UE 2.6.S2: Processus Psychopathologiques Suicide Étiologies, signes, âges, prévention. Pr. Charles-Siegfried PERETTI Service de Psychiatrie des Adulte Hôpital Saint-Antoine Sorbonne Universités, UPMC, Paris
Introduction(1) Démarche diagnostique en psychiatrie 4 étapes : Entretien Examen somatique Examen psychiatrique Bilan paraclinique 2
Introduction(2) Démarche diagnostique en psychiatrie Aiguë Entretien avec le patient et avec l entourage Antécédents psychiatriques et médicaux, Personnels Familiaux Circonstances de survenue du trouble Facteurs déclenchants (traumatisme physique, psychique, intoxication) Existence d une prise de toxiques, d alcool ou de médicaments Chronique. 3
Introduction(3) Démarche diagnostique en psychiatrie Examen psychiatrique Présentation : tenue négligée, mouvements désordonnés, agressivité, logorrhée État de conscience du patient : vigilance, orientation temporo-spatiale, perplexité anxieuse. Troubles du contenu et du cours de la pensée : délire, hallucinations, onirisme. Humeur : euphorie, mélancolie Troubles des affects : anxiété, peur 4
Introduction(4) Démarche diagnostique en psychiatrie Examen somatique : Recherche systématique d une étiologie organique Signes généraux, signes neurologiques, signes d intoxication aigue Bilan paraclinique : Examens complémentaires biologiques ou radiologiques orientés par la clinique. 5
SUICIDE: Définitions (1) Urgence psychiatrique Suicide : «meurtre de soi-même» (Durkheim) Tentative de suicide : Acte par lequel un individu met consciemment sa vie en jeu, soit de manière objective, soit de manière symbolique et n aboutissant pas à la mort Suicidaire : sujet manifestant l intention de se suicider, soit verbalement soit par son comportement Suicidant : sujet qui a survécu à une tentative de suicide Suicidé : sujet décédé lors de sa tentative de suicide 6
SUICIDE: Définitions (2) Conduite suicidaire : conduites par lesquelles le sujet tente de se donner la mort Équivalent suicidaire : comportement qui risque d aboutir à la mort du sujet sans qu il en ait forcément conscience (ex : conduite à grande vitesse, alcoolisation brutale, toxicomanie, refus de soins dans une maladie chronique, refus alimentaire ) 7
La crise suicidaire (2) Rupture par rapport au comportement habituel de la personne Signes manifestes : Expression de la crise psychique Désintérêt ou l'abandon des centres d'intérêt habituels Visage triste, douloureux ou inexpressif Anxiété, irritabilité Consommation et un recours inhabituel ou excessifs aux médicaments, à l'alcool, aux drogues Distorsions cognitives Perception et analyse pessimiste généralisée de soi et du monde Impuissance à surmonter ses émotions Manifestations explicites d'idées et d'intentions suicidaires 8
Données épidémiologiques (1) 120 000 TS par an 12 000 décès par suicide par an (10% des TS) 9 e cause de décès en France (toute population confondue) 2 e cause de décès chez les 15-24 ans 1 ère cause de décès chez les 24-35 ans 9
Données épidémiologiques (2) Disparités régionales de la mortalité par suicide 2000-2002 10
Comparaison entre TS et suicide TENTATIVE DE SUICIDE SUICIDE Nombre/an 120 000 12 000 Sexe Femme Homme Age Moins de 35 ans Plus de 60 ans État civil Marié Célibataire, divorcé, veuf Géographie Milieu urbain Milieu rural Pathologie psychiatrique Moyen Trouble de la personnalité Médicaments, phlébotomie Dépression, scz, alcoolisme Armes à feu, pendaison 11
Modes de tentative de suicide les plus courants : - IMV (en général aux benzo) : 70% des TS en milieu urbain - Phlébotomie - Pendaison, défenestration, armes à feu moins courantes Modes de réussite suicidaire les plus fréquents : - Pendaison (43% des cas, surtout en milieu rural) - Arme à feu (surtout chez l homme, 23% des cas) - Noyade (surtout chez la femme) - Défenestration 12
Equivalents suicidaires conduite à grande vitesse alcoolisation brutale toxicomanie refus de soins dans les maladies chroniques (asthme, diabète, cancer) refus alimentaire chez l enfant: certains accidents (intoxication accidentelle, traverser la rue sans regarder) 13
Facteurs de risque généraux de suicide Antécédents personnels de TS - 30 à 40% des suicidants récidivent - 10% des suicidants décèdent par suicide dans les 10 ans Antécédents familiaux de TS ou de suicide Age - Tranche d âge à risque : 15-24 ans et + de 60 ans - Le risque de suicide réussi augmente avec l âge! Conditions socio-économiques Isolement affectif, emploi précaire ou chômage, professions libérales ou cadres supérieurs 14
Facteurs de risque généraux de suicide Situation géographique Pays industrialisé, milieu rural + que milieu urbain Saison Printemps + qu hiver Maladie chronique Antécédents de maltraitance ou d abus sexuels 15
Facteurs de risque psychiatrique de suicide Troubles de l humeur - EDM, PMD, dépression réactionnelle - Risque suicidaire X 25 par rapport à la population générale Alcoolisme et toxicomanie 2ème facteur de comorbidité en cas de suicide, Schizophrénie - 10% des scz décèdent par suicide, 40 à 50% font une TS - Au début, lié au syndrome délirant, au cours de l évolution, lié au sd dépressif 16
Facteurs de risque psychiatrique de suicide Délire chronique Suicide plus rare Névrose Hystérie > anxiété > phobie > TOC Personnalité pathologique Psychopathie et état limite 17
Prévention Primaire sujets ne présentant sans risque suicidaire, mais avec des facteurs de risque stratégies de dépistage précoce et thérapeutique appropriées. limitation des facteurs de risque et des facteurs de décompensation Secondaire sujets ayant des idées suicidaires. éviter le passage à l acte par un mode de prise en charge le plus adapté tertiaire éviter une récidive. 18
Évaluation d une conduite suicidaire Ne pas banaliser, ne pas dramatiser Pas obligatoirement lié à une dépression ou à une maladie mentale Parfois seul moyen d expression du patient devant une crise douloureuse (conjugale, sociale) : parfois autant une demande d aide qu un moyen d en finir Pas toujours de relation entre la gravité de la situation et le moyen choisi Malgré tous les moyens d évaluation clinique du risque suicidaire, le passage à l acte reste un acte impulsif 19
Evaluation du patient suicidaire Risque (facteurs de risque) Urgence Danger Règle RUD 20
RUD 1- RISQUE (facteurs de risque) Individuels/personnels Antécédents suicidaires personnels et familiaux Diagnostic de trouble mental (troubles affectifs, troubles de la personnalité, psychose), abus ou dépendance à l alcool ou aux drogues Estime de soi : faible ou fortement ébranlée Tempérament et style cognitif de l'individu (impulsivité, rigidité de la pensée, colère, agressivité) Santé physique : problèmes de santé physique qui affectent la qualité de vie Familiaux Violence, abus physique, psychologique ou sexuel dans la vie de l'individu... Événements de vie Élément déclencheur : élément récent qui amène la personne en état de crise Situation économique : difficultés économique Isolement social : réseau social inexistant ou pauvre, problèmes d intégration Séparation ou perte récente qui affecte encore le patient Difficultés dans le développement : difficultés scolaires ou professionnelles, placement durant l enfance/adolescence en foyer d accueil, en détention Contagion suite à un suicide : la personne est affectée par un suicide récent Difficultés avec la loi (infractions, délits) Pertes, échecs ou événements humiliants 21
RUD 2- Urgence Quand : le passage à l acte est imminent (48 ou 72 heures) 22
RUD 3- Danger Niveau de souffrance (désespoir ; repli sur soi, isolement relationnel, dévalorisation ou culpabilité) Degré d intentionnalité (ruminations, plan, scénario) Eléments d impulsivité (tension psychique, instabilité comportementale ; agitation, antécédent de passage à l acte...) Eventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, etc. Présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments, etc. Qualité du soutien de l entourage proche 23
RUD Urgence faible Personne qui : désire parler et est à la recherche de communication ; cherche des solutions à ses problèmes ; pense au suicide mais n a pas de scénario suicidaire précis ; pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise ; n est pas anormalement troublée mais psychologiquement souffrante ; a établi un lien de confiance avec un praticien. Urgence moyenne Personne qui : a un équilibre émotionnel fragile ; envisage le suicide et son intention est claire ; a envisagé un scénario suicidaire mais dont l exécution est reportée ; ne voit de recours autre que le suicide pour cesser de souffrir ; a besoin d aide et exprime directement ou indirectement son désarroi. Urgence élevée Personne : décidée : sa planification est claire et le passage à l acte est prévu pour les jours qui viennent ; coupée de ses émotions: elle rationalise sa décision ou, au contraire, elle est très émotive, agitée ou troublée ; qui se sent complètement immobilisée par la dépression ou, au contraire, se trouve dans un état de grande agitation ; dont la douleur et l expression de la souffrance sont omniprésentes ou complètement tues ; a un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider : médicaments, armes à feu, etc. ; a le sentiment d avoir tout fait et tout essayé ; est très isolée. 24
Le patient est suicidant Évaluation clinique du pronostic vital et mise en route des moyens thérapeutiques adaptés (réanimation ) Reconnaître le caractère suicidaire du geste : intentionnalité suicidaire, impulsivité du geste, critique du geste Hospitalisation pour bilan minimum (somatique, psychiatrique, social) et apporter une surveillance permanente Entretien avec l entourage Prise en charge psychothérapique ou chimiothérapique en fonction de l étiologie de la pathologie 25
Conclusion Situation fréquente et difficile à évaluer Demande du temps Prise en charge pluridisciplinaire 26
BIBLIOGRAPHIE 1. Ferreri F, Agbokou C. Risque suicidaire de l enfant et de l adulte : identification et prise en charge. In : Psychiatrie et développement Maturation et vulnérabilité. Paris: Med-Line Editions, 2006. 2. Agbokou C, Ferreri F. Guide des urgences psychiatriques de l adulte et de la personne âgée. Paris: Maloine Editions, 2009. 3. Agence Nationale d'accréditation et d'evaluation en Santé (ANAES) : Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide. Recommandations pour la pratique. Novembre 1998. (www.anaes.fr) 4. Agence Nationale d'accréditation et d'evaluation en Santé (ANAES) : La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Octobre 2000. (www.anaes.fr) 27