Glucose regulation in Preterm Newborn Infants D. Mitanchez Hormone research, 2007
Introduction Au cours de la première semaine de vie chez le nné prématuré, perturbation des mécanismes de régulation du glucose: Risque d hypoglycémie à la naissance puis apparition fréquente d hyperglycémie après perfusion continue de glucose Pour comprendre les mécanismes de régulation du glucose, il est nécessaire de connaître ces mécanismes au cours de la période fœtale et néonatale précoce
Métabolisme du glucose chez le foetus Glucose: source énergétique principale, par transport placentaire continu. Insulinémie élevée ( à partir de 20SA) et glucagonémie basse A partir de 27 SA, synthèse de glycogène et de lipides sous l action de l insuline Réserves en glycogène et graisses à partir du 3 trimestre
Métabolisme du glucose chez le nouveau né à terme A la naissance, interruption de l apport en glucose d origine maternel Augmentation de la cathécolaminémie, glucagonémie, cortisolémie et diminution de l insulinémie ( ratio insuline/glucagon) Glycogénolyse, néoglucogénèse et lipolyse Production hépatique de glucose (4 6 mg/kg/min) est donc l unique source de glucose chez le nné à terme avant la mise en place des apports entéraux
Métabolisme du glucose chez le nouveau né à terme Glycogénolyse des réserves hépatiques de glycogène (12h) Néoglucogénèse à partir des triglycérides et protéines (dès 2h de vie) Substrats alternatifs: Utilisation des corps cétoniques et du lactate pour obtenir les apports énergétiques nécesssaires pour le cerveau
Altération du métabolisme du glucose chez le nné prématuré: HYPOGLYCEMIE 2) MECANISMES: Comme chez le nné à terme, interruption des apports glucidiques trans placentaires à la naissance MAIS, les réserves en glycogène sont limitées avant 28 SA glycogénolyse limitée Néoglucogénèse: principale voie de production de glucose chez le prématuré ( à partir de H2)
Altération du métabolisme du glucose chez le nné prématuré: HYPOGLYCEMIE MAIS, voie limitée du fait d une immaturité enzymatique Cétogénèse très limitée par un manque de réserves en graisses (2% du poids) Facteurs aggravant: asphyxie, hypoxie, sepsis, hypothermie 5) PREVENTION: Apports parentéraux, apports entéraux précoces (stimule l adaptation métabolique), éviter facteurs aggravant
Altération du métabolisme du glucose chez le nné prématuré: HYPERGLYCEMIE Fréquente au cours de la première semaine de vie chez le nné< 30 SA et de PN <1000g Indépendamment de situation de stress, traitement favorisant ou apports IV élevés en glucose Pour des apports IV de glucose entre 4 et 6 mg/kg/min (soit entre 6 et 10 g/kg/j) Définition: glycémie sanguine > 7 mmol/l ou glycémie plasmatique > 8.25 mmol/l Glycosurie à partir de 12 mmol/l Augmentation du risque d HIV
1) BASES PHYSIO PATHOLOGIQUES: Sensibilité des cellules pancréatiques Bêta aux changements de glycémie MAIS, en réponse à une hyperglycémie, uniquement de la sécrétion de pro insuline dont l activité est inférieure à l insuline
1) BASES PHYSIO PATHOLOGIQUES: Résistance à l insuline: taux d insuline et de pro insuline plus important chez le nné prématuré par rapport au nné à terme
1) BASES PHYSIO PATHOLOGIQUES: Tissus sensibles à l action de l insuline (T adipeux, muscle squelettique et cardiaque) en déficit par rapport au nné à terme Production hépatique de glucose persistante malgré un apport de glucose continu par voie parentérale Probablement secondaire à une incapacité des hépatocytes à métaboliser le glucose de manière efficace (immaturité enzymatique)
1) PRISE EN CHARGE DE L HYPERGLYCEMIE Practice for insuline infusion in preterm infants ( D. Mitanchez, archives de pédiatrie 2004): Résultats obtenus à partir de 38 centres de néonatologie en France Utilisation de l insuline rapide en perfusion continue Si hyperglycémie, diminution souvent des apports glucidiques pour une courte durée ( 24-48 premières heures) Seuil de glycémie: 7 à 16.5 mmol/l ( 23/38 pour 10 ) +/- glycosurie (12/38) Posologie initiale de 0.01 UI à 0.1 UI/kg/h (12/38 à 0.01) grande variabilité d utilisation de l insuline, que proposer à partir des différentes données de la littérature
1) PRISE EN CHARGE DE L HYPERGLYCEMIE Traiter les facteurs favorisants d hyperglycémie et éviter les apports intraveineux excessifs de glucose Ne pas restreindre les apports glucidiques en dessous de 4-7 mg/kg/min (6 10 g/kg/j); ce qui correspond aux besoins théoriques du métabolisme de base du grand prématuré. Une diminution trop importante des apports est responsable d une diminution des apports caloriques et protidiques pouvant entraîner un retard de croissance extra utérin.
1) PRISE EN CHARGE DE L HYPERGLYCEMIE Débuter l insuline quand la glycémie est > 12 mmol/l Posologie initiale de 1 mui/kg/min (soit 0.06 UI/kg/h) progressivement augmentée à 2 mui/kg/min (0.12 UI/kg/h) Recommandation à partir d expèriences de clamp euglycémique et hyperinsulinémique pour évaluer la sensibilité à l insuline des nné prématuré ( diminution de 44% de la production de glucose à 1 mui/kg/min) Objectif de glycémie sanguine entre 5.5 et 8.25 mmol/l
1) PRISE EN CHARGE DE L HYPERGLYCEMIE Pour prévenir l absorption de l insuline au niveau de la tubulure (augmentée par une concentration et un débit d insuline bas), purger la ligne avec 5-10 ml de solution d insuline de concentration de 1 à 5 UI/ml avant de débuter la perfusion Changement de perfusion d insuline toutes les 24 h, dilution avec NsCl09ù ou G5%
Practice for insuline infusion in preterm infants ( D. Mitanchez, archives de pédiatrie 2004)
CONCLUSION Mécanismes physiopathologiques complexes du métabolisme du glucose chez le nné prématuré Intérêt d un traitement par insuline exogène devant une hyperglycémie, effets bénéfiques sur le taux d IGF1? (early elective insulin therapy can reduce hyperglycemia end increase insuline like growth factor-i levels in very low birth weight infants, Beardsall, J Pediatr.2007 ) Nécessité d unifier nos pratiques et d appliquer certaines précautions pour éviter les inconvénients de l insuline Effets à long terme de cette diminution de sensibilité à l insuline chez le grand prématuré: diabète de type 2 à l âge adulte?