Indications des anticoagulants et des anti-agrégants plaquettaires dans le syndrome coronarien aigu DESC réanimation médicale Agen, les 21 et 22 septembre 2006 Eric Dardare HIA Robert Picqué Bordeaux
Syndrome coronarien aigu (SCA) Elément de la famille des cardiopathies ischémiques regroupant l angor instable et l infarctus du myocarde Manifestation de la maladie athérothrombotique Place centrale des anti agrégants plaquettaires (AAP) et des anti-coagulants (AC) La place de l angioplastie, du pontage aorto coronarien dans la stratégie de prise en charge non abordée.
Classification des SCA La clinique et ECG permettent de distinguer 2 populations: SCA avec élévation soutenue du segment ST (SCA ST+) traduisant un occlusion coronaire totale, aigüe objectif de reperméabiliser rapidement l artère coronaire par fibrinolyse ou angioplastie coronaire percutanée (ACP) SCA sans élévation du segment ST (SCA ST-) il n y a pas d occlusion coronaire totale objectif initial: soulager l ischémie phase observationnelle permettant de conclure sur un niveau de risque et donc un TTT différent selon le cas
Physiopathologie Le SCA résulte d une rupture ou d une érosion de la plaque d athérosclérose avec des degrés variables de thrombose, d inflammation et de micro-embolisations distales surajoutées
Arsenal thérapeutique anticoagulant et anti agrégant plaquettaire
Traitement antithrombinique Comprend des inhibiteurs directs: les hirudines des inhibiteurs indirects: HNF ou HBPM
Héparines non fractionnées diminution du nombre d angor réfractaire ou IDM ou décès vs placabo ( RR=0,29) HNF et aspirine (méta-analyse 6 essais randomisés) [Theroux, NEJM,1988] 7,9% de décès ou IDM (gr aspirine+hnf) vs 10,3% (gr aspirine seul) risque d effet rebond à l arrêt du TTT [Theroux, NEJM,1988]
HBPM Deltaparine mieux que placebo chez des patients en angor instable ou IM ST- traités par aspirine [FRISC, Lancet 1996] Pas de différence d efficacité et de sécurité d emploi entre les HBPM En Résumé [Eikelboom, Lancet 2000] HBPM mieux que placebo HBPM aussi efficace que HNF (à la phase aigüe) (niveau de preuve A, ESC 2002) simplicité et effet antithrombinique plus constant pour encadrer une angioplastie HNF reste recommandé (ESC 2005)
Inhibiteurs directs de la thrombine Hirudine vs HNF dans le SCA sans thrombolyse bénéfice précoce de l hirudine à H24 et J7 pas de bénéfice à J30 [GUSTO IIb investors, NEJM 1996] plus forte doses d hirudine pendant 72h vs HNF décès cardiovasc ou récidive IDM à J7 4,2% HNF vs 3,6% hirudine (p = 0,077) au prix d un saignement plus important [OASIS-2]
ESC Guidelines 2006
ESC Guidelines 2006
Les anti-agrégants plaquettaires
Aspirine Inhibe la cyclo-oxygénase, empêche la formation de TxA2 responsable d une inhibition de l agrégation plaquettaire par cette voie. L aspirine diminue le taux de décès ou d IDM en cas d angor instable [Theroux, NEJM,1988][Theroux, circulation 1993] [Cairns, Can J Cardiol 1989] Maintien du bénéfice à long terme Quelques contre-indications persistent UGD en poussée évolutive hémorragies localisées diathèses hémorragiques [antithrombotic Trialist, BMJ 2002]
Aspirine recommandation ESC 2002 en l absence de contre-indications, aspirine préconisé chez tous les patients suspects de SCA en TTT d attaque (niveau de preuve: A) et au longs cours par la suite (niveau de preuve: A)
Antagonistes des récepteurs de l ADP (thienopyridines) Ticlopidine pose des problèmes de tolérance, supplanté par Clopidogrel Placebo vs 300 mg Clopidogrel en TTT d attaque dans les 24 h suivant l apparition d un SCA ST- puis 75mg pendant 9 mois (12562 patients) décès, IDM non fatal ou AVC de 11,4 à 9,3% (RR=0,8) au prix d une majoration du saignement en cas d association à de l aspirine > 100 mg/j [CURE NEJM 2001] Clopidogrel recommandé dans le SCA ST- en aigu et pendant 9 à 12 mois (niveau de preuve: B) [ESC guidelines 2002] en cas d IDM avec ST+ et angioplastie primaire Clopidrogrel 600mg en dose de charge est recommandé [ ESC guidelines 2005]
Inhibiteurs des récepteurs à la glycoprotéine IIb/IIIa Les récepteurs GPIIb/IIIa activés se lient au fibrinogène pour former des ponts entre les plaquettes activées, conduisant à la formation de thrombi plaquettaires
Inhibiteurs des récepteurs à la 4 molécules IV glycoprotéine IIb/IIIa abciximab : anti corps monoclonal (inhibiteur non spécifique eptifibatide : peptide cyclique (inhibiteur spécifique) tirofiban : molécule non peptidique (sélectif) lamifiban (inhibiteur sélectif de la synthèse des recepteurs non peptidiques) demi-vies et durées d efficacité différentes
Anti GP IIb/IIIa et ACP Association d anti GP IIb/IIIa en paralléle à une ACP diminue toujours les complications thrombotiques, l IDM périprocédural [EPIC 1994, CAPTURE 1997, EPILOG 1997, EPISTENT 1998, RESTORE 1997, IMPACT II 1997, ESPRIT 2000]
Anti GP IIb/IIIa et SCA Gain modeste mais significatif des décès ou des IDM à J30
Anti GP IIb/IIIa et SCA Suivi d une ACP, le TTT par anti GP IIb/IIIa pendant les premiers jours après l admission permet une réduction significative de 4,3 à 2,9% des décès et des IDM non fatals à 72h
Recommandations ESC 2002 et 2005 Anti GP IIb/IIIa recommandé pour encadrer un geste d angioplastie pour les patients SCA ST - dits «à risque» SCA ST+ (STEMI) avec une préférence pour l abciximab TTT IV pendant 12h (abciximab) ou 24h (eptifibatide, tirofiban) après l intervention.
Le traitement fibrinolytique
Comparaison thrombolyse vs placebo. Plus de 150000 patients inclus dans différents essais. 1,6 décès par heure de retard pour 1000 patients traités Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet, 1994
Critères de thrombolyse Signes cliniques et ST sus décalé de plus de 0,2mV en V1 à V3 ou de plus de 0,1mV dans les autres dérivations
Thrombolyse et sujet âgé Bénéfice faible (NS) si âge > 75 ans voire aggrave le pronostic [Guidelines Circulation 2000] [Thienmann Circulation 2000, Berger Lancet 2000] Complications de la thrombolyse faible mais significative du nombre d AVC (3,9 AVC de plus pour 1000 patient traités) Pas de différence de mortalité en comparant steptokinase, t-pa, ou anistreplase [GISSI 2 Lancet 1990, ISIS 3 Lancet 1992]
Aspirine Traitement adjuvant optimise le bénéfice de la thrombolyse (jusqu à 50 décès de moins pour 1000 cas traités) [ISIS 2 Lancet 1988] Dose de charge recommandée de 150 à 325mg puis 75 à 160mg PO les jours suivants (ou 250mg IV) Anti GP IIb/IIIa [ESC 2003] pas de réduction de mortalité à J30 récidive d IDM intrahospitalier complications hémorragiques [GUSTO-V Lancet 2001, ASSENT-3 Lancet 2001] Non recommandés en routine
Traitement adjuvant HNF perméabilité augmentée dans les heures et jours qui suivent la thrombolyse administration IV ou SC identique pendant 24 à 48h
Traitement adjuvant HBPM deltaparin vs HNF durée d ischémie et formation de thrombus intra ventriculaire au prix d une du saignement [Frostfeld J Am Coll Cardiol 1999] tendance à des réocclusions et/ou meilleur perméabilité vasculaire tardive (étude angiographique) [Simoons Eur Heart J 2002] Tenecteplase associée à 7j d enoxaparine (30mh IV puis 1mg/kg 2fois par jour) vs HNF réinfarctus intrahospitalier ou ischémie réfractaire au prix d une modeste majoration du risque hémorragique [ASSENT-3 Lancet 2001] ESC 2003 recommandait toutefois de plus ample études notamment chez le sujet âgé
Traitement adjuvant Les anti thrombines directes pas de bénéfice vs héparine [ESC 2003]
Thrombolyse (fin) Sauf contre-indication, tout patient présentant un IDM suspecté devant des signes cliniques et un sus décalage du segment ST doit bénéficier d un traitement associant thrombolytique et aspirine dans les plus brefs délais (idéalement dans les 90 min après le début des symptômes) jamais après 12h
Stratégie de prise en charge des SCA
L urgence est à la reperméabilisation coronaire aspirine héparine thrombolyse ou aspirine, anti GP IIb/IIIa et ACP primaire
Dlr Thoracique récidivante ST fluctuant Troponine élevée Instabilité HMD TDR ventriculaire Diabétique
Pas de récidive douloureuse modif ST non significatives Troponine normale
Références
Je vous remercie pour votre attention...