Les sigmoïdites diverticulaires: faut-il encore opérer? C. BRIGAND, E. TRIKI, B. ROMAIN, N. CHILINTSEVA, JB. DELHORME, S. ROHR Strasbourg Hautepierre CHU Hautepierre Strasbourg
Doit-on opérer une diverticulose sigmoïdienne après la deuxième poussée? Doit-on opérer après une diverticulite sigmoïdienne compliquée résolue?
CHIRURGIE FACTUELLE Doit-on opérer une diverticulose sigmoïdienne après la deuxième poussée?
Recommandations de la HAS 2006 En l absence de signes scannographiques de gravité, le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique, même après deux poussées reste à évaluer. Pour cette raison, la chirurgie prophylactique, même après deux poussées, ne doit pas être systématique Buc E, Mabrut JY, Génier F et al. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31:3S35-46
Risques encourus Récidive Sous la même forme Sous une forme compliquée Sténose Fistule Hémorragie Complications post-opératoires
Récidive 2366 patients 9 ans de suivi 86% asymptomatiques Récidive 13,3% 2 e récidive 3,9% 118 patients 9,5 ans de suivi 71% sans récidive 29% récidive ou échec du traitement Chautems RC, Ambrosetti P. et al. Long term follow-up after first acute episod of sigmoïd diverticulitis: is surgery mandatory? Dis Colon Rectum 2002;45 : 962-6
Récidive 30% à 5 ans dont la moitié la première année Sous une forme identique <5% de forme plus grave
Péritonite? Péritonite survient habituellement au 1 er épisode 25% risque au 1 er épisode 12% au 2 ème 6% au 3 ème 1% au 5 ème
Péritonite? 17 centres/1046 patients Suivi > 9 ans 320 patients dans le groupe ttt médical 21 interventions en urgence: 4 Hinchey III (6,5%) (1,25%) 154 pts dans le groupe ttt chir urgence: 1 Hinchey III(0,65%)
Sténose et Fistule Registre anglais 2950 Pts diverticulite compliquée(63,5% F) 2133 Pts( 72,3%): premier épisode Après 2 crises, le risque de fistule augmente OR 1.54 95%, CI 1.08 to 2.19 Pas de relation avec sténose et abcès
Opérer présente des risques Pays bas, 3 hôpitaux, rétrospectif exhaustif 121 Pts ( chir. élective) vs 178 Pts ( aigu) Morbidité: 36% Mortalité: 1%
Opérer présente des risques Mayo clinic, Rochester 334 Pts, laparoscopie Morbidité: 15-25% Mortalité: 0
Qualité de vie? Plus de morbidité et de mortalité que dans la chirurgie pour cancer Les scores post-opératoires les meilleurs sont corrélés aux pires scores pré-opératoires
Douleurs chroniques Mayo clinic, Rochester 930 Pts Douleurs chroniques Mayo clinic, Rochester Résolution des symptômes après résection sigmoïdienne: Anapath: 76% inflammation Résolution des symptômes: 76,5% Absence de douleurs:88% Pour des symptômes atypiques: 93% Pour douleurs chroniques 89%
Patients particuliers Sujets jeunes:
Et Dans la pratique, les patients sont souvent asymptomatiques, même après 2 crises Un patient non symptomatique lors de l intervention exprime plus les effets secondaires de la résection sigmoïdienne (douleurs, transit, gaz )
Conclusion 1/2 Ne pas opérer après 2 épisodes de diverticulite sigmoïdienne non compliquée ne semble donc pas faire prendre de risque aux patients: Récidive infectieuse rare Péritonite exceptionnelle Qualité de vie préservée Absence de risque opératoire
CHIRURGIE FACTUELLE Doit-on opérer après une diverticulite sigmoïdienne compliquée résolue?
Diverticulite compliquée: classification de Hinchey Stade I Abcès péricolique Stade II Péritonite localisée (pelvis, abdomen ou rétropéritoine) Stade III Péritonite généralisée purulente Stade IV Péritonite fécale Hinchey EJ, Schall PG, Richards GK. Adv Surg. 1978;12:85-109
Hinchey IV Résection sigmoïdienne en urgence Hartmann? Résection anastomose? +/- protégée par une iléostomie / lavage colique sur table Principes de la laparotomie écourtée
Hinchey I Ce qui est recommandé: Antibiothérapie Résection sigmoïdienne + anastomose (immédiat ou différé) +/- stomie de protection
Hinchey II Ce qui est recommandé: Antibiothérapie +/- drainage percutané si Ø >5cm Etude cas controle (1993-2005) Ponction (34) antibio.(32) Diamètre 6 (3-18)cm 4 (3-10)cm Echec 11 (33%) 6 (19%) Chir U. 10 (29%) 5 (16%) Ricciardi R et al; Dis Colon Rectum 2009;52(9):1558-63
Hinchey III
Hinchey III Recommandation de 2007: Résection sigmoïdienne en urgence +/- anastomose +/- stomie de protection Option: lavage drainage par laparoscopie avec résection secondaire du sigmoïde
Lavage-drainage par laparoscopie Etude Année N de patients Morbidité (%) Mortalité(%) Résection II O Sullivan 1996 8 0 0 0 Faranda 2000 18 17 0 15 (83%) Da Rold 2004 7 28 0 0 Mutter 2006 10 0 0 6 (67%) Taylor 2006 14 0 0 8 (73%) Myers 2008 92 5 3 1 (1%) Franklin 2008 40 20 0 24 (60%) Bretagnol 2008 24 8 0 24 (100%) Favuzza 2009 7 30 0 5 (71%) Mazza 2009 25 12 0 16 (64%) Biblocque 2009 31 6 0 24 (77%) Karoui 2009 35 12 0 25 (71%) White 2010 35 12 0 22 (64%) Swank 2013 38 10 3 3 (10%) 384 11,2% 1,5% 173 (45%)
Quid de la résection second Etude Année N de patients Morbidité (%) Mortalité (%) Résection II O Sullivan 1996 8 0 0 0 Faranda 2000 18 17 0 15 (83%) Da Rold 2004 7 28 0 0 Mutter 2006 10 0 0 6 (67%) Taylor 2006 14 0 0 8 (73%) Myers 2008 92 5 3 1 (1%) Franklin 2008 40 20 0 24 (60%) Bretagnol 2008 24 8 0 24 (100%) Favuzza 2009 7 30 0 5 (71%) Mazza 2009 25 12 0 16 (64%) Biblocque 2009 31 6 0 24 (77%) Karoui 2009 35 12 0 25 (71%) White 2010 35 12 0 22 (64%) Swank 2013 38 10 3 3 (10%) 384 11,2% 1,5% 173 (45%)
Pourquoi réséquer? Risque de récidive? Sigmoïdite Péritonite Altération de la qualité de vie?
Récidive? 1 cancer opéré 87 Pts suivis 2 récidives sous forme «simple»
Mais Nous n avons pas la preuve que ne pas opérer est préférable et cela ne suit pas les recommandations de l HAS PHRC: Protocole prospectif multicentrique randomisé entre surveillance et résection à froid après traitement conservateur des patients en péritonite de stade (I- II-) III Morbidité, mortalité, qualité de vie
Conclusion 2/2 Il n y a pas d indication à opérer un patient non symptomatique quelque soit le type de manifestation préalable de la diverticulose Les indications sont posées en fonction de la gêne résiduelle mais il ne pas confondre avec des symptômes de colopathie fonctionnelle