dénutrition Diagnostic Dépistage et prise en charge

introduction Toute altération de l état nutritionnel augmente la morbidité et constitue un facteur pronostique indépendant aggravant les affections médicochirurgicales. L'altération de l'état nutritionnel est souvent le résultat d'une inadéquation entre les apports et les besoins en protéines et/ou énergie

introduction(2) La prévalence de la dénutrition en ambulatoire est de 2 à 10% selon la population visée à l hôpital elle est de 30 à 50% (sévère dans 25% des cas) Elle touche de façon préférentielle les personnes défavorisées, précaires et les sujets les plus agés.

Définition (1) Malnutrition : État pathologique par déficience ou excès d'un ou plusieurs nutriments Signifie que les apports alimentaires ne sont pas équilibrés Primaire ou secondaire (sans rapport avec l'alimentation) Englobe : Dénutrition Malnutrition protéinoénergétique Alimentation inadéquate Suralimentation par excès d'alimentation

Définition (2) État pathologique provoqué par l inadéquation persistante entre les besoins métaboliques de l organisme et la bio-disponibilité en énergie et/ou protéines et/ou micronutriments. Mécanismes potentiels multiples.

Définition(3) Réduction des apports -> dénutrition globale, protéinoénergétique d évolution chronique (anorexie). Hypermétabolisme -> associé à l insuffisance des apports est caractéristique des états d agression (syndrôme inflammatoire, chirurgie lourde, ) Augmentation des pertes (grêle court,...)

Définition (4) Qu elle que soit l origine de la dénutrition elle se caractérise par une perte de masse maigre et souvent de masse grasse en particulier chez l enfant comme chez l adulte. Elle induit des changements mesurables des fonctions corporelles physiologiques responsables d une aggravation du pronostic des maladies.

Qui? Pathologies chroniques Suite de thérapeutiques lourdes Toutes personnes hospitalisée pour une affection significative et/ou après une durée supérieure à 7 à 10 jours Personnes âgées et dans le quart monde Personnalités addictives ou avec troubles du comportement alimentaire

Pourquoi? Morbidité et mortalité accrues par elle même Symptôme qui isolé doit faire rechercher une maladie parfois grave Cancer Troubles du comportement alimentaire Pathologie inflammatoire,

physiopathologie L homme est adapté pour stocker les nutriments absorbés et utiliser les réserves constituées, alternativement. Les conséquences du jeûne sont divisées en 4 phases : Jeûne immédiat ou phase postabsorptive Phase d adaptation Phase de jeûne prolongé Phase terminale

Conséquences médicales La dénutrition s accompagne d une perte de masse maigre qui induit des changements mesurables des fonctions corporelles physiologiques. Elle se répercute sur la qualité de vie et sur l état général de la personne. Le pronostic est lié aux réserves protéiques.

Relations perte de masse maigre et complications de la dénutrition («traité de nutrition artificielle de l'adulte, SFNEP»)

Complications liées à la dénutrition

IMC moyen en fonction de la durée d hospitalisation chez l adulte

Diagnostic de dénutrition Perte de poids > ou = à 10% Perte de poids > ou = à 5% en 1 mois ou >ou = à 10% en 6 mois La mesure du poids est simple mais prise isolément peu interprétable La vitesse de perte de poids est utile mais n est pas suffisante pour apprécier la gravité de la dénutrition et l efficacité de sa correction.

évaluation Anamnèse pondérale semi-récente et récente ->poids de forme ->évolution pondérale ->évaluation en % du poids usuel ->IMC Mesure de la circonférence musculaire brachiale Évaluation des ingestas Modification de l activité physique

État nutritionnel en fonction de l'imc selon l'oms IMC État nutritionnel <10 Dénutrition gradev 10 à 12.9 Dénutrition grade IV 13 à 15.9 Dénutrition grade III 16 à 16.9 Dénutrition grade II 17 à 18.4 Dénutrition grade I 18.5 à 24.9 normal 25 à 29.9 surpoids 30 à 34.9 Obésité grade I 35 à 39.9 Obésité grade II > 40 Obésité grade III

clinique Mesure du poids Mesure de la taille formule de Chumlea et coll : taille homme (cm) = 64.19 + (2.03*distance talon-genou (cm)) (0.04*âge) taille femme (cm) = 84.88 + (1.83*distance talon-genou (cm)) (0.24*âge) poids idéal Formule de Lorentz : poids idéal théorique (kg) =taille (cm) 100 (taille (cm)-150)/(2.5 (femmes) ou 4 (hommes)) IMC par référence aux tables des compagnies d assurances-maladies américaines : PI (kg) = 22* taille (m)²

IMC selon ossature

Dénutrition critères de la HAS Avant 70 ans Perte de poids* > 10% Perte de poids** > 5% en 1 mois hypoalbuminém < 30 g/l ie IMC <17 Après 70 ans > 10% en 6 mois > 5% en 1 mois < 35 g/l < 21 *Involontaire ou restriction volontaire **en l absence de syndrome inflammatoire. Avant 70 ans une transthyrétinémie < 110 mg/l peut aussi être utilisée

Signes cliniques d une dénutrition Signes cliniques Déficit en : Peau sèche, crevasses Vitamine A, zinc, acides gras essentiels Pétéchies, ecchymoses Vitamine K ou C Langue dépapillée, rouge, stomatite excoriante Carence en folates, niacine, riboflavine, fer, vitamine B12 Sclérose de la cornée, opacité de la cornée Vitamine A Cheveux secs, cassants, bifides, clairsemées +/- dépigmentés, facile à arracher, ongles striés déformés (koïlonychie) Protéines, zinc Paresthésies, ataxie Thiamine, vitamine B12 Pertes des masses musculaires Protéines, sélénium hépatomégalie protéines Élargissement des articulations Vitamine D tachycardie Protéines, sélénium

Marqueurs biologiques Albumine Transthyrétinémie CRP RBP Creatininémie Dosage des concentrations plasmatiques des minéraux (calcium, phosphore, magnésium), des oligoéléments (fer, zinc, sélénium,..) et vitamines (25-OH-D3, B12, folate,..) à réaliser selon le contexte.

albumine Augmentation de la morbidité en chirurgie programmée si < 35 g/l (conférence de consensus de nutrition artificielle périopératoire) Protéine sérique la plus abondante. Responsable à 80% de la pression oncotique. Vitesse de synthèse hépatique lente (150 mg/kg/j) suivi évolutif à long terme avec demi vie biologique de 20 jours. Catabolisme : foie, rein, tractus digestif Norme entre 35 et 50 g/l Si < 30 g/l dénutrition protéique sévère. Syndrome inflammatoire!!

Préalbumine ou transthyrétine Protéine vectrice des hormones thyroïdiennes Synthèse : foie, pancréas, plexus choroïdes Demi vie courte : 2 jours Norme entre 250 et 350 mg/l Marqueur sensible de la malnutrition protéinoénergétique

RBP Alfa2globuline Synthèse hépatique inhibée par un manque d'apport en tryptophane, zinc, azote et rétinol Synthèse augmentée si IR, IHC ou insuffisance thyroïdienne ou par certains médicaments Spécificité faible Si normal = alimentation équilibrée en vit A, zinc et triptophane.

transferrine Béta1globuline Transport du fer Marqueur très sensible de dénutrition mais très faible spécifité car augmentation lors des syndromes inflammatoires

Excrétion urinaire normale de la créatinine (g/j) chez l'adulte de de 54 ans. hommes femmes taille creatininurie taille creatininurie 157.5 1.29 147.3 0.782 160 1.32 149.9 0.802 162.5 1.36 152.4 0.826 165.2 1.39 154.9 0.848 167.6 1.43 157.5 0.872 170.2 1.47 160 0.894 172.7 1.51 162.6 0.923 175.3 1.55 165.1 0.95 177.8 1.6 167.6 0.983 180.3 1.64 170.2 1.01 182.9 1.69 172.7 1.04 185.4 1.74 175.3 1.08 188 1.78 177.8 1.11 190.5 1.83 180.3 1.14 193 1.89 182.9 1.17-10% de créatininurie par décade au delà de 55 ans

PINI (pronostic inflammatory and nutritional index) PINI = (CRP*orosomucoïde) / (albumine * transthyrétine) PINI < 1 patients non infectés Entre 1 et 10 risque faible Entre 11 et 20 risque modéré Entre 21 et 30 risque élevé > à 30 risque vital

NRI (buzby ou nutritional risk index) NRI = (1.519*albuminémie) + 0.417*(poids actuel/poids usuel)*100 NRI > 97.5% - état nutritionnel normal 83.5% < NRI < 97.5% - dénutrition modérée NRI < 83.5% - dénutrition sévère

Principe de l'impédance bioélectrique(1) Le corps humain peut être assimilé à une suspension de cellules dans un milieu hydroélectrique L'impédance (Z) correscpond à la résistance qu'opposent les tissus au passage d'un courant alternatif Quand la fréquence du courant alternatif s'élève, le courant commence (à partir de 10kHz) à franchir les membranes cellulaires À fréquence basse calcul de l'eau extracellulaire À fréquence haute, calcul de l'eau totale.

Modèle multi-compartiments Masse non grasse (masse cellulaire active = masse maigre volume d'eau extracellulaire) Corps de référence Brozek et al 25 % Eau extracellulaire 37 % Eau intracellulaire 16 % protéines 6% minéraux 16% graisse

Principe de l'impédance bioélectrique(2) Quelle que soit la fréquence, le courant ne peut passer à travers la masse grasse. Pour estimer la composition corporelle il faut assimiler le corps à un cylindre conducteur de résistivité r connue. On pourra calculer la masse non grasse en posant l'hypothèse qu'en moyenne la MNG contient 73.2% d'eau.

Méthodes de mesure Densitométrie : volume du corps dans l'air et dans l'eau (pesée hydrostatique) MG (%) = ((4.95/densité) 4.5) * 100 Comptage au potassium 40 : peu utilisée, utilise le fait que 98% du potassium est intracellulaire RMN, TDM Anthropométrie : Mesure des plis cutanés (adipomètre) Circonférence des membres

Mesure des plis cutanés

Prise en charge Dénutrition modérée et/ou les ingestas sont >2/3 des besoins -> enrichir l alimentation + CO Dénutrition sévère et/ou ingestas <2/3 des besoins -> nutrition entérale (+++) ou parentérale (+/-)

Conseils diététiques Évaluation systématique première Augmenter la fréquence des prises alimentaires Éviter une période de jeûne nocturne trop longue Privilégier des produits riches en énergie et/ou protéines Adapter les menus au gouts de la personne + adapter la texture Aide technique et/ou humaine Prendre les repas dans un environnement agréable

Compléments oraux Le niveau calorique des CNO réellement consommés est habituellement limité à 1000 kcal/j (en pratique souvent beaucoup moins) Grande variétés d arômes, de présentation et de textures Ne doivent pas se substituer aux repas Cno spécifiques ou immunonutriments

Critères de choix et de prescription des cno Nature des protéines : animales («goût de lait») > végétales («goût de pois») Densité énergétique (1 à 2 Kcal/ml) Osmolarité : proportionnelle à la concentration des substances dissoutes (attention si jeune ou np prolongée) Lactose : tolérance possiblement altérée Gluten Fibres Présentation commerciale et gouts du patient

CNO Alzheimer : augmentation significative du poids ou de la masse maigre sans bénéfice sur les fonctions cognitives, l'autonomie ou la mortalité. Polypathologies : pas d'effet significatif sur la mortalité mais diminution des morbidités Avc : amélioration de la récupération fonctionnelle motrice et le retour à domicilede patients dénutris en ssr au décours d'un avc, 0 par ailleurs.

CNO(2) Chirurgie orhtopédique : réductions significatives des complications postopératoires Escarres : chez les patients à haut risque, effet préventif dans 25% des cas. Résultats contradictoires si escarres constitués.

CNO et cancer Augmentation des apports énergétiques, protéiques et le poids (NS), mais pas de modification de la survie, la qualité de vie, le taux de réponse au traitement ou la survenue de complications. Intérêt des acides gras oméga-3 sur la qualité de vie? Cno et chirurgie?

Cno et chirurgie digestive Chirurgie digestive : réduction significative des complications postopératoires et de diminuer la la perte de poids et de masse musculaire. Cas particulier de la chirurgie carcinologique digestive : les CNO enrichies en acides gras n-3, en ARN et arginine reduisent la morbidité périopératoire, le nombre d'épisodes infectieux et réduisent la durée d'hospitalisation

Compléments oraux

Nutrition préopératoire (patients non dénutris) Compléments oraux enrichis en acides gras n-3, en L-arginine, en acides ribonucléiques et en antioxydants -> réduction de la morbidité

Prise en charge périopératoire Prise en charge nutritionnelle précoce Patients non dénutris -> oral impact Patients dénutris -> nutrition artificielle (25 kcal/kg + 0.25 g d azote/kg) Postopimmédiat -> réduire les apports hydrosodés Réalimentation posopératoire précoce

Algorithme de prise en charge en cancérologie viscérale Diagnostic du cancer viscéral Bilan d extension Évaluation nutritionnelle Dénutrition sévère Perte de poids > 10% Alb < 30 g/l ESG stade C 1. 2. Renutrition avant et après chirurgie Immunonutrition entérale de préférence Si voie entérale impossible nutrition parentérale Dénutrition modérée Perte de poids de 5 à 10% Alb 30 à 35 g/l ESG stade B Pas de dénutrition Perte de poids < 5% Alb >35 g/l ESG stade A Immunonutrition orale avant la chirurgie + Réalimentation précoce après Réalimentation orale précoce + Compléments nutritionnels oraux

Cno et BPCO, IRC, IHC Bpco et ir : pas d'effets significatifs sur les paramètres anthropométriques et les capacités respiratoires mais joue sur la qualité de vie. Hémodialysés : bénéfice notamment lors des séances d'hémodialyse. Paramètres anthropométriques, biologiques, fonctionnels et survie. IHC : effets bénéfiques sur la fonction hépatocellulaire et morbi-mortalité.

Cno (synthèse) Personnes agées Personnes hémodialysés Période périopératoire. Bronchite chronique ou cancer (?) Escarres prévention oui, mais cicatrisation(?)

Nutrition entérale

Mise en place d'une GPE

Nutrition entérale Les sondes nasales (polyuréthane ou silicone) : nutrition courte Les stomies digestives : nutrition spérieure à 1 mois. Site jéjunal si risque d'inhalation bronchique Recours à une pompe non obligatoire mais nécessaire dans certaines pathologies digestives Nutrition entérale cyclique = technique de choix Besoin énergétique = 1.4 * DER (Harris et Benedict)

Nutrition entérale (choix) Mélanges polymériques (les plus utilisés) : produits iso osmotiques Calories Protéines Fibres Mélanges semi élémentaires Élémentaires

Nutrition entérale (complications) Diarrhée Constipation Vomissements Complications locales Reflux gastrooesophagien Pneumopathie d'inhalation Syndrome de rénutrition inapproprié

Syndrome de renutrition Manifestations adverses survenant lors de la renutrition des patients dénutris ou ayant subi un jeune prolongé. Hypophosphorémie (++) avec hypokaliémie et hypomagnésémie. Effondrement des composés phosphorés riches en énergie complications ubiquitaires (cœur, foie, hémato,...)

Syndrome de renutrition (prise en charge) Réalimentation par paliers Équilibrer le bilan hydroélectrolytique Adjonction de phosphore, de vitamines et d'oligoéléments.

palliatif Ceci doit être discuté au cas par cas : Contraintes Risques Rapidité d évolution de la maladie État général du patient En phase terminale cela ne répond pas de toute façon à la problématique du patient.

orexigènes

Medicaments orexigènes Pas d'indication si anorexie Pas d'indication en périopératoire, radiothérapie et/ou chimiothérapie Situation palliative :? Acétate de mégestrol ou acétate de médroxyprogestérol Prednisolone Pas d'indication aux cannabinoïdes, sulfate d'hydralazine, pentoxyfilline, nandronolone, étanercept,infliximab

Dronabinol (THC) Dérivé du cannabis (non disponible en France) Action antiémétique et antalgique Effets secondaires neuropsychologiques Étude de phase II sur portant sur 18 patients positive (dronabinol 2.5 mg*2) < acetate mégestrol Phase III contre placebo chez 245 patients(ns)

conclusion Patients à risques Évaluation faite en priorité sur le poids et les ingestas En cas de dénutrition modérée la prise en charge les passe par les cno après enrichissement de l alimentation Une dénutrition sévère nécessite la mise en place d un prise en charge plus lourde (nutrition entérale en priorité)

Changement sonde

Dénutrition sévère, critères de la HAS

Prise en charge nutritionnelle de première intention puis spécialisée

Tableau 1. Méthodes d évaluation de l état nutritionnel recommandées à l entrée du patient à l hôpital. Méthodes anthropométriques : Poids, taille,calcul de l IMC Méthodes biologiques et/ou biochimiques : Aucune méthode recommandée à titre systématique Index : Calcul du score de dépistage par le MNA-SF chez les patients ³ < 70 ans Évaluation de la prise alimentaire : Évaluation nécessaire Méthode(s) laissée(s) à l appréciation des professionnels

Jeûne immédiat ou phase postabsorptive

Nutrition entérale (choix)