QUESTIONNAIRE DE SANTE AU TRAVAIL (Données confidentielles traitées par la CGT.PVL) DONNEES INDIVIDUELLES NOM : Prénom : Sexe : F H Date de naissance : / / Année d entrée dans l entreprise : Ets de rattachement : Classification : 1 2 3 4 5 6 7 Poste occupé : Réseau Gestion interne Ancienneté dans le poste : Situation familiale : couple célibataire divorcé(e) ou veuf Contrat de travail : CDI CDD INTERMIM AUTRES :.. Temps de travail : Temps partiel Temps plein Horaire Collectif : 35h 37h40 39h ou Forfait jour En situation de handicap : COMMENT REMPLIR CE QUESTIONNAIRE ET LE FAIRE PARVENIR AUPRES DE LA CGT.PVL : Cocher une réponse par question. Répondre à toutes les questions. Pour les questions 42,43,44 et 47 cochez le chiffre correspondant à votre positionnement. Plusieurs questions se recoupent, veillez à répondre à chaque question de façon la plus spontanée possible Vous pouvez adresser directement par navette et sous pli confidentiel (en mentionnant le nom d un(e) l élu(e) si vous êtes déjà en contact) auprès de la CGT.PVL Bureau C028 Ets GENTILLY Vous pouvez scanner le questionnaire complété par vos soins et l adresser par mail confidentiel auprès de : cgtpvl@free.fr Vous pouvez le remettre en main propre à un(e) élu(e) CGT.PVL de proximité et de votre choix. Merci de répondre au questionnaire suivant pour nous permettre de mieux appréhender votre situation personnelle CONFIDENTIEL CGT.PVL http://cgtpvl.free.fr 1
1- Dans mon travail, je dois apprendre des choses nouvelles? 2- Dans mon travail, j effectue des tâches répétitives 3- Mon travail me demande d être créatif 4- Mon travail me permet souvent de prendre des décisions par moi-même 5- Mon travail me demande un haut niveau de compétence 6- Dans ma tâche, j ai très peu de liberté pour décider comment je fais mon travail 7- Dans mon travail, j ai des activités variées 8- J ai la possibilité d influencer le déroulement de mon travail 9- J ai l occasion de développer mes compétences professionnelles 10- Mon travail me demande de travailler très vite 11- Mon travail me demande de travailler intensément 12- On me demande d effectuer une quantité de travail excessive 13- Je dispose du temps nécessaire pour effectuer correctement mon travail 14- Je reçois des ordres contradictoires de la part d autres personnes 15- Mon travail nécessite de longues périodes de concentration intense 16- Mes tâches sont souvent interrompues avant d être achevées, nécessitant de les reprendre plus tard 17- Mon travail est très «bousculé» CONFIDENTIEL CGT.PVL http://cgtpvl.free.fr 2
18- Attendre le travail de collègues ou d autres services ralentit souvent mon propre travail 19- Mes outils de travail sont satisfaisants pour effectuer correctement mon travail 20- Mon supérieur se sent concerné par le bien être de ses subordonnés 21- Mon supérieur prête attention à ce que je dis 22- Mon supérieur m aide à mener ma tâche à bien 23- Mon supérieur réussit facilement à faire collaborer ses subordonnés 24- Mon supérieur n use pas de menaces verbales dans ses rapports avec ses subordonnés 25- Les collègues avec qui je travaille sont des gens professionnellement compétents 26- Les collègues avec qui je travaille me manifestent de l intérêt 27- Les collègues avec qui je travaille sont amicaux 28- Les collègues avec qui je travaille m aident à mener ma tâche à bien 29- Les collègues avec qui je travaille sont des concurrents 30- Je reçois le respect que je mérite de mes supérieurs 31- Je reçois le respect que je mérite de mes collègues 32- Au travail, je bénéficie d un soutien satisfaisant dans les situations difficiles 33- On me traite injustement dans mon travail 34- Je suis en train de vivre une période où je m attends à vivre un changement indésirable dans ma situation de travail CONFIDENTIEL CGT.PVL http://cgtpvl.free.fr 3
35- Mes perspectives de promotion sont faibles 36- Ma «sécurité» d emploi est menacée 37- Ma position professionnelle actuelle correspond bien à ma formation 38- Vu tous mes efforts, mes perspectives de promotion sont satisfaisantes 39- Vu tous mes efforts, mon salaire est satisfaisant 40- Il m arrive de ne pas dormir parce que je pense au travail Jamais Rarement Parfois Souvent 41- Il m arrive de me confier ou de demander conseil à mes proches sur mes difficultés au travail Jamais Rarement Parfois Souvent 42- Dans l ensemble, estimez-vous que votre travail est fatigant? Pas du tout Extrêmement fatigant 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fatigant 43- Dans l ensemble, estimez-vous que votre travail est stressant? Pas du tout Extrêmement stressant 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 stressant 44- Dans l ensemble, vous estimez-vous globalement satisfait de votre travail? Pas du tout Tout à fait satisfait 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 satisfait 45- Pensez-vous que votre travail influence votre santé?, mon travail n influence pas ma santé, mon travail est plutôt bon pour ma santé, mon travail est plutôt mauvais pour ma santé 47-Dans l ensemble, comment estimez-vous votre état de santé? Très Très bon 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mauvais 48-Quand vous êtes très fatigué(e) ou stressé(e) par votre travail que faites-vous? (Trois réponses maximum) Je prends des médicaments Je fais du sport Je vais voir le médecin Je lis et j écoute de la musique Je m absente de mon travail Je consomme davantage de tabac ou d alcool Je regarde la télévision Je mange Je dors davantage Autre CONFIDENTIEL CGT.PVL http://cgtpvl.free.fr 4
49- Etes-vous actuellement en arrêt de travail? Si, est-ce en lien direct avec vos conditions de travail actuelles? 50-Souhaitez-vous changer de poste ou de travail? rapidement plus tard 51-Avez-vous déjà pris contact avec la médecine du travail à propos de votre situation au travail? 52-Souhaitez-vous qu un(e) élu(e) de la CGT.PVL prenne contact avec vous pour faire un point de votre situation au travail? Si, pouvez-vous nous communiquer vos coordonnées personnelles pour que nous puissions prendre contact avec vous en toute confidentialité : Adresse mail personnelle : @ Mobile personnel : / / / / / Avez-vous des commentaires particuliers à ajouter sur votre situation personnelle : MERCI D AIDER LA CGT.PVL A VOUS AIDER! CONFIDENTIEL CGT.PVL http://cgtpvl.free.fr 5