Collège des Enseignants de Pneumologie Référentiel pour la préparation de l ECN Pr Maitre (Paris), Dr Mangiapan (Paris) Pr Marquette (Nice), Pr Astoul (Marseille) Pr Lebargy (Reims), Pr Bonniaud (Dijon) Dernière mise à jour : Juin 2010 EPANCHEMENT PLEURAL ITEM 312 Objectifs d enseignements tels que définis dans le programme de l ECN : Devant un épanchement pleural, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents Objectifs pédagogiques terminaux définis par le Collège des Enseignants de Pneumologie 1. Connaître les éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel d un épanchement pleural liquidien 2. Savoir proposer une orientation étiologique tenant compte des données épidémiologiques essentielles, des signes cliniques associés et des résultats de l analyse de la ponction pleurale. 3. Savoir argumenter la conduite à tenir vis-à-vis d un exsudat qui ne fait pas la preuve de son étiologie 4. Connaître la distinction épanchement parapneumonique non-compliqué et épanchement parapneumonique compliqué
Points clés 1. Le diagnostic d épanchement pleural est suspecté sur la radiologie et peut être aidé par la réalisation d une échographie 2. Tout épanchement pleural doit être ponctionné, sauf si sa cause est connue ou si l épanchement est minime 3. Tout épanchement pleural fébrile et toute suspicion d hémothorax doivent être ponctionnés en urgence 4. Les deux questions face à un épanchement pleural sont dans l ordre : s agit-il d un exsudat ou d un transsudat? s il s agit d un exsudat, quelle est l étiologie? 5. L orientation étiologique repose sur les données biologiques recueillies lors de la ponction. 6. On distingue les transsudats (plèvre saine, liquide clair, taux de protides bas, LDH bas) et les exsudats (plèvre pathologique, liquide d aspect variable, taux de protides élevé, LDH élevé) 7. Tout exsudat qui ne fait pas sa preuve doit faire l objet d une biopsie pleurale 8. On évacue le plus tôt possible les épanchements parapneumoniques abondants, purulents, contenant des germes à l examen direct ou en culture (ou quand leur ph est <7,20) 2/23
I RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE L espace pleural est une cavité virtuelle au sein de laquelle la pression est négative, ce qui maintient le poumon en expansion. A l état physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le glissement des deux feuillets pleuraux l un contre l autre. Il est essentiellement produit par la plèvre pariétale (costale, diaphragmatique et médiastinale) et il est en permanence résorbé par les pores («stomas») lymphatiques situés entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et médiastinale. C est le déséquilibre sécrétion/réabsorption du liquide qui donne naissance aux pleurésies. Un épanchement pleural est toujours pathologique et les mécanismes peuvent être : une atteinte de l équilibre sécrétion/réabsorption par anomalie «mécanique» - déséquilibre entre les pressions hydrostatiques (insuffisance cardiaque) et oncotiques (syndrome néphrotique) - augmentation de la dépression pleurale (atélectasie pulmonaire) - passage de liquide d ascite vers la cavité pleurale par les puits de Ranvier liquide pauvre en protéines = transsudat une atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique liquide riche en protéines = exsudat Protides (g/l) Critères complémentaires Nature de l épanchement < 25 non transsudat 25 à 35 LDH > 200 UI/L ou protides pleuraux/sériques > 0,5 ou LDH pleuraux/sériques > 0,6 Si non = transsudat Si oui = exsudat > 35 non exsudat 3/23
Figure 1 : En l absence d épanchement, les deux feuillets pleuraux glissent l un contre l autre (à gauche). Emplacement habituel du liquide lors d un épanchement pleural non cloisonné chez un patient debout ou assis (à droite). Figure 2 : cavité pleurale telle que l on peut l observer lors d une pleuroscopie 4/23
II. DIAGNOSTIC POSITIF D UN EPANCHEMENT PLEURAL II.1. Quand suspecte-t-on un épanchement pleural? II.1.1 Signes d appel cliniques : dyspnée - sa rapidité d installation et l intensité dépendent du terrain sur lequel survient l épanchement, de son abondance et de l étiologie douleur thoracique - latéro-thoracique, pouvant irradier dans l épaule ou dans le dos, d intensité variable, dépendante de la respiration = exacerbée par la respiration et la toux et quelquefois augmentée par la pression pariétale toux sèche, au changement de position (signe alors le caractère non cloisonné de l épanchement) hyperthermie : - dans les formes aiguës, le plus souvent en rapport avec une pneumonie sousjacente (voir épanchement para-pneumoniques) l examen physique permet de retrouver le syndrome pleural : - matité à la percussion - silence auscultatoire (abolition du murmure vésiculaire) - abolition de la transmission des vibrations vocales ces signes sont évocateurs mais non spécifiques - Dans les pleurésies de faible abondance (moins de 500 ml), l examen physique est le plus souvent normal ou retrouve un frottement pleural - Le souffle pleurétique est entendu à la partie haute d épanchements habituellement abondants Ces signes d appel imposent : la réalisation d une imagerie thoracique qui permet de confirmer le diagnostic. la recherche de signes de mauvaise tolérance de l épanchement - signes de détresse respiratoire - signes de choc septique en cas de pleurésie fébrile - signes de choc hémorragique évocateur d hémothorax II.1.2 radiographie thoracique systématique Plus rarement, l épanchement pleural est une découverte radiographique thoracique - devant des symptômes extra thoraciques (fièvre, altération de l état général) - ou dans le bilan d une autre maladie qui pose le diagnostic (pleurésie «symptôme»), insuffisance cardiaque gauche par exemple. 5/23
II.2 II.2.1 Comment affirme-t-on le diagnostic d épanchement pleural Radiographie thoracique de face. Cas simples - opacité dense, homogène, non systématisée, effaçant les contours des éléments de voisinage, non rétractile, limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans (ligne de Damoiseau) en cas de cavité pleurale libre de toute adhérence (figures 3 à 6) - opacité totale d un hémithorax si épanchement de grande abondance (figure 7) - La différence avec une atélectasie pulmonaire se fait sur les signes de déviation médiastinale, vers l opacité dans un trouble de ventilation, vers le côté sain en cas de pleurésie Cas plus difficiles. - épanchement de faible abondance, partiellement cloisonné visible derrière la coupole uniquement sur le cliché de profil - épanchement sous pulmonaire évoqué à gauche sur l augmentation de la distance entre la poche à air gastrique et le poumon ( 15 mm) ; à droite, l aspect peut être celui d une surélévation de coupole - épanchements cloisonnés: image médiastinale, image arrondie d un épanchement scissural, image arrondie d un épanchement postérieur suspendu (figure 8) II.2.2 Radiographie de profil et en décubitus latéral radiographie de profil - utile pour affirmer le caractère juxta pariétal d une opacité pleurale cloisonnée postérieure, l émoussement du cul-de-sac postérieur ou l image oblongue d une pleurésie intrascissurale cliché en décubitus latéral - permet de mettre en évidence un épanchement de faible abondance ou sous pulmonaire. Cette incidence n est intéressante que dans les épanchements libres dans la cavité pleurale (non cloisonnés) et est souvent remplacée par l échographie en cas de doute II.2.3 Echographie pleurale permet d affirmer l existence d un épanchement liquidien: image anéchogène (figure 9) fait facilement le diagnostic des épanchements cloisonnés fait la part entre pleurésie et collapsus pulmonaire dans les cas difficiles permet le repérage précis de l épanchement, surtout cloisonné guide (en direct ou en différé) les ponctions difficiles 6/23
II.2.4 Tomodensitométrie thoracique n est pas indispensable en urgence pour affirmer le diagnostic réalisée en urgence (avec injection de produit de contraste) uniquement si une embolie pulmonaire ou un hémothorax sont suspectés réalisée en différé dans le cadre de l enquête étiologique des pleurésies exsudatives grand intérêt pour le repérage des poches cloisonnées recherche de lésions associées qui vont orienter le diagnostic étiologique des exsudats - plaques pleurales - nodule(s) ou masse(s) du parenchyme pulmonaire - lymphangite carcinomateuse Figure 3 : comblement du cul de sac pleural gauche Figure 4 : épanchement pleural gauche de faible abondance 7/23
Figure 5 : épanchement pleural gauche de faible abondance (vue TDM) Figure 6 : épanchement pleural gauche de moyenne abondance 8/23
Figure 7 : épanchement pleural gauche complet compressif (noter sur le cliché du centre les nodules tumoraux en situation sous pleurale postérieure et l épaississement pleural du côté de l épanchement fortement suspects de maladie néoplasique). Figure 8 : épanchement pleural gauche suspendu enkysté 9/23
Figure 9 : échographie pleurale montrant l épanchement (1), la coupole diaphragmatique (flèche), le foie (2) et le poumon tassé (3) III CARACTERISTIQUES DES PRINCIPAUX EPANCHEMENTS PLEURAUX (TABLEAU 1) III.2 Transsudats III.2.1 Insuffisance Cardiaque Gauche clinique: celle de l'insuffisance cardiaque gauche radio: cardiomégalie, surcharge vasculaire pulmonaire, comblement alvéolaire, épanchement bilatéral et symétrique, rarement abondant III.2.2 Cirrhose typiquement - indolore - bien toléré, sauf si abondant - unilatéral droit ou prédominance droite si douloureux, fébrile ou bilatéral (en l'absence de syndrome œdèmato-ascitique) nécessité d un bilan plus poussé III.2.4 Syndrome néphrotique lié à la diminution de la pression oncotique capillaire - bilatéral et symétrique III.2.5 Atélectasie pulmonaire lié à la majoration de la pression négative intrapleurale - rarement abondant III.2.5 Embolie pulmonaire parfois épanchement transsudatif (cf III. 3.3) 10/23
III.3 Caractéristiques des principaux exsudats III.3.1 exsudats néoplasiques Pleurésies métastatiques (les plus fréquents) - primitif par ordre de fréquence : poumon chez l homme, sein chez la femme, œsophage, colon, - primitif méconnu (+/- 10% des cas) - épanchement presque toujours abondant et récidivant - après évacuation du liquide, intérêt du scanner pour rechercher : un épaississement pleural irrégulier des bourgeons pleuraux un aspect de lâcher de ballon parenchymateux un syndrome interstitiel (lymphangite carcinomateuse) des adénomégalies médiastinales - liquide : sérohématique, rosé, quelquefois citrin - cytodiagnostic (cellules tumorales dans le liquide retrouvées dans moins de 30% des cas) n affirme la nature néoplasique de l épanchement que si le patient est porteur d un cancer connu, ou si au cours du bilan on trouve un cancer (typiquement un cancer du sein ou du poumon qui était méconnu) dans les autres cas il est préférable de confirmer le diagnostic par des biopsies pleurales - biopsies à l aveugle : faible rentabilité (< 50%) sous contrôle de la vue (biopsies sous thoracoscopie) : excellente rentabilité Mésothéliome = tumeur primitive de la plèvre - argument en faveur : exposition professionnelle à l amiante, même pour de faibles niveaux d exposition délai de prise en charge 40 ans exposition à l amiante non retrouvée dans 20 à 40 % des cas - asymptomatique au début, souvent douloureux à un stade avancé - imagerie thoracique festonnement pleural, épaississement pleural diffus (figure 10), évocateur si circonférentiel avec/ou atteinte de la plèvre médiastinale, du péricarde et des ganglions hilaires rétraction de l hémithorax - liquide : citrin ou séro-hématique, formule aspécifique - cytodiagnostic et biopsie à l'aveugle: 11/23
permet parfois de poser un diagnostic de malignité mais jamais le diagnostic de mésothéliome lui même - biopsies sous contrôle de la vue indispensables pour affirmer le diagnostic de mésothéliome (et son sous-type histologique) thoracoscopie +++ à défaut : ponction sous scanner ou sous échographie - noter les trajets de ponction et de biopsies pour irradiation ultérieure de la paroi - à déclarer au tableau 30 des maladies professionnelles Figure 10 : épaississement pleural circonférentiel (flèches), chez un patient exposé à l amiante suggérant fortement jusqu à preuve du contraire un mésothéliome Hémopathies malignes: Hodgkin ou Lymphomes non hodgkiniens 1 Epanchements non néoplasiques au cours des cancers thoraciques 2 1 témoigne d'un stade avancé, équivalent à l'atteinte d'un organe extrahématopoïétique ; cytodiagnostic: formule lymphocytaire aspécifique, population cellulaire monoclonale rarement mise en évidence; biopsies à l'aveugle peu rentables ; biopsies sous thoracoscopie: apporte le diagnostic de certitude et permet de typer le lymphome 2 Embolie ; atélectasie pulmonaire (initialement transsudat) ; blocage lymphatique par envahissement ganglionnaire médiastinal (néo bronchique, sein) ou par fibrose médiastinale post radique ; il s'agit d'un diagnostic d'exclusion: intérêt du scanner thoracique et de la thoracoscopie 12/23
III.3.2 exsudats infectieux Exsudats associés aux pneumonies (épanchements parapneumoniques) - tableau de pneumopathie bactérienne aiguë avec douleur intense de type pleural - la ponction à 2 buts : identifier le germe pour orienter l antibiothérapie orienter le traitement non antibiotique (abstention vs drainage et lavage pleural) - On distingue : les épanchements parapneumoniques dits "non compliqués" épanchement de faible abondance liquide clair absence de germe à l examen direct et en culture ph > 7,2 (ce dernier paramètre est discuté) ils relèvent d une simple antibiothérapie les épanchements parapneumoniques "compliqués" (encore appelés empyèmes ou pleurésies purulentes) épanchement abondant ou épanchement cloisonné ou liquide trouble ou purulent ou germes présents à l examen direct ou culture bactériologique positive ou ph < 7.2 (ce dernier paramètre est discuté) le traitement anti-infectieux doit être complété par l évacuation du liquide pleural o soit par ponctions itératives o soit par la mise en place d un drain, o soit par thoracoscopie dite de débridement au cours de laquelle on effondre les logettes qui cloisonnent l épanchement. on peut y associer un lavage de la cavité pleurale Pleurésies infectieuses virales - contemporain d'une pneumopathie d'allure virale, parfois associé à une péricardite - épanchement peu abondant formule lymphocytaire ou mixte, non spécifique Pleurésie tuberculeuse - pleurésie sérofibrineuse 3 qui procède de deux mécanismes : 3 à distinguer du pyopneumothorax tuberculeux lié à la rupture d une cavité tuberculeuse dans la plèvre (caséum riche en BAAR). 13/23
soit au décours immédiat (6 à 12 sem) d'une primo-infection tuberculeuse (sujet jeune, immigré, contage récent) soit secondaire, après réactivation à partir d'un foyer tuberculeux ancien - cliniquement aspécifique : début en général progressif, fièvre modérée, amaigrissement, IDR positive (mais une IDR négative, au moins au début, n'exclut pas le diagnostic ; ceci se voit au début chez 30 % des sujets immunocompétents) la recherche de BK dans l'expectoration est exceptionnellement positive dans les formes qui suivent une primo-infection l isolement (infectieux) du patient est cependant une recommandation - radiologie: pas ou peu de lésions parenchymateuses - ponction pleurale: exsudat très riche en protéines, lymphocytaire (parfois mixte au tout début) BAAR à l'examen direct rarissime ; cultures positives dans 30 % des cas - Biopsies pleurales +++ à l'aveugle: c'est dans cette indication qu'elles sont le plus rentables (toujours mettre des biopsies en culture sur milieu spécifique) en vision directe sous thoracoscopie: rentabilité proche de 100 % III.3.3 exsudats non tumoraux et non infectieux Accompagnant une embolie pulmonaire (EP) - clinique et paraclinique sont celles de l'embolie pulmonaire: il faut savoir penser à l'ep! - 20 % des embolies pulmonaires s'accompagnent d'un épanchement pleural - particularités: épanchement peu abondant liquide citrin ou sérohématique, formule aspécifique exsudat dans 80 % des cas, transsudat dans 20 % des cas Maladies de système - lupus - tableau de polysérite aigu : épanchement pleural et péricardique - polyarthrite rhumatoïde la pleurésie peut être révélatrice de la maladie liquide jaune verdâtre, glycopleurie basse nodules rhumatoïdes caractéristiques à la biopsie - autres connectivites 14/23
Pleurésies médicamenteuses (diagnostic d'exclusion) - y penser chaque fois qu'il y a prise médicamenteuse (www.pneumothox.com) - formule aspécifique, éosinophilie inconstante pleurésie bénigne liée à l'amiante - diagnostic d'exclusion + + - rechercher une exposition à l'amiante - suspectée quand la radio ou le scanner montrent des plaques pleurales ± calcifiées (figure 11) - ponction: liquide lymphocytaire non spécifique - l'arrière pensée est toujours le mésothéliome => intérêt de la biopsie pleurale sous thoracoscopie Figure 11 : plaques pleurales fibro-hyalines vues en TDM (flèches) et en thoracoscopie chez un patient exposé à l amiante Pleurésie post-traumatique 4 Pleurésie par rupture oesophagienne o à gauche o présence quasi constante d un niveau liquide associé Pleurésies témoins d'une pathologie sous-diaphragmatique 5 (pancréas notamment) 4 soit immédiate et hémorragique ; soit liquide citrin, survenant 1 à 2 mois après le traumatisme thoracique 5 abcès sous-phrénique: réaction inflammatoire de contiguïté ; pancréatite aiguë ou chronique: amylase augmentée dans le liquide pleural ; cancer du pancréas 15/23
IV. LA PONCTION PLEURALE IV.1 Qui ponctionner et qui ne pas ponctionner? IV.1.1 Le cas fréquent La majorité des épanchements pleuraux doit faire l objet d une ponction à visée diagnostique IV.1.2 Deux situations conduisent cependant à ne pas recommander la ponction en 1 ère intention : épanchement pleural de faible abondance (moins de 10 mm d épaisseur à l échographie ou "ligne bordante" inférieure à 10 mm sur le cliché en décubitus) - le rapport risque/bénéfice est alors trop élevé patients porteurs d une insuffisance cardiaque gauche connue, la ponction en 1 ère intention est à envisager seulement dans trois cas de figure : - épanchement unilatéral ou asymétrique ou absence de cardiomégalie - présence de douleurs de type pleural ou d hyperthermie - absence de modification après traitement de l insuffisance cardiaque IV.2 Quand ponctionner? en urgence si : - épanchement fébrile la ponction est à visée étiologique et parfois évacuatrice si épanchement parapneumonique - suspicion d hémothorax la ponction est à visée étiologique - mauvaise tolérance clinique la ponction est à visée évacuatrice rapidement dans les autres cas IV.3 Comment ponctionner? Ponction - orientée par l examen clinique - patient confortablement installé, assis le dos rond (figure 12) - en pleine matité, idéalement à 2 travers de main des apophyses épineuses et pas à plus de 2 travers de doigts sous la pointe de l omoplate - après contrôle du bilan de coagulation - après repérage échographie en cas de doute à l examen clinique - après désinfection de la peau et après anesthésie soigneuse de l espace intercostal - dans l idéal avec une aiguille ou un trocart dévolu aux ponctions pleurales - au bord supérieur de la côte inférieure de l espace intercostal - trajet perpendiculaire à la paroi thoracique ou vers le bas afin de rester à distance du paquet vasculaire intercostal 16/23
- progression le «vide à la main» afin de repérer immédiatement l entrée dans la cavité pleurale et d arrêter la progression de l aiguille, évitant le risque de ponction pulmonaire et de pneumothorax dans les pleurésies de faible abondance Figure 12 : ponction pleurale Radiographie de contrôle post ponction systématique - pour éliminer un pneumothorax iatrogène et rechercher une anomalie parenchymateuse sous jacente (si ponction diagnostique et évacuatrice) Echographie de contrôle - Peut remplacer la radiographie si son but est d éliminer un pneumothorax iatrogène IV.3 Faut-il évacuer tout le liquide quand on ponctionne? Non si épanchement bien toléré : pas d indication à tout évacuer - Laisser du liquide en place facilite La mise en place d un drain pleural s il faut drainer secondairement (ex : épanchement para-pneumonique compliqué ou épanchement post-traumatique) L abord pleural pour la réalisation d une thoracoscopie à visée diagnostique Si épanchement mal toléré : évacuer 1 à 2L suffit le plus souvent à améliorer la tolérance Oui si o l évacuation de l épanchement a un intérêt pour l enquête étiologique : pour l étude tomodensitométrique (scanner) du parenchyme pulmonaire pour la recherche d une embolie pulmonaire (angio-scanner) 17/23
o épanchement para-pneumonique non cloisonné IV.4 Quelle(s) analyse(s) sur le liquide pleural? L analyse du liquide pleural sert avant tout à distinguer les transsudats des exsudats dont l enquête étiologique est fondamentalement différente IV.4.1 examen macroscopique du liquide pleural (figure 13) c est la 1 ère étape dans la distinction entre transsudat et exsudat - tout épanchement qui n est pas franchement citrin et clair est a priori exsudatif purulent - parfois avec une odeur fétide dans les empyèmes (synonymes pleurésie purulente, pyothorax) hémorragique - ne signe pas toujours un hémothorax car une quantité de sang relativement faible (hématocrite pleural supérieur à 1%) suffit à donner un aspect hémorragique - dans un contexte post-traumatique impose la mesure de l hématocrite pleural - en dehors d un contexte post-traumatique évoque en 1 ère hypothèse un épanchement néoplasique lactescent - orientant vers un chylothorax. chocolat - évoque une rupture de kyste amibien ou une fistule d un faux kyste pancréatique. Figure 13 : liquide citrin, séro-hématique, chyleux (de gauche à droite) 18/23
IV.4.2 Quels examens biologiques de 1 ère intention doivent être réalisés sur le liquide ponctionné biochimie pour dosage des protides pleuraux (protidopleurie) et des LDH - protides < 25 g/l et taux de protides sériques (protidémie) normal = transsudat - protides > 35 g/l et taux de protides sériques normal = exsudat en dehors de ces cas, de loin les plus fréquents, on s aide de critères de Light qui permettent de retenir un exsudat si : LDH > 200 UI/l (> 2/3 de la limite supérieure de la normale des LDH sériques) ou si protides pleuraux/sériques > 0,5 ou si LDH pleuraux/sériques > 0,6 Cytologie pleurale, rarement discriminante, oriente l étiologie dans certains cas, - leucocytes habituellement < à 1000 / l dans les transsudats et > 1000/ l dans les exsudats - à prédominance lymphocytaire dans la tuberculose, les pleurésies néoplasiques, les lymphomes, le chylothorax, les pleurésies rhumatoïdes - à polynucléaires neutrophiles dans les infections (pleurésie parapneumonique, les pleurésies réactionnelles à des foyers infectieux sous phréniques ), l embolie pulmonaire aiguë ou la pancréatite aiguë - à éosinophiles, définie par un taux de polynucléaires éosinophiles (PNE) supérieur à 10% dans les pneumothorax, les pleurésies hémorragiques mais aussi les pleurésies médicamenteuses, parasitaires, les pleurésies asbestosiques bénignes ou les cancers (en pratique dans tout épanchement pleural chronique) - cellules tumorales leur présence permet d affirmer la nature néoplasique de l épanchement pleural uniquement si le patient est porteur d un cancer connu. Dans tous les autres cas il convient de confirmer le diagnostic par des biopsies pleurales. Analyse bactériologique. - recherche de germes pyogènes habituels (examen direct et culture sur milieu aérobie et anaérobie) - recherche de mycobactéries (examen direct et culture) 19/23
IV.4.3 Quels examens biologiques de 2 ème intention doivent être réalisés sur le liquide ponctionné en fonction de l orientation clinique et de l aspect macroscopique du liquide ph pleural - en cas d épanchement pleural fébrile, s il n est pas typiquement purulent, ne contient pas de germe à l examen direct ou en culture, un ph pleural < à 7,20 justifierait pour certains le recours au drainage thoracique hématocrite pleural en cas d épanchement macroscopiquement sanglant dans un contexte traumatique - hématocrite pleural/ hématocrite sanguin>0,5 oriente vers un hémothorax vrai - justifie une prise en charge diagnostique et thérapeutique urgente amylase pleurale - en cas de suspicion de pathologie pancréatique et sous-phrénique glucose intrapleural - parfois utile dans le diagnostic des pleurésies rhumatoïdes où un taux normal (>0,5 x la glycémie) rend ce diagnostic peu probable triglycérides en cas de liquide lactescent - un taux supérieur à 1,1 g/l (1,2 mmol/l) affirme le diagnostic de chylothorax. V L ENQUETE ETIOLOGIQUE FACE A UN EPANCHEMENT PLEURAL V.1 En présence d une orientation clinique V.1.1 situations typiques Epanchement associé à une pneumonie ponction immédiate - pour distinguer les épanchements parapneumoniques "compliqués" des épanchements parapneumoniques "non compliqués" Epanchement dans un contexte traumatique ponction immédiate - pour poser le diagnostic d hémothorax Epanchement chez un patient porteur d un cancer connu recherche de cellules tumorales dans le liquide pleural V.1.2 situation moins typique - Tableau compatible avec une embolie pulmonaire toujours garder à l esprit cette hypothèse et mener les investigations afin de l éliminer 20/23
V.2 En l absence d orientation clinique V.2.1 V.2.2 V.2.3 distinguer les transsudats des exsudats la 1 ère étape est donc l analyse du liquide pleural si transsudats Voir le cœur, le foie et le rein si exsudat LA question est «s agit-il d un cancer?» La priorité est à l obtention d une l analyse de l histologie pleurale La biopsie pleurale est réalisée (figure 14) - soit à l aveugle par voie transcutanée nécessite un opérateur entraîné après avoir vérifié l absence de troubles de la coagulation à envisager en 1 ère intention si et seulement si on suspecte une tuberculose (car l atteinte pleurale tuberculeuse est diffuse) nombreux faux négatifs dans les épanchements néoplasiques car l atteinte pleurale est, dans ces cas, souvent discontinue et le prélèvement à l aveugle peut être fait à côté des lésions Figure 14 : Biopsie pleurale à l aveugle: la seringue est montée sur le trocart. Vue interne du trocart à biopsies. La flèche montre le fragment de plèvre pariétale enlevé par le trocart à biopsies 21/23
- soit par thoracoscopie (figure 15) sous neuroleptanalgésie ou sous anesthésie générale permet une exploration complète de la cavité pleurale et la réalisation de biopsies sous contrôle de la vue rentabilité diagnostique pour les pleurésies néoplasiques 85% faux négatifs liés à des adhérences empêchant la visualisation de la totalité de la cavité pleurale. Figure 15 : atteinte pleurale métastatique discontinue de la plèvre pariétale (haut gauche) et viscérale (bas gauche), vidéothoracoscopie avec prélèvements sous contrôle de la vue V.2.3 si exsudat à enquête étiologique négative malgré les biopsies pleurales surveillance prolongée nécessaire - car l arrière pensée est toujours celle d un cancer 22/23
Figure 16 : Démarche diagnostique devant un épanchement pleural (EP = embolie pulmonaire ; IC = insuffisance cardiaque) Tableau 1 : principales étiologies des épanchements pleuraux 23/23