Formulaire : Appel à projets «Construction d équipements publics sportifs ou culturels» Date limite de réception des dossiers : 15 décembre 2011 12 h Bénéficiaire : Raison sociale :.. N SIRET : Code APE :.. Adresse :... CP :. Ville :.. Signataire du contrat Nom : Prénom :.. Fonction :... Tél. :. Email :... Contact pour le suivi du projet Nom :.. Prénom : Fonction :. Tél. :. Email :... EQUIPEMENT CONCERNÉ PAR LES TRAVAUX Bâtiment concerné et fonction :.... SHON (surface hors œuvre nette) : m 2 Adresse :. CP :.._ Ville :. Situation : Urbaine Périurbaine Rurale Zone ANRU Localisation des transports collectifs : Gare ferroviaire, distance :. m Réseau de bus, distance :. m Autre :.....; distance :.m CALENDRIER PREVISIONNEL Finalisation des études :. / /.. Début des travaux :. / /.. Consultation des entreprises :. / /.. Fin des travaux :. / /..
CONTENU DU DOSSIER Les dossiers devront comporter : le présent formulaire ; une lettre de motivation du candidat ; la délibération (ou acte de valeur identique) du maître d ouvrage sollicitant l aide ; un relevé d identité bancaire ; présentation de l équipe de maîtrise d œuvre : architecte, bureau d études, (leurs références, leurs moyens,..) ; les études préalables à la construction ; un descriptif du bâti (matériaux envisagés, techniques de construction, ) ; un descriptif des installations thermiques et un plan de conception (chauffage, eau chaude sanitaire, ventilation, ) ; un jeu de plans du projet comportant au minimum un plan masse et des plans de façades ; le projet artistique et/ou culturel, les références aux règles édictées par les fédérations sportives agréées pour les équipements destinés à accueillir des compétitions sportives de tous niveaux ; une présentation du plan de dépenses et de financement du projet, incluant la participation régionale ; le calcul du coût global de l opération selon le site internet gratuit du Ministère de l'ecologie, de l'energie, du Développement durable et de l'aménagement du territoire ; le calendrier de réalisation de l opération ; tout document susceptible d argumenter les choix techniques. Dossier à adresser à : Monsieur le Président du Conseil régional Direction de l Environnement Hôtel de Région 1 rue de la Loire 44966 NANTES Cedex 9
DESCRIPTION DU PROJET Mutualisation de l équipement et taux d occupation Nombre d heure d occupation par an :.heures Utilisateurs de l équipement : Type d utilisateurs Communes Association sportive Enseignement Autres Liste
Descriptif de la coordination de l équipe de maîtrise d œuvre :..........................................................
Emissions de gaz à effet de serre :. kgco2/m².an Bâtiment et installations thermiques Niveau de consommation globale Chauffage ECS Ventilation kwhep/m².an Auxiliaires et autres Eclairage TOTAL
Description de l enveloppe du bâti Murs extérieurs Plancher haut et toitures Plancher bas Portes et fenêtres Protection solaire Descriptif du traitement des ponts thermiques Descriptif (matériaux, qualité environnementale, épaisseur isolant, génie végétal.) Type(s) d isolant(s) : Epaisseur de l isolant : Résistance thermique : m².k/w Qualité environnementale : Autres informations :....... Type(s) d isolant(s) : Epaisseur de l isolant : Résistance thermique : m².k/w Qualité environnementale : Autres informations :...... Type(s) d isolant(s) : Epaisseur de l isolant : Résistance thermique : m².k/w Qualité environnementale : Autres informations :...... Double vitrage Triple vitrage Epaisseur : / / Epaisseur : / / / / Coefficient Uw : W/m².K Type de gaz :. PVC Bois Alu Autres Autres informations :......
Equipements techniques Installation de la ventilation (VMC) Installation du système de chauffage Installation du système de production d eau chaude sanitaire Descriptif Simple flux hygroréglable Simple flux autoréglable Double flux Autres Autres informations :...... Electricité Gaz naturel Fioul Gaz citerne Bois Solaire Autres Type de chauffage :...... Puissance : kw Rendement : % Autres informations :...... Electricité Gaz naturel Fioul Gaz citerne Bois Solaire Autres Type de chauffage :...... Puissance : kw Rendement : % Autres informations :......
Autres : (Joindre une note d accompagnement si besoin) Démarche de chantier propre Qualité environnementale des matériaux Reproductibilité de l opération Conception et gestion des espaces extérieurs Autres Descriptif
PLAN DE FINANCEMENT DEPENSES RECETTES Poste HT Structure HT TOTAL TOTAL Date :. /. /.. Signature et tampon du maître d ouvrage Contact : Direction de l Environnement 02 28 20 54 16