Hernie ombilicale Hernie de l'aine Fermeture pariétale chez le patient cirrhotique

Hernie ombilicale Hernie de l'aine Fermeture pariétale chez le patient cirrhotique Emmanuel Buc - Chirurgie digestive et hépato-biliaire CHU Estaing - Clermont-Ferrand

HO : 2 situations distinctes Patients CHILD A / sans ascite Hernie indépendante de la cirrhose = peu de risque de décompensation = idem chirurgie du patient non cirrhotique Patients CHILD B, C Hernie provoquée par poussées d ascite = haut risque de complications = haut risque de récidive

Physiopathologie Conjonction de 3 phénomènes : Mauvais état nutritionnel Mauvaise trophicité cutanée, fragilité pariétale Reperméabilisation orifice ombilical Hyperpression Veines d HTP HO cirrhotique non décompensé = 3% HO cirrhotique avec ascite = 20 40% au cours évolution Belghiti, Sem Liver Dis. 1997;17:219-226.

Évolution rythmée par l ascite Risque avec poussées d ascite 70% des HO après la 3 ème poussée Risque de complication si ascite non contrôlée Rupture ombilicale Éviscération Étranglement? But = traiter avant complication Car morbidité des complications Car morbidité de la chirurgie en urgence 71% Ammar, Hernia. 2010;14:35-8 Telem, Surgery 2010;148:538-43

Principe du traitement = celui de l ascite Demander conseil à l hépatologue!... Infection Élément causal Ascite En cas d échec : FDR complication Attendre si patient sur liste de TH TIPS si patients non listés Anastomose porto-cave, shunt péritonéo-jugulaire : mortalité 10%, encéphalopathie 50%

Chirurgie HO chez le cirrhotique : risques? 15 à 30% de mortalité Séries historiques Baron 1960, O Hara 1975 Fréquence de la chirurgie en urgence (38% vs. 5%) Mortalité Cirrhotique Non cirrhotique p Chirurgie en urgence Chirurgie réglée 4-5% 0.5% 0.001 0.6% 0.1% NS Carbonell, Hernia. 2005;9:353-7 Belghiti, Sem Liver Dis. 1997;17:219-226. Cho, Arch Surg. 2012;147:864-869

Facteurs de risque / Cirrhose + HTP Rupture ombilicale Âge > 65 ans Albumine < 30 g/l MELD > 15 / 20 Child : Child A B C Mortalité (%) 10 30 80 Telem, Surgery 2010;148:538-43. Cho, Arch Surg. 2012;147:864-869 Garrison, Ann Surg. 1984;199:648-55

Ascite réfractaire : CI à la chirurgie? Risques = Rupture puis infection ascite pronostic grave +++ (mortalité 60%) Étranglement Nécessité de traitement agressif HTP TIPS, chirurgie de l HTP Ascite réfractaire non rédhibitoire : Mortalité (%) Morbidité (%) Chir. élective 0-5 30 Chir. semi-urgente 7 70 Belghiti, Sem Liver Dis. 1997;17:219-226. Telem, Surgery 2010;148:538-43

Traitement conservateur encore + risqué = Cirrhose avec ascite 23% de succès 77% de hernies compliquées Étranglement Rupture 60% de chirurgie en urgence, 15% de mortalité (Si chirurgie élective : 7% morbidité 7% récidives 0% mortalité postopératoire) Marsman, Surgery 2007;142:372-5. Eker, Surgery 2011;150:542-6

Traitement peut améliorer fonction hépatique Park, J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:377-82

Qui traiter, comment traiter? Ascite Symptômes Complication Traitement N N N Idem non cirrhotique O N N - Traitement ascite - Chirurgie ou conservateur O O N - Traitement ascite - Chirurgie O O O - Chirurgie - Traitement ascite

Patients sur liste de TH : dépend du Child Child A Délai d attente long Mais risque faible de complication Avant TH (comme HO chez non-cirrhotique) Child C Délai d attente cours Attendre après TH si possible Moins de complications Moins de récidives Lawson, Am Surg. 2009;75:962-5

Opérer, mais comment? Ne pas ouvrir le sac herniaire (HO non compliquées) Problème : sac souvent collé à la peau - Amincissement de la peau par troubles trophiques - Développement rapide de la hernie pas de «sac» Risque d ouverture du péritoine Risque de nécrose cutanée

Technique de Mayo

Quel type de fermeture? Fermeture étanche sans tension (surtout si ouverture du sac) Éviter fuites d ascite Éviter nécrose pariétale / cutanée Résection des tissus nécrotiques / hypotrophiques Surjets > points séparés Plusieurs plans / paletot Drainage? Telem, Surgery 2010;148:538-43

Faut-il mettre en place une prothèse? Oui pour CHILD A,B - Moins de récidives 14.2% sans prothèses 2.7% avec prothèses - Complications idem si ouverture du sac Non pour CHILD C Pas de données dans la littérature, mais : - Risque de décompensation ascitique fuites pariétales infection - Pronostic = traitement de l ascite / hépatopathie Ammar, Hernia. 2010;14:35-8

La laparoscopie est-elle indiquée? Diminution traumatisme pariétal Diminution du risque d ouverture du sac HTP 1 seule étude (14 patients) Child A 0% récidive, 0% mortalité 36% séromes Si ascite réfractaire / menace cutanée : plaque non étanche Persistance hyperpression Laparoscopie pas indiquée en théorie Belli, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006 ;16:330-3.

À part, la rupture de HO Risque = infection liquide d ascite +++ étranglement, éviscération Échec du TTT chirurgical en urgence Antibiothérapie Pansements stériles Traitement «agressif» de l ascite TIPS ++, antibioprophylaxie Chirurgie HO différée mais rapide résection zone contuse / hypo-trophique pas de prothèse fermeture étanche sans traction Telem, Surgery 2010;148:538-43

Conclusion de la HO chez le cirrhotique 1. Traitement de la HO = traitement de l ascite Hépatologue Chirurgie de l HTP 2. Ne pas attendre le stade des complications Morbi-mortalité majeure Service spécialisé hépato-biliaire

Hernies inguinales chez le cirrhotique

Hernies inguinales chez le cirrhotique Incidence patient non cirrhotique - HTP non concentrée sur orifices inguinaux - Peu influencées par ascite Peu de risque de rupture Mais risque d étranglement ++ non protégé par l ascite Mansour, Surgery 1997;122:730 6.

Meilleur pronostic que HO Réparation : moins de récidive que HO Hurst : 60% de récidives vs. 0% chez les mêmes patients Pas de consensus sur type de réparation Prothèse? Laparoscopie? Intérêt de la chirurgie élective +++ Chirurgie à envisager dès que HI symptomatique Traitement de l ascite +++ Hurst, Ann Surg 1992;216:696-700

Fermeture pariétale chez le cirrhotique

But = éviter écoulement d ascite Car risque d infection d ascite Car risque d éviscération / éventration post-op. Quel type d incision Quel type de fermeture? Faut-il drainer? Aucune donnée dans la littérature!...

Privilégier les incisions transverses Moins d éventrations - pas de tractions latérales - ligne banche = + fragile Possibilité de fermeture en plusieurs plans Antérieur et postérieur Effet «chicane» Hématome loge musculaire Laparoscopie +++ Fonction hépatique mieux préservée moins d ascite Kingsnorth, London: Arnold 2003;262-279

Fermeture : surjets serrés Privilégier les surjets Technique rigoureuse - Fil de calibre raisonnable - Respecter les décalages - Petites prises serrées («le pas égal la prise») - Aponévrose, pas muscle («muscle cousu, muscle foutu») Fermeture plan / plan Muscles larges Fermeture cutanée = surjets également classiques ou Blair-Donatti +/- plan sous-cutané

Fermeture : surjets serrés Privilégier les surjets Technique rigoureuse - Fil de calibre raisonnable - Respecter les décalages - Petites prises serrées - Aponévrose, pas muscle Fermeture plan / plan Muscles larges Fermeture cutanée = surjets également classiques ou Blair-Donatti +/- plan sous-cutané

Drainage chez le cirrhotique?... 2 études prospectives randomisées contradictoires Dans étude négative, 70% n avaient pas d ascite Repérer les patients à haut risque d ascite Ascite pré-opératoire Splénomégalie thrombopénie Incident per-opératoire Hémorragie, clampages prolongés Si patient à haut risque, drainage + traitement de l ascite hépatologue +++ Fuster, Hepatogastroenterology. 2004;51:536-40. Liu, Ann Surg. 2004;239:194-201.

Conclusion sur la chirurgie pariétale du cirrhotique Évaluation préopératoire minutieuse Technique irréprochable, drainage Surveillance armée Intérêt cogestion hépatologues Centres experts chirurgie du cirrhotique