Introduction 1. Les rapports entre établissements sanitaires et sociaux, qu ils soient publics ou privés, n ont jamais été ceux d acteurs libres sur un marché concurrentiel, même si le système de santé français repose sur le principe du libre choix par chaque patient de son médecin et de son établissement de prise en charge 1. Plusieurs facteurs ont progressivement encouragé le développement de coopérations entre établissements de santé. Le facteur économique tient un rôle prépondérant dans l incitation à la coopération. Du fait de la stagnation des crédits dont dispose l assurance maladie et de la multiplication des situations de déficits des hôpitaux, les pouvoirs publics et les décideurs des établissements de santé ont mené des réflexions afin de rationaliser la prise en charge, tant sur le plan de la composition de l offre de soins que sur celui du processus de prise en charge. Les coopérations entre acteurs de santé, qui ont abouti à des restructurations ou des rapprochements entre établissements de santé, ont été rapidement perçues comme des leviers permettant la réalisation d économies d échelle ou de gains de productivité. Le facteur qualitatif a été aussi déterminant dans la prise de conscience de la nécessité pour les acteurs de santé de coopérer. Il est apparu, dans l approche de nouvelles maladies chroniques et pour l accompagnement des patients présentant des polypathologies complexes et de long terme, que les processus de soins n étaient efficaces que s ils s inscrivaient dans une démarche globale, associant pour son suivi l ensemble des acteurs concernés. Les exigences croissantes de continuité et de globalité de prise en charge ont mis en exergue l importance d une coopération entre les différents professionnels de santé, que ceux-ci relèvent du secteur sanitaire ou social. 1. Article L. 1110-8 du Code de la santé publique. 11
Les coopérations dans les secteurs sanitaire, social et médico-social Le facteur démographique a également été une problématique à l origine du développement des coopérations dans le domaine de la santé. La raréfaction des compétences médicales a logiquement amené les structures de soins à des regroupements ou des partenariats afin d assurer une couverture médicale des différentes spécialités sur le territoire. 2. La coopération, qui peut être définie comme l «action de participer à une œuvre commune» 2, est devenue un des enjeux essentiels des pouvoirs publics en matière de réformes hospitalières et pour le secteur social et médico-social. La loi du 31 décembre 1970 3, portant réforme hospitalière («loi Boulin»), a fixé un premier cadre juridique aux actions de coopération, à partir de la mise en place de la carte sanitaire et de la reconnaissance du service public hospitalier. Cette loi a créé des groupements interhospitaliers pour les établissements qui assurent le service public hospitalier au sein du même secteur sanitaire ou de la même région. Ces derniers ont pu également constituer un syndicat interhospitalier. Les établissements de santé privés ont été autorisés à participer au service public hospitalier, conclure avec l État des contrats de concession ou des accords avec des hôpitaux en vue de leur association au fonctionnement du service public hospitalier. La loi du 31 décembre 1970 a été une tentative pour dépasser une logique de concurrence par des outils de coopération créant des complémentarités. La loi du 31 juillet 1991 4, portant réforme hospitalière, appelée «réforme Evin», remplace les groupements interhospitaliers par des conférences sanitaires de secteur afin de développer les synergies entre l offre publique et privée de soins. Le texte permet également le recours à des formules de coopération nouvelles comme les conventions de co-utilisation, les groupements d intérêt public (GIP) et les groupements d intérêt privé (GIE). 2. Définition du dictionnaire «Petit Robert», in HOUDART L., LAROSE D., BARRÉ S., 2000, Traité de la coopération hospitalière. Volume 1, Paris, Éditions Houdart, p. 14. 3. Loi n o 70-1318 du 31 décembre 1970, portant réforme hospitalière, JORF du 3 janvier 1971 p. 67 et s. 4. Loi n o 91-748 du 31 juillet 1991, portant réforme hospitalière, JORF n o 179 du 2 août 1991, p. 10255 et s. 12
Introduction L ordonnance du 24 avril 1996 5, portant réforme de l hospitalisation publique et privée, fait de la restructuration hospitalière un objectif primordial. Le groupement de coopération sanitaire devient un outil supplémentaire de rapprochement entre structures de santé, dans une perspective de contrôle des dépenses et de promotion de la qualité. La loi du 27 juillet 1999 6, portant création de la couverture maladie universelle, a ajouté d autres moyens juridiques de coopération répondant aux besoins des établissements de santé, comme l établissement public interhospitalier et la fédération médicale interhospitalière. C est avec l ordonnance du 4 septembre 2003 7, portant simplification de l organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, qu un tournant important est pris. Ce texte érige le GCS en moyen privilégié de coopération et modifie ses règles de fonctionnement afin de permettre aux acteurs de santé publics et privés de disposer d un moyen simple et adapté de partenariat inter-établissements. La loi du 21 juillet 2009, portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires 8, renforce la logique retenue par l ordonnance du 4 septembre 2003 et va plus loin en conférant aux GCS assurant une mission de soins le statut d établissement de santé, de nature publique ou privée en fonction de la qualité des membres. Le GCS est donc désormais l outil juridique principal pour constituer des coopérations entre établissements. La loi du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n o 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et 5. Ordonnance n o 96-346 du 24 avril 1996, portant réforme de l hospitalisation publique et privée, JORF n o 98 du 25 avril 1996, p. 6320 et s. 6. Loi n o 99-641 du 27 juillet 1999, portant création d une couverture maladie universelle, JORF n o 172 du 28 juillet 1999, p. 11229 et s. 7. Ordonnance n o 2003-850 du 4 septembre 2003, portant simplification de l organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, JORF n o 206 du 6 septembre 2003, p. 15391 et s. 8. Loi n o 2009-879 du 21 juillet 2009, portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, JORF n o 0167 du 22 juillet 2009, p. 12184 et s. 13
Les coopérations dans les secteurs sanitaire, social et médico-social relative aux patients, à la santé et aux territoires 9, dite Fourcade, du nom du sénateur des Hauts-de-Seine à l origine de la proposition de loi, change certains points du régime juridique des GCS dans une logique de simplification. L ensemble de ces réformes représente un enjeu considérable puisqu elles tentent de concevoir des outils de coopération adaptés aux objectifs de recomposition de l offre de soins. Madame Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé et des Sports, lors de l audition sur le projet de loi portant réforme de l hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires ouverte à la presse du 3 février 2009 à l Assemblée Nationale, affirmait qu il était nécessaire de mieux articuler l hôpital avec la médecine de ville et avec le secteur médico-social, en donnant aux professionnels les outils pour mieux communiquer. Reprenant le concept de continuité de soins, l audition de la ministre devant la Commission des affaires économiques 10, de l environnement et du territoire, mettait en évidence que le développement des coopérations était la condition sine qua non de l amélioration de l orientation des patients dans un parcours complexe. Aussi, la question de l adéquation des outils de coopération à l objectif de développement des partenariats mérite d être posée. La qualité de la formule juridique de coopération est déterminante dans le succès ou l échec des rapprochements entre acteurs de santé. Or, historiquement, les coopérations ont connu un faible développement du fait des insuffisances de l environnement juridique. C est ce qu a mis en évidence C. LAVIGNE 11 il y a plus de vingt ans lorsqu il évoquait les limites de la coopération promue par les lois hospitalières. Il observait alors que «malgré leur nombre et leur souplesse, les techniques entretiennent de nombreuses réserves». Il pointait déjà l inadéquation 9. Loi n o 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n o 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, JORF n o 0185 du 11 août 2011, page 13754, texte n o 2. 10. Audition sur le projet de loi portant réforme de l hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires ouverte à la presse du 3 février 2009 à l Assemblée Nationale, séance de 16 h 15, compte-rendu n o 32, disponible à l adresse http://www.assemblee-nationale.fr/. 11. LAVIGNE C., juillet-septembre 1990, La coopération entre établissements publics et privés à l épreuve, Revue de droit Sanitaire et Social, pp. 537-572. 14
Introduction des outils de coopération aux partenariats public/privé en concluant ainsi : «s il est acquis qu organiser les relations entre deux secteurs d hospitalisation forts et appelés à une concurrence certaine est chose difficile, cette difficulté ne suffit pas expliquer à elle seule le quasi échec des procédures de coopération instituées par la loi du 31 décembre 1970.» Il a souvent été mis en évidence depuis une sous-utilisation caractérisée des formules juridiques créées par le législateur, un recours quasi-exclusif aux conventions, le manque d appropriation par les acteurs de terrain du SIH, du GIP, du GIE et du GCS. Cet état des lieux déjà ancien rejoint aujourd hui le constat fait par les professionnels de santé de la difficulté de réaliser des partenariats portant sur des activités de soins et d assistance aux personnes. 3. Cet ouvrage va tenter de dresser un bilan reprenant les principaux points de force et de faiblesse des différents outils pour le développement des coopérations. Cette approche diagnostique sera accompagnée de préconisations permettant d optimiser l utilisation de ces outils (1). Cette étude va ensuite s attacher à décrire et apporter une analyse critique sur les GCS. Ce sera l occasion de défendre un point de vue sur l utilisation qui peut être faite du GCS. La formule juridique du GCS ne pourra être considérée comme un succès qu à la condition qu elle ne constitue pas seulement un support formel pour des mutualisations d équipements logistiques. Eu égard aux enjeux de la recomposition de l offre de soins, les pouvoirs publics pourront tirer un bilan positif du GCS que sous réserve qu il ait permis de développer les partenariats portant sur la mission fondamentale des établissements de santé, l activité de soins ou favoriser les partenariats mixtes, associant des structures publiques et privées. Dans cette perspective, le GCS devra être la structure réalisant des partenariats directs entre établissements de santé et praticiens au bénéfice de patients plutôt qu un mode de coopération inter-établissements. Il sera vu les nouveaux modes de contractualisation qui peuvent favoriser cette évolution (2). Enfin, seront mis en évidence les points de vigilance qui doivent faire l objet de toute l attention des promoteurs de projets de coopération. Ces derniers nécessitent de nouvelles approches 15
Les coopérations dans les secteurs sanitaire, social et médico-social s agissant du statut du patient, du management des ressources humaines qui va permettre sa prise en charge ainsi que des règles de responsabilité en cas de contentieux (3).