Dossier de Presse L Institut Curie, pionnier en France et référent en Europe Une nouvelle procédure de curiethérapie dans les cancers localisés de la prostate : un bénéfice réel pour le patient Conférence de presse du 19 janvier 2000 Sommaire L Institut Curie pionnier en France et référent en Europe Une alternative efficace aux traitements plus agressifs Une irradiation très ciblée Les étapes du traitement Vivre après une curiethérapie Pour en savoir plus sur le cancer de la prostate Publications récentes Intervenants Dr Laurent Chauveinc, Chef de l Unité de Curiethérapie, Institut Curie Pr Jean-Marc Cosset, Chef du Département d Oncologie Radiothérapique, Institut Curie Pr Thierry Flam, Chef adjoint du Service d Urologie, Hôpital Cochin Photographies disponibles au Service de presse Contacts Relations presse Catherine Goupillon Tél. 01 44 32 40 63 Secrétariat/Photothèque Cécile Charré Tél. 01 44 32 40 67 Fax 01 43 25 17 56
La curiethérapie dans le cancer localisé de la prostate L Institut Curie pionnier en France et référent en Europe La recherche de nouveaux traitements conservateurs a toujours été une priorité de l Institut Curie qui, avec le développement de la curiethérapie 1, poursuit sa politique conservatrice en cancérologie. En mai 1998, l Institut Curie, avec le service d urologie de l hôpital Cochin à Paris, soutenu par une autorisation ministérielle, a été le premier centre français 2 à proposer la curiethérapie dans le cancer localisé de la prostate. En 1999, les thérapeutes ont perfectionné leur pratique de curiethérapie, pourtant déjà plus rapide, plus fiable et plus confortable pour les patients que la chirurgie ou la radiothérapie externe. La nouvelle procédure de curiethérapie désormais appliquée a permis de réduire le temps d hospitalisation et le nombre d anesthésie. Elle a également permis d améliorer la précision dans la distribution des doses d irradiation. Grâce aux efforts conjugués du Dr Laurent Chauveinc, chef de l unité de curiethérapie de l Institut Curie, et du Pr Thierry Flam, chef adjoint du service d urologie de l Hôpital Cochin 3, 50 patients atteints d un cancer localisé de la prostate ont déjà été traités et 70 à 80 malades devraient pouvoir en bénéficier dans l année 2000. Pour cette technique, l Institut Curie est désormais référent en Europe. Une alternative efficace aux traitements plus agressifs En France, le cancer de la prostate localisé est le plus souvent traité par prostatectomie totale ou radiothérapie externe (voir p. 8 Pour en savoir plus sur le cancer de la prostate ), alors que ces techniques sont à l origine de nombreux troubles post-opératoires qui altèrent considérablement la qualité de vie du patient. La curiethérapie, validée par l expérience américaine, a désormais prouvé son efficacité et présente de nombreux avantages : plus de 30 000 patients traités en 1999 aux Etats-Unis, taux de survie de 98 % à 10 ans (résultats américains comparables à ceux obtenus en chirurgie), 1 Technique d irradiation locale utilisant les rayons gamma émis par des sources radioactives introduites dans l organisme afin d y détruire les cellules cancéreuses. 2 Des équipes à Marseille, à Lyon et à Nancy ont également débuté plus récemment. 3 Avec l aide des médecins spécialistes du département d oncologie radiothérapique de l Institut Curie (Pr Jean-Marc Cosset, chef du département, et Dr Dominique Ponvert, radiothérapeute), du service de physique médicale de l Institut Curie (Jean-Claude Rosenwald et Suzette Solignac) et du Pr Bernard Debré, chef du service d urologie de l hôpital Cochin.
plus grand confort pour le patient qui n est plus contraint à des séances quotidiennes d irradiation pendant 9 semaines ou à une intervention chirurgicale lourde, très peu d effets secondaires. Destinée à une population très sélectionnée (tumeurs localisées), la curiethérapie devrait à l avenir se développer considérablement du fait du dépistage de plus en plus précoce des cancers de la prostate. De l avis de nombreux spécialistes, elle deviendra une pratique aussi courante que la chirurgie d ici 2005. Abandonnée dans les années 70 en France, car la répartition non homogène de la radioactivité ne garantissait pas une action sur l ensemble de la tumeur, la curiethérapie réapparaît donc aujourd hui comme une véritable alternative à la prostatectomie et à la radiothérapie externe. La curiethérapie, technique déjà centenaire Suite à la découverte de la radioactivité naturelle par Henri Becquerel, Pierre et Marie Curie, en 1898, la curiethérapie est rapidement appliquée dans le traitement des cancers. A partir de 1911, elle ne cesse d'être améliorée techniquement pour en réduire les inconvénients et les effets secondaires. Le radium employé dans un premier temps est remplacé par le césium 137 et l'iridium 192. Des applicateurs personnalisés (tubes et aiguilles) sont mis au point afin d injecter directement les sources radioactives. À la fin des années 80, la curiethérapie à haut débit permet de délivrer en quelques minutes les doses qui nécessitent plusieurs jours en faible débit. On peut alors traiter des cancers comme celui des bronches ou de l œsophage pour lesquels il est impossible de laisser des sources en place pendant des heures. Pour les cancers gynécologiques, les avantages du haut débit sont moins évidents, mais la question est aujourd'hui résolue grâce à l utilisation d une technique intermédiaire, le haut ou moyen débit pulsé, qui assure une radioprotection totale. Enfin, l'implantation des grains d iode 125, utilisée depuis les années 70 par les anglo-saxons, bénéficie des dernières avancées de l imagerie médicale en 3D, des logiciels permettant de planifier le traitement et des nouvelles techniques d application. La faible énergie de l iode 125 offre par ailleurs une radioprotection optimale. Une irradiation très ciblée La curiethérapie est une radiothérapie interstitielle à base d iode 125 par implants permanents (les sources placées définitivement dans la glande perdent peu à peu leur radioactivité, l iode 125 a une demi-vie de 60 jours). Les nouvelles technologies (imagerie, informatique ) permettent désormais un calcul plus fin des doses de radioactivité (dosimétrie), une amélioration de la qualité de leur distribution et moins d irradiation des tissus sains environnants. La curiethérapie concerne exclusivement :
les tumeurs localisées à la glande, ne dépassant pas la capsule prostatique (vérifié par IRM). Les critères d inclusion sont stricts (PSA 15, Score de Gleason 7, sans envahissement ganglionnaire ou métastases) 4, les patients n ayant jamais été opérés de la prostate. Par ailleurs, la présence de signes urinaires obstructifs (risque de rétention post-thérapeutique) est également un facteur d exclusion. D autre part, les patients ayant une résection endoscopique ne peuvent pas non plus bénéficier de l implantation, car le risque d incontinence est alors plus élevé. Enfin, si la prostate est trop volumineuse, un traitement hormonal préalable est nécessaire pour la réduire suffisamment avant implantation des grains d iode. Les étapes du traitement La procédure classique Jusqu en juillet 1999, les thérapeutes de l Institut Curie ont traité 17 patients avec une procédure comprenant deux anesthésies : 1 ère intervention Repérage de la prostate par échographie sous anesthésie générale et étude de dosimétrie prévisionnelle pour positionner les aiguilles et les grains. 2 ème intervention Application des grains par voie périnéale sous anesthésie générale et sous contrôle échographique. Si les patients se portent tous bien et si la toxicité a été rare, des problèmes techniques retrouver la position exacte entre phase de repérage et phase d implantation notamment ont amené les spécialistes de l Institut Curie et du service d urologie de Cochin à adopter une nouvelle méthode. Une nouvelle procédure unique en France Grâce aux apports techniques d une équipe américaine (Mont Sinaï Hospital, New York), forte de plus de 3 000 applications de curiethérapie, et à d importants progrès en informatique et en imagerie (3D), l Institut Curie utilise désormais une technique plus rapide, plus fiable et beaucoup plus souple. Le patient ne subit plus qu une seule anesthésie de deux heures pendant laquelle toute l intervention est réalisée : dosimétrie, volume à traiter, position des grains, implantation des grains ; L intervention ne dure qu une heure et demie et le patient ne reste à l hôpital que trois jours (au lieu de cinq avec l ancienne méthode) ; Enfin, la couverture de la prostate est meilleure : la dose (qui doit dépasser les 140 grays) atteint 150-180 grays sur 90 % de l organe contre 100-110 avec la méthode précédente. 4 L envahissement tumoral est déterminé préalablement par examen clinique, avec toucher rectal, mesure du taux sérique de PSA (antigène prostatique spécifique), caractéristiques des biopsies sous contrôle échographique, grade histologique de la tumeur (score de Gleason) qui évalue l évolution de la maladie, scintigraphie osseuse, scanner pelvien et IRM par antenne endorectale.
Dans cette nouvelle procédure, l intervention, unique et réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire de l Institut Curie, comprend deux étapes : Examen de la prostate et appareillage (45 minutes) Dans un premier temps, la prostate est examinée par échographie afin d en reconstituer le volume. Un programme de calcul permet à partir de ces résultats de réaliser une dosimétrie pour assurer l application de la dose optimale. Puis la sonde endorectale est installée afin de suivre en direct le positionnement des aiguilles par rapport à la prostate et aux coordonnées de la grille périnéale (support des aiguilles). Les coordonnées sont reproduites sur écran. La glande prostatique étant assez mobile, l insertion des aiguilles à travers la grille doit donc être particulièrement soigneuse et suivie en temps réel pour éviter des distorsions par rapport à la planification. Implantation des grains radioactifs (45 minutes) Après la pose d une sonde urinaire, les grains d iode sont déposés directement dans la prostate, par voie transpérinéale sous contrôle échographique. La quantité de grains est évaluée en fonction du volume de la prostate. Pour 40 cm 3, 1500 MBq ou 40 mcurie sont préconisés, soit 100 à 115 grains d iode environ. Les implants permanents ne pouvant pas être déplacés, la technique d implantation utilisée est donc très importante, pour éviter les zones de sur- ou de sous-dosage. Après l implantation, des clichés radiologiques sont pratiqués pour s assurer du bon fonctionnement des grains. Le lendemain de l implantation, sa qualité est évaluée par une dosimétrie basée sur des images réalisées par scanner. Vivre après une curiethérapie Après trois jours d hospitalisation, le patient sort avec un traitement anti-inflammatoire pour quelques jours et un traitement par alpha-bloquant pour trois mois. Les implants radioactifs seront gardés à vie mais, au bout d un an, les rayonnements seront quasiment nuls : l iode 125, qui a une demi-vie de 60 jours, est un produit radioactif de faible énergie et le risque de contamination est très réduit. Le patient doit cependant prendre quelques précautions les deux premiers mois suivant l implantation : il doit respecter une distance d un mètre avec les femmes enceintes et les enfants et il doit également avoir des relations sexuelles protégées. L évaluation du traitement ne peut être que rétrospective, au moins un mois après l intervention, le volume prostatique variant beaucoup dans les premières semaines (réaction traumatique). Les patients sont suivis à la fois dans le service d urologie de l hôpital Cochin et en curiethérapie à l Institut Curie : le PSA permet d évaluer les effets de la curiethérapie sur la tumeur. Très peu d effets secondaires Les résultats obtenus avec la curiethérapie dans le traitement des cancers localisés de la prostate sont équivalents à ceux obtenus avec la chirurgie ou la radiothérapie externe.
En revanche les effets secondaires sont beaucoup moins importants : l impuissance et l incontinence liées à la chirurgie ainsi que les brûlures vésicales ou rectales fréquentes lors d une radiothérapie sont presque toujours évitées. La fonction sexuelle est maintenue dans 85 % des cas. Si des troubles urinaires et rectaux apparaissent, ils débutent 15 jours après l application et ne durent que deux à quatre mois. Ils sont traités le plus souvent par corticoïdes et alpha-bloquants. L incidence de l incontinence et de la rectite ont d ailleurs fait évoluer les choix quant à la distribution des sources radioactives (des doses trop élevées peuvent léser l urètre et augmenter le risque d incontinence) et ont orienté les modes d application de la curiethérapie selon le profil des patients. Pour en savoir plus sur le cancer de la prostate Le cancer de la prostate (glande de l appareil génital masculin) est le plus fréquent chez l homme après le cancer du poumon. En France, chaque année, 30 000 nouveaux malades sont atteints et 9 000 décès sont causés par cette maladie, qui survient surtout entre 60 et 80 ans. Elle touche près d un homme sur neuf en moyenne et atteint un homme sur quatre après 75 ans. Diagnostic Le stade localisé est déterminé par l absence de signe d extension extra prostatique. Si le dépistage d une tumeur à l état microscopique permet de l'éradiquer, on ne dispose que d un seul test : la mesure de la concentration sanguine en PSA, protéine libérée par les cellules de la prostate. L autre test de dépistage, le toucher rectal, ne décèle que les tumeurs palpables. Mais ce geste est encore nécessaire car le dosage du PSA n est pas totalement fiable. En effet, 25 % des hommes atteints d un cancer de la prostate ont une concentration de PSA normale. Autres traitements La prostatectomie reste le traitement de référence actuel. Pratiquée par voie abdominale, elle consiste à enlever toute la prostate. Généralement proposée aux patients de moins de 70 ans, ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans, elle nécessite une hospitalisation de 14 jours. La survie sans récidive est plutôt bonne (environ 70 %), mais le taux d impuissance postopératoire est de l ordre de 60 à 100 %, un an après l intervention. Le taux d incontinence complète, après chirurgie, est inférieur à 5-10 %. La radiothérapie externe est surtout utilisée après 65 ans, dans les cas très avancés. L exposition aux rayonnements, émis par une source extérieure à l organisme, doit être la plus précise possible, les structures entourant la prostate (rectum, vessie et intestin grêle) étant fragiles. Les complications tardives sont principalement digestives (instabilité du transit) et, après trois ans, 40 % des patients sont encore impuissants. Ce traitement cause aussi des cystites et des rectites.
La radiothérapie externe est peu utilisée dans les cas de tumeurs localisées car les résultats à long terme sont moins bons que ceux de la chirurgie. Mais pour les patients non opérables ou présentant au moins un facteur de mauvais pronostic, elle reste la seule thérapeutique. L hormonothérapie permet de traiter les formes métastasées. La suppression de la sécrétion des hormones masculines, qui exercent un contrôle sur la prostate, ou l'inhibition de leur action périphérique s effectue en dehors de cas d urgence, par la prise de médicaments. L'hormonothérapie entraîne une impuissance irréversible et occasionne divers troubles semblables à ceux de la ménopause chez la femme. A consulter sur internet : premier site d urologie en français destiné aux familles et aux patients http://www.uropage.com
Publications récentes Comparison of the 5-year outcome and mobidity of three-dimensional conformal radiotherapy versus transperineal permanent iodine-125 implantation for early-stage prostatic cancer. Zelefsky MJ, Wallner KE, Ling CC, Raben A, Hollister T, Wolfe T, Grann A, Gaudin P, Fuks Z, Leibel SA. J Clin Oncol, 1999, 17, p. 517-22 Prostate seed implant quality assessment using MR and CT image fusion. Amdur RJ, Gladstone D, Leopold KA, Harris RD. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999, 43, p. 67-72 Retrospective comparison of radical retropublic prostatectomy and 125 iodine brachytherapy for localized prostate cancer. Ramos CG, Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, Catalona WJ. J Urol, 1999, 161, p. 1212-5 Ten-year disease free survival after transperineal sonography-guided iodine-125 brachytherapy with or without 45-gray external beam irradiation in the treatment of patients with clinically localized, low to high Gleason grade prostate carcinoma. Ragde H, Elgamal AA, Snow PB, Brandt J, Bartolucci AA, Nadir BS, Korb LJ. Cancer, 1998, 83, p. 989-1001 A dose-response study for I-125 prostate implants. Stock RG, Stone NN, Tabert A, Iannuzzi C, DeWyngaert JK. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 41, p. 101-8 Comparison of radical prostatectomy and iodine 125 interstitial radiotherapy for the treatment of clinically localized prostate cancer : a 7-year biochemical (PSA) progression analysis. Polascik TJ, Pound CR, DeWeese TL, Walsh PC. Urology, 1998, 51, p. 884-9 ; discussion p. 889-90 Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservativeky for clinically localized prostate cancer. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ. Jama, 1998, 280, p. 975-80 Dose escalation with 3D conformal treatment : five year outcomes, treatment optimization, and future directions. Hanks GE, Hanlon AL, Schultheiss TE, Pinover WH, Movsas B, Epstein BE, Hunt MA. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 41, p. 501-10 Radioisotopic implantation for carcinoma of the prostate : does it work better than it used to? Prestidge BR. Semin adiat Oncol, 1998, 8, p. 124-31