Démences fronto-temporales O.Henry, avril 2015 Hôpital Groupe hospitalier H.Mondor, Hôpital E.Roux Conflit d intérêt: aucun.
DFT? DFT = ensemble de maladies hétérogènes Atrophie cérébrale fronto-temporale Troubles du comportement Troubles cognitifs Troubles neurologiques mémoire préservée Weder et al; annals of genaral psychiatry 2007
DFT (Pick) Alzheimer
Historique On opposait Maladie d Alzheimer et maladie de Pick: atteinte lobe frontal Présence d inclusions: corps de PICK Mais existence de DF sans inclusions, associées à SLA, connues depuis 1892 Avec application d anticorps anti-ubiquitine, Découverte de nouvelles inclusions, Mises en évidence dans les démences frontales
Histologie Ubiquitine est associée aux protéines destinées à être dégradées par le protéasome DFT avec inclusions ubiquitine DFT liée au chromosome 17? C.Duyckaerts, Rev Neurol 2006
Maladies de Pick ou «Pick complex» Démences fronto-temporales = DFT, APP et DS: perte neurones, avec ou sans inclusions tau, ubiquitine + taupathie = syndrome extra-pyramidal + fréquent + ubiquitine = atteinte du langage et du motoneurone (SLA) + fréquents?
Intérêt de connaître la DFT? 20% des démences dégénératives Prévalence 10 à 15/100.000 De 35 à 75 ans, évolution 3 à 6 ans Pas de déficit cholinergique dans la DFT Inhibiteurs de la Cholinesterase inefficaces voire délétères. Risque génétique?
Facteurs de risque? Antécédents familiaux: 20 à 40% Antécédents de traumatisme crânien Association à pathologies thyroidiennes?
Démence fronto-temporale Apparition progressive de modifications de la personnalité & des processus cognitifs En rapport avec Une atteinte prédominant sur les lobes frontaux et/ou temporaux symétrique ou non
3 tableaux cliniques Démence fronto-temporale (1) (3/4) atteinte bilatérale & symétrique Aphasie primaire progressive (2) atteinte gauche Démence sémantique (3) atteinte bilatérale temporale antérieure et externe 1 2 3
Symptômes et topographie Dorso-latéral: fonctionnement exécutif, planification, flexibilité Frontal interne: motivation, initiation Fronto-orbitaire: comportement
Critères DFT Comportementale I. Critères diagnostiques principaux 1. Début insidieux et progression lente (> 6 mois) 2. Déclin précoce des conduites sociales et interpersonnelles (conventions sociales oubliées, manque de tact comportements aberrants, vols, injures..) 3. Autorégulation & contrôle des conduites personnelles altérées (passivité et inertie, errance, désinhibition,..) 4. Émoussement émotionnel précoce (indifférence à l égard des autres, perte de l empathie,) 5. Perte précoce de la conscience des symptômes (dénégation, ne sont pas concernés) Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale 1999
Critères DFT Comportementale II. Critères diagnostiques complémentaires A. Troubles du comportement 1. Hygiène personnelle, tenue vestimentaire douteuses 2. Rigidité mentale, difficultés à s adapter 3. Distractibilté et manque de ténacité 4. Hyperoralité et modif comportements alimentaires 5. Conduites stéréotypées et persévératrices (répétition de gestes simples, de comportements, des trajets), 6. Comportement d utilisation (comportement déclenché par un stimulus, lumière, verre vide,..) Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale 1999
Critères DFT Comportementale II. Critères diagnostiques complémentaires B. Troubles du langage 1. Altération de l expression orale (discours réduit, non spontané,phrases courtes, stéréotypées, ou logorrhée) 2. Discours stéréotypé 3. Echolalie 4. Persévérations (pêche aux moules, ) 5. Mutisme Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale 1999
Critères DFT Comportementale II. Critères diagnostiques complémentaires C. Symptômes physiques 1. Réflexes archaïques (grasping, succion,..) 2. Contrôle sphinctérien négligé 3. Akinésie, rigidité et tremblements 4. Pression artérielle basse, Réflexes archaïques (grasping, succion,..) D. Examens complémentaires 1. Neuropsychologie: test frontaux anormaux 2. Imagerie cérébrale structurale et/ou fonctionnelle: anomalies dans régions frontales et/ou temporales ant. Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale 1999
Critères DFT Comportementale III. Arguments diagnostiques supplémentaires Apparition avant 65 ans Antécédents familiaux Paralysie bulbaire, faiblesse musculaire, fasciculations IV. Arguments diagnostiques d exclusion Apparition brutale des premiers symptômes Amnésie, désorientation spatiale précoces Lésions multifocales au scanner ou à l IRM Pathologies vasculaires, HTA ancienne Autres lésions cérébrales: HIV, Herpès, SEP, ataxie cérébelleuse Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale 1999
La BREF (Batterie rapide d'efficience frontale) 1. Similitudes: banane, orange, une rose et un glaïeul,.. 2. Evocation lexicale: mots commençant par s, 1 minute 3. Comportement de préhension: le patient prend ou ne prend pas le mains de l examinateur 4. Séquences motrices: séquence tranche-poing-paume 5. Consignes conflictuelles: «si je tape 1 fois, tapez 2 fois, si je tape 2 fois, tapez une fois» 6. Go-No-Go: «si je tape 1 fois, tapez 1 fois, si je tape 2 fois, ne tapez pas»
Autres tests neuro-psy Trail-making test 3 B 4 D 1 dˇbut 5 C 2 6 fin A E apple Echelle de Lebert et Pasquier Troubles du «self-control» Négligence physique Troubles de l humeur Manifestations d une baisse d intérêt
Mémoire de travail Empan (endroit et envers) 6 4 3 9 7 2 8 6 4 2 7 3 1 7 5 8 3 6
Test de stroop
Échelle de Lebert et Pasquier Troubles du contrôle de soi : Hyperphagie, conduites alcooliques Désinhibition verbale ou comportementale Irritabilité, colère, troubles du contrôle des émotions (pleurs ou rires) Instabilité psychomotrice
Échelle de Lebert et Pasquier Négligence physique par rapport aux habitude antérieures : Hygiène corporelle Vêtements (harmonie, propreté, indifférence aux taches) Cheveux (coupe, propreté) Troubles de l humeur, tristesse apparente Indifférence affective Hyperémotivité, Exaltation
Échelle de Lebert et Pasquier Manifestation d une baisse d intérêt Assoupissement diurne Apathie Désintérêt social Persévération idéique
Figure de Rey
Mémoires Mémoire de Travail (court terme) encodage MÉMOIRE À LONG TERME Sémantique Episodique récupération Cortex préfrontal Hippocampe stockage Hippocampe Cortex temporal Néocortex
Alzheimer ou DFT? Alzheimer Maladie de la mémoire Pas d altération des conduites sociales Mémoire épisodique non améliorée par indiçage Désorientation spatiale Pas d hyperoralité Imagerie (atrophie hippocampique) Plus âgés DFT Troubles du comportement Altération des conduites sociales Mémoire épisodique améliorée par indiçage Bonne orientation spatiale hyperoralité Atrophie fronto temporale & hippocampique Plus jeunes
Alzheimer ou DFT?
Test de l horloge SPONTANE COPIE MMS Alzheimer 12 24 DFT
Alzheimer ou DFT? Examen du LCR: dosages protéines tau totales augmentées et peptides Aβ 42 abaissés dans DFT et MA par rapport aux témoins Le rapport TauT / Aβ 42 différencie DFT des témoins et DFT de la MA Kapaki etal; Alzheimer Dis Assoc Disorder 2008
1ère consultation Il s agit d une femme ou d un homme jeune Le patient est plutôt négligé, et pas du tout concerné, Le conjoint (ou proche) explique Qu il existe des troubles du comportement, des modifications de la personnalité D installation lente, avec plutôt apathie, Hyperoralité Désinhibition Irritable et indifférent Sans troubles mnésiques, ou désorientation spatiale Sans antécédents vasculaires ou HTA
1ère consultation MMS, si < 18, examens neuro-psy difficiles NPI: apathie, troubles du comportement moteur aberrants, du comportement alimentaire, désinhibition Horloge: normal au début, s améliore avec «apprentissage» si trouble dysexécutif prédominant Neuro-psy: Trail making test, fluence verbale,bref, mémoire épisodique par Grober et Buschke IRM Scintigraphie de perfusion
En septembre 2002, Madame IS, âgée de 60 ans, vient en consultation mémoire amenée par son mari pour un bilan des fonctions cognitives. La patiente est ensuite hospitalisée en SSR pour poursuivre le bilan. Histoire de la maladie : En 2001, Madame IS a vendu sa maison afin de liquider la succession que réclamait ses 3 enfants. Lors de la vente, elle récupère une somme de 60000 euros qu elle a «dilapidé» en 1 an. Après épuisement de cette somme, elle a continué à dépenser au delà de ses moyens, ce qui a entraîné un interdit bancaire. Dégradation importante depuis 2 mois : Elle ne se lave plus ; elle met toujours les mêmes vêtements sans sous-vêtements. Elle passe toute sa journée à regarder la télévision, en particulier des dessins animés. Elle néglige son intérieur depuis plus d un an. Elle ne parle plus espagnol alors qu elle arrivait à écrire et parler dans cette langue et avait des amis en Espagne qu elle visitait régulièrement. Elle a, par ailleurs, donné congé de son appartement et vit actuellement de façon très précaire dans un hôtel. On note, enfin, une désinhibition comportementale et un émoussement affectif.
Examen des fonctions supérieuresmms= 19/30 Orientation temporelle = 3/5 Orientation spatiale = 4/5 Répétition des 3 mots = 3/3 Calcul = 0/5 Rappel des 3 mots = 0/3 Dénomination = 2/2 Répétition de la phrase = 1/1 Ordres successifs = 3/3 «Fermez les yeux» = 1/1 Écriture = 1/1 Dessin = 1/15 mots de Dubois= 9/10 (1+4/1+3)Horloge = déficitaire
Fonctions Exécutives:BREF: 3/18Similitudes : 1 réponse correcte (1/3)Fluence littérale : Mots commençant par «S» en une minute : 0 (0/3)Comportement de préhension: saisit les mains de l examinateur (1/3) Séquences motrices de Luria : déficitaire: persévère sur «tranche»(1/3)consignes conflictuelles : suit le rythme de l examinateur (0/3) Epreuve Go-No-Go : suit le rythme de l examinateur (0/3)
Traitements non pharmacologiques Approches comportementales, Surtout pour l aidant Améliorent qualité de vie pour les deux Trop peu d études
Traitements proposés : Médicaments Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (comportement +) Trazodone Mémantine Autres thymo-régulateurs (lamictal ) Traitements à éviter : Antipsychotiques Anticholinestérasiques
Aphasie primaire progressive Méconnue, caractérisée par une altération inexorable du langage, alors que la mémoire est préservée Inclusions ubiquitine, et tau parfois Début marqué par difficultés à trouver des mots, discours anormal, fautes d'orthographe (hors sms ) Langage réduit, laborieux Erreurs phonologiques et grammaticales Manques du mot ± Troubles de la lecture et de l écriture Compréhension des mots préservée Sans autre trouble cognitifs Tardivement, possibles tr. du comportement type DFT
Aphasie primaire progressive I. Critères diagnostiques principaux Début insidieux & évolution progressive Discours spontané non fluent, agrammatisme, paraphasies, anomie II. Critères diagnostiques complémentaires Discours et langage Bégaiement ou apraxie Alexie, agraphie Préservation du sens des mots puis mutisme
Aphasie primaire progressive II. Critères diagnostiques complémentaires Comportement Habiletés sociales préservées au début Puis troubles du comportement semblables à ceux de la DFT Signes physiques Atteinte des réflexes controlatéraux, akinésie, rigidité tremblements Examens complémentaires Aphasie non fluente sans amnésie ou désordres spatiaux EEG normal Imagerie: hémisphère G (dominant)
Quelles interventions? Quand les activités de la vie quotidienne sont altérés: Apprentissage du langage des signes Synthétiseurs de voix Orthophonie, autres stratégies de communication Expliquer que les autres fonctions sont indemnes
Démence sémantique Début insidieux avec trouble du langage caractérisé par des troubles sévères de dénomination et de compréhension des mots: Langage fluent, grammaticalement correct Préservation de la répétition, lecture et écriture des mots réguliers + Agnosie associative = perte des concepts verbaux et non verbaux (sémantique) Préservation des habiletés visuo-spatiales & de la mémoire
Observation N 1 Mme N est accompagnée de son mari, pas vraiment coiffée, vêtue d un survêtement de couleur douteuse. Elle ne tient pas en place, et veut sans arrêt se lever de sa chaise. Le mari est un peu curieux, «cool» et explique que sa femme, pas encore à la retraite car âgée de 58 ans, a commencé il y a 2-3» ans à faire les poubelles et à redistribuer le courrier dans les boites aux lettres. Elle répète les questions posées, et se tourne sans cesse vers son mari. Refus du MMS une première fois, estimé à 19 une seconde Refus de tout traitement Refus de l IRM
Observation N 2 Femme de 53 ans, secrétaire, part en convalescence après une intervention chirurgicale. Sa sœur est alors surprise de la voir quelle est devenue boulimique, et qu elle passe ses journées à ne rien faire et à regarder la télévision. Cette apathie a persisté à la reprise de son travail, et a été la source de conflits professionnels. Elle a, sans raison, déchiré des factures qu elle devait traiter. Son mari explique qu il a constaté l installation progressive d une gloutonnerie, d une négligence physique, d un relâchement en public, avec des épisodes d agressivité; un cas semblable aurait existé dans sa famille.
Observation n 3 Ce jour la, Jean prit sa hache et alla abattre tous les cyprès qui formaient une haie au fond de son jardin, projet qu il avait depuis longtemps. Cela lui prit tout l après -midi, et de multiples interventions de sa femme pour qu il se repose un peu n eurent aucun effet. Quand il eut fini, il chercha sa femme pour lui demander quelque chose, tout en gardant la hache à la main. Elle prit peur, s enferma dans la maison puis appela ses fils et les pompiers. Le lendemain, tout était fini, et Jean ne gardait aucun souvenir des évènements de la veille. Dg et examens Cts?