Acquis et perspectives des cercles de qualité médecins-pharmaciens

3ème cycle en sciences pharmaceutiques 11 septembre 2008 L efficience des thérapies: un défi commun pour l ambulatoire et l hôpital Acquis et perspectives des cercles de qualité médecins-pharmaciens Prof Olivier Bugnon 1,2,3, Martine Ruggli 3 Unité de Pharmacie Communautaire, Section des sciences pharmaceutiques, Université de Genève et Université de Lausanne 1 Pharmacie de la PMU, Lausanne 2 pharmasuisse 3 Objectifs de l exposé Découvrir ce que peut représenter l efficience de la prescription médicale ambulatoire Découvrir la contribution des cercles de qualité médecins-pharmaciens à l efficience de la prescription médicale ambulatoire Connaître les perspectives et les limites de cette approche interdisciplinaire Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 1

La performance de la prescription médicale (coûts directs médicaments) selon santésuisse Médecins: G-TEMOIN 100% 1 113% 2 73% 3 60% 4 92% 5 75% 6 139% 7 94% 8 109% 9 150% 10 64% 11 126% 12 82% 13 88% 14 113% 15 102% 16 60% Que préférez-vous? Le médicament au meilleur prix? Le médicament au meilleur coût? Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 2

Amélioration interdisciplinaire de la qualité des soins Le dossier pharmaceutique, moteur du retour d informations Promotion de la santé Diagnostic Prescriptions Suivi médica l Retour d informations et expertise DOSSIER PATIENT EN PHARMACIE Validation pharmaceutique Délivrance commentée Suivi Atteinte des objectifs thérapeutiques? Qualité de vie? Economicité? Satisfaction? Un cercle de qualité - qu est-ce que c est??? Un groupe stable de 5 à 15 personnes Se réunissant de manière volontaire Pour aborder la pratique quotidienne de manière collégiale, voire interdisciplinaire Sur la base de données objectives décrivant leur pratique Avec l aide d un modérateur Pour trouver des idées d amélioration de la pratique Ou mettre en place des guidelines Tout en évaluant le succès des mesures prises Donc chaque participant est acteur et non spectateur Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 3

L efficience du point de vue des cercles de qualité médecins-pharmaciens Objectif: améliorer l efficience du profil de prescriptions des médecins Efficience = priorité donnée au médicament 1) efficace (sur la morbidité / mortalité), 2) sûr 3) économique 4) documentée par des sources objectives, indépendantes de littérature Cercles de qualité et communauté de pensée... Un éditorial de la Revue Prescrire à méditer (oct. 2006) L exercice des soins fondé sur les niveaux de preuves, c est avant tout l art d intégrer au mieux les différents degrés d incertitude en pratique quotidienne La pratique subjective sans les données de l évaluation méthodique est nocive. L «EBM» réduite à l état de catéchisme est tout aussi discutable. Une démarche de soins responsable et de qualité se fonde à la fois sur les niveaux de preuves des données disponibles, et sur la situation particulière de chaque personne. Sur l un et sur l autre Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 4

Procédure de travail des cercles de qualité Mieux prescrire efficacité, sécurité et économicité 7. Optimisation de la prescription; update des consensus 6. Mesure de l évolution de la prescription (benchmarking) 5. Application du consensus 4. Consensus établi par le cercle de qualité lui-même 1. Statistiques de prescription en benchmarking 2. Rappel des bases cliniques et thérapeutiques (EBM) 3. Rappel des profils coût/avantages des thérapies propositions de substitutions thérapeutiques ou génériques possibles CERCLE QUALITE MEDECIN-PHARMACIENS XXX Relation entre âge moyen des patients et le coût total médicaments par patient en 2006 (médicaments LS en prix public + TVA + forfaits) 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 11 12 8 13 2 3 1 4 6 14 15 7 5 10 16 9 30 32.5 35 37.5 40 42.5 45 47.5 50 52.5 55 57.5 60 Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 5

Animation d un cercle médecins-pharmaciens Exemple 2006 pour la classe IT 04.99 (IPP en majorité) Fréquence de prescriptions (FP) Groupe Témoin Coût annuel par patient 319.59 pour IT 04.99 CHF Cercle Médecin A Médecin B Médecin C Médecin D 14.8% 13.0% 7.4% 16.1% 6.9% 14.0% 344.99 CHF 236.57 CHF 451.35 CHF 391.04 CHF 209.59 CHF Coûts directs en médicaments = Fréquence de prescription Prix Volume x x Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 6

Optimiser l efficience des médicaments Facteurs influençant la Fréquence de prescription: Le profil de santé de la clientèle (âge, types de pathologies, niveau d «angoisse») «Sélection» des patients (spécialisation médicale, renommée, accès à un médecin, patients en EMS ) La compétence du médecin à poser un diagnostic Le niveau «d interventionnisme» du médecin L influence des sources d informations justifiant ou non la prescription Partiellement de la responsabilité du médecin Partiellement influencé par la réflexion interdisciplinaire dans le cercle de qualité médecins-pharmaciens Optimiser l efficience des médicaments Facteurs influençant le choix du médicament (donc son prix) : Les sources d informations plus ou moins EBM et «indépendantes» La formation continue sur les médicaments (efficacité, sécurité) Les influences du marketing et des patients Le socio-type du médecin (p.ex. vis-à-vis des nouveautés) La connaissance du marché des médicaments (génériques, alternatives thérapeutiques) Ev. la négociation du prix avec l industrie Principalement de la responsabilité du médecin Directement influencé par la réflexion interdisciplinaire dans le cercle de qualité médecins-pharmaciens Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 7

Optimiser l efficience des médicaments Facteurs influençant le Volume de prescriptions : La gravité du cas à traiter La dose du médicament Le nombre de prises journalières La durée du traitement Le niveau d adhésion du patient Partiellement de la responsabilité du médecin Partiellement influencé par la réflexion interdisciplinaire dans le cercle de qualité médecins-pharmaciens CERCLE QUALITE MEDECINS-PHARMACIENS : CERCLE XX «Coût IT 02.07» par patient et par an en 2007 (CHF) 500 450 400 350 300 388.74 331.95 401.45 398.28 367.24 365.87 361.13 352.23 350.10 331.75 322.72 318.95 315.38 Coûts par patient 2007 315.14 315.14 287.23 255.17 250 200 198.95 150 100 50 0 GT 2007 CQ 2007 6 11 13 12 4 14 10 1 9 8 2 15 16 7 5 3 Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 8

Profil de prescription du cercle XXX (IT 02.07) (spécialités représentant 83.3% des coûts de la classe) 12.0 10.6 10.5 2006 2007 % des coûts de la classe 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 Aprovel CoAprovel 6.5 7.8 6.0 7.3 5.8 6.3 4.3 5.5 5.3 5.5 Lisinopril DCI Blopress Diovan Atacand Co Diovan Enalapril DCI Cosaar Plus 5.3 5.4 5.2 4.2 4.1 3.9 3.1 3.8 4.2 3.3 2.8 3.1 Cosaar Blopress plus Coversum Atacand plus Generiques Co Reniten Dilatrend 2.5 3.0 2.1 2.4 2.1 1.7 1.9 1.5 1.6 1.4 0.9 1.2 Tarka Cibadrex Generiques Zestoretic 1.2 1.2 1.3 1.1 Micardis Cibacen Zestril Logimax 3.0 1.1 1.0 1.0 1.2 1.0 Zestoretic Prescription dans la classe IT 02.07 en 2007 : Relation entre le coût par patient, les génériques et la prescription de sartans (1/2) 90 80 Coût moyen POUR 2 MOIS par patient (CHF) % emballages generiques %emballages sartans 70 60 64.79 55.33 66.91 66.38 61.21 60.98 60.19 58.70 58.35 55.29 50 40 48.9 32.9 36.2 33.5 46.3 39.1 37.1 42.3 35.0 48.6 38.5 43.6 37.2 32.0 42.0 30 25.4 22.7 25.1 23.6 24.8 20 10 0 GT 2007 CQ 2007 6 11 13 12 4 14 10 1 Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 9

Prescription dans la classe IT 02.07 en 2007 : Relation entre le coût par patient, les génériques et la prescription de sartans (2/2) 90 80 Coût moyen POUR 2 MOIS par patient (CHF) % emballages generiques %emballages sartans 70 64.79 65.1 60 50 40 30 20 25.4 48.9 55.33 32.9 36.2 53.79 37.2 51.4 53.16 32.5 20.9 52.56 43.8 29.2 52.52 22.4 42.5 52.52 40.0 50.6 47.87 50.0 31.2 42.53 32.2 21.4 33.16 10 8.7 0 GT 2007 CQ 2007 9 8 2 15 16 7 5 3 Cercles qualité médecins-pharmaciens / GC Fribourg - Pionniers Economies cumulées Evolution du coût médicament annuel par patient (Index) 180.0 170.0 160.0 150.0 140.0 130.0 120.0 110.0 100.0 En 2007 environ 230 000 CHF économie par médecin +21.7% Groupe Témoin Fribourg - Pionniers 121.7 115.2 +15.2% +7.3% +6.4% 130.6 126.7 +10.0% +2.6% +3.2% 139.0 130.0 +2.0% +12.8% 143.4 132.6 161.8 140.6 +6.0% +3.2% -1.2% 166.9 138.9 +1.8% -1.5% 169.9 136.8 173.9 +2.3% - 3.2% 132.4 n = 23 médecins 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 10

Cercles qualité médecins-pharmaciens / GC Fribourg - Nouveaux Economies cumulées En 2007 environ 70 000 CHF économie par médecin Evolution des coûts en médicaments (Indice) 135.0 130.0 125.0 120.0 115.0 110.0 105.0 100.0 Contrôle +1.8% Groupe "Nouveaux médecins" - FR +3.2% 127.8 123.9 +12.8% 121.6 122.2 +0.5% -2.9% 109.8 +12.5% +3.2% 106.4 +6.4% 108.1 105.9 +2.4% +5.9% 130.1 118.7 +2.3% 133.1 119.5 +0.7% n = 53 médecins 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Cercles qualité médecins-pharmaciens / GC Valais Economies cumulées Evolution des coûts en médicaments (Indice) 130.0 125.0 120.0 115.0 110.0 105.0 100.0 En 2007 environ 95 000 CHF économie par médecin Contrôle Groupe CQ-VS +12.8% 103.2 +7.0% +3.2% +2.4% 102.4 116.4 109.6 +3.2% -1.5% +1.8% 122.3 120.1 +0.7% 107.9-2.8% 104.8 +2.3% 125.2 105.6 n = 34 médecins 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 11

Cercles qualité médecins-pharmaciens / G Pilotes 2006 Coûts par patient pour les classes thérapeutiques IT étudiées: rapports entre résultats du GT et ceux des GC 1.25 1.13 1.00 0.88 0.75 0.80 0.86 1.01 Fribourg - Pionniers Fribourg - Nouveaux médecins Valais 0.98 0.93 0.81 0.83 0.84 0.84 0.84 0.90 0.83 0.84 0.76 0.93 0.86 0.90 0.86 0.87 1.00 0.94 0.87 0.85 0.86 0.89 0.89 0.89 0.92 0.97 0.97 0.94 0.99 0.98 0.95 0.96 1.01 0.95 0.95 0.93 0.96 0.87 0.90 0.99 1.02 0.91 1.05 0.99 1.01 1.06 1.10 1.04 1.14 1.10 1.02 0.63 0.50 01.01 ANALGESIQUES 07.10 AINS ET APPARENTES 05.01 DIURETIQUES 01.06 ANTIDEPRESSEURS 01.05 NEUROLEPTIQUES 08.01 ANTIBIOTIQUES 02.07 ANTIHYPERTENSEURS LS 07.06 ANTIDIABETIQUES 04.09 GASTROENTEROLOGIE VARIA 07.12 HYPOLIPEMIANTS 02.06 ANTICALCIQUES 02.04 VASODILATATEURS 02.03 BETABLOQUANTS 03.04 ANTIASTHMATIQUESs 06.01 ANTICOAGULANTS 01.04 TRANQUILLISANTS 04.01 ANTACIDES 01.03 SOMNIFERES Cercles qualité médecins-pharmaciens / G Pilotes 2006 Pénétration génériques par classe thérapeutique IT étudiée: rapports entre résultats du GT et ceux des GC 2.60 2.40 2.20 2.00 1.80 1.60 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 1.27 1.12 01.01 ANALGESIQUES 0.88 01.03 SOMNIFERES Fribourg - Pionniers Fribourg - Nouveaux médecins Valais 1.03 1.02 1.20 1.35 01.04 TRANQUILLISANTS 1.06 0.91 1.47 1.14 1.19 1.59 02.03 BETABLOQUANTS 01.06 ANTIDEPRESSEURS 1.28 1.24 1.48 02.04 VASODILATATEURS 0.98 0.89 1.28 1.13 1.19 1.73 1.06 02.06 ANTICALCIQUES 02.07 ANTIHYPERTENSEURS LS 1.32 2.23 03.04 ANTIASTHMATIQUES 1.49 1.70 1.59 1.22 1.38 1.50 1.33 1.33 04.01 ANTACIDES 04.09 GASTROENTEROLOGIE VARIA 1.25 1.08 1.37 05.01 DIURETIQUES 1.27 1.20 1.15 07.06 ANTIDIABETIQUES 1.42 1.28 1.22 07.10 AINS ET APPARENTES 1.23 1.13 1.02 07.12 HYPOLIPEMIANTS 1.23 1.24 1.23 08.01 ANTIBIOTIQUES Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 12

Place des COXIBS selon la littérature indépendante Le retrait du VIOXX : une surprise? Le retrait du VIOXX (30.9.04) a été une surprise pour les patients qui pensaient être traités par une «super-aspirine» sans effet secondaire, pour les prescripteurs et soignants qui avaient suivi les conseils des médias, des leaders d opinion, des représentants de la firme. Mais le retrait a été sans surprise pour les quelques revues pharmaceutiques indépendantes, telle que la revue Prescrire et pour les médecins et pharmaciens membres des «cercles de qualités» de la SSPh 1). Démonstration qu il faut garder la tête froide face au marketing 1) Domaine Public 2004; n 1624 Cercles qualité médecins-pharmaciens / GC Contrôle 2007 Profil de prescriptions par classe IT : 02.07 Antihypertenseurs - SARTANS % emballages de sartans 55.0 50.0 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 41.0 45.2 45.2 47.2 48.9 2004 2005a 2005b 2006 2007 23.4 27.4 27.4 30.1 25.8 35.1 36.4 36.5 37.4 37.9 34.6 36.6 35.9 38.5 40.2 5.0 0.0 Groupe Témoin Fribourg- Pionniers Fribourg - Nouveaux médecins Valais Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 13

Cercles qualité médecins-pharmaciens / GC Témoin 2006 Profil de prescriptions par classe IT : 01.06 Antidépresseurs - commentaires 100.00 Coûts moyen PAR 3 MOIS par patient 2006 (CHF) Pénétration génériques (% emballages) % Coûts cumulés EFEXOR, CIPRALEX, REMERON 80.00 74.25 62.51 67.13 61.69 60.00 49.0 40.00 33.2 36.0 22.2 37.8 31.9 39.6 28.6 20.00 0.00 Groupe Témoin Fribourg- Pionniers Fribourg - Nouveaux médecins Valais CERCLES DE QUALITE MEDECINS-PHARMACIENS «Mieux prescrire les FLUOROQUINOLONES» En 2004 Figueiredo H, Bugnon O, Zanetti G. / 2006 Source de données brutes : OFAC (2005) Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 14

Certificat de formation complémentaire FPH en assistance pharmaceutique d EMS et d autres institutions de soins Certificat de formation complémentaire FPH de pharmacien consultant pour la prescription en ambulatoire Historique des cercles de qualité médecins-pharmaciens Contrat pilote avec GMutuel, CSS, Helsana, Visana Puis en VS avec Cosama Contrat pilote avec santésuisse FR, puis VS 9 cercles à FR 6 cercles pionniers à FR (25 méd et 6 ph) 1999 1998 4 cercles à GE (50 méd et 8 ph) 3 cercles à Winterthur (15 méd et 6 ph) 2000 11 cercles NEW à FR (72 méd et 11 ph) 1 cercles à AG (10 méd et 2 ph) 2001 4 cercles en VS (37 méd et 8 ph) 6 cercles à NE (45 méd et 12 ph) 2002 1 projet pilote EMS modèle FR 2 cercles à BE (13 méd et 4 ph) 1 cercle NEW à AG (12 méd et 2 ph) 2003 2004 1 cercle NEW à AG (9 méd et 2 ph) 1 projet pilote EMS modèle VS 2005 Certificat FPH de formation postgraduée : -Pharmacien consultant pour cercles qualité -Pharmacien consultant en EMS 1 cercle NEW à JU-BE (9 méd et 2 ph) 3 cercles au TI (17méde et 3 ph) 6 cercles à VD (55 méd et 10 ph) 2006 1 projet pilote EMS modèle VD 2007 7 cercles à VD (51 méd et 10 ph) Début négociation avec santésuisse pour contrat national Cercles qualité Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 15

Cercles qualité médecins-pharmaciens - Projet pilote pharmasuisse santésuisse 2005-2006 Objectifs primaires Vérifier si les résultats déjà démontrés à Fribourg et en Valais entre 1998 et 2004 se confirment entre 2004 et 2006. Valider le système de monitoring des résultats des cercles de qualité Validation des données de prescriptions Comparaison des données santésuisse (Datenpool) avec celles de pharmasuisse (Medicpool) Définition des indicateurs de mesures Composition du groupe de contrôle Validation des méthodes de calculs des économies Cercles qualité médecins-pharmaciens - Projet pilote 2005-2006 Synthèse de l évaluation santésuisse Croissance des coûts (%): Pour la période 2004-2006, les coûts des médicaments des groupes de contrôle progressent davantage que ceux des médecins membres de cercles de qualité, soit un écart de 2% (GC 2: 2,0%, GC 3: 2,1%), ce qui équivaut à un montant de près de 1,5 million de francs Si l on compare les médecins membres de cercles de qualité avec le groupe de contrôle constitué par pharmasuisse, l écart est encore plus important, soit 3,4% [1] La méthode de calcul utilisée ne permet pas de dire si ces écarts sont significatifs, étant donné qu on forme tout d abord des indices de groupe et que les écarts sont ensuite analysés. En procédant de la sorte, on ne peut plus déterminer la dispersion. Autre alternative: on peut comparer les taux de croissance par médecin. Nous avons toutefois préféré renoncer à cette méthode car on obtient des valeurs extrêmes. Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 16

118.0% Croissance des coûts des médicaments 116.0% 114.0% 112.0% Indice (2002=100%) 110.0% 108.0% 106.0% 104.0% 102.0% 100.0% Total médecins cercles de qualité (N=121) Groupe de contrôle 2 (N=941) Groupe de contrôle 3 (N=1037) Groupe de contrôle 1 (N=639) 2002 2003 2004 2005 2006 source : datenpool santésuisse Cercles qualité médecins-pharmaciens - Projet pilote 2005-2006 Synthèse de l évaluation santésuisse Coûts totaux de soins (!) : santésuisse a procédé à une analyse de comparaison des coûts totaux des médecins des CQ's avec les coûts totaux des GC2 et GC3 Ces résultats mettent en évidence des coûts totaux plus élevés chez les médecins des cercles par rapport aux GC 2 et 3 (indice desdits médecins est de 108.3 alors que les médecins du GC2 ont un indice de 106.6 et le GC3, un indice de 107.4) Pas d explication pour ces résultats, mais tel n'était toutefois pas l'objectif du présent projet pilote. Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 17

109.0% Wachstum verursachte Kosten Total 108.0% Zirkelärzte Gesamt (N=121) Kontrollgruppe 2 (N=941) Kontrollgruppe 3 (N=1037) 107.0% 106.0% Index (2002=100%) 105.0% 104.0% 103.0% 102.0% 101.0% 100.0% 2002 2003 2004 2005 2006 source : datenpool santésuisse Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 18

Santschi V. et al. European Journal of Internal Medicine (2008) extraits Prof O. Bugnon et M. Ruggli / 2008 Page 19