RTC 3D OESOPHAGE Principes du traitement par Radiothérapie conformationelle des cancers de l oesophage
En salle de consultation
En salle de consultation. Indications Curatives: Pré-opératoire Radio-chimiothérapie concomittante (ARC) pour T3 ou N+ opérables Exclusive: patient inopérable pour raison autre que carcinologique tumeurs T3 ou N+ Post-opératoire Adénocarcinomes de la jonction oeso-gastrique T3 ou N+: à discuter en RCP Palliative Bénéfice attendu ARC pré-opératoire : amélioration de la survie par rapport à la chirurgie seule: données concordantes de méta-analyses [1,2,3] ARC exclusive : ~25% de survie à 5 ans [4] RTE exclusive : 0 à 10% de survie à 5 ans [5]
En salle de consultation. Prescription de l irradiation : Standard = 50,4 Gy en 28 fractions (5 x 1,8 Gy / semaine) ou 50 Gy / 25 f, Pas de «split» [6] Radio-chimiothérapie concomitante : 5FU-CDDP [7], voire FOLFOX4 [8] Essais thérapeutiques : ERAFOX (GERCOR), FFCD05-05, COL0613, FFCD9901 (phase III) Consignes pour le scanner dosimétrique Position du patient: décubitus dorsal, bras au dessus de la tête (ou le long du corps pour les T. touchant l oesophage cervical), Contention: repose genoux, cale-pieds, repose bras, masque ORL surtout si T. oesophage cervical Epaisseur de coupe: 3mm tous les 3,2 mm Zone balayée: limite sup aux bord inf de la mandibule ou mastoïdes si atteinte sus claviculaire ou T. de l œsophage cervical, Inf: L3
En salle de dosimétrie
En salle de dosi : définition des GTV cibles Le volume tumoral oesophagien est généralement assez bien visible en TDM non injecté: épaississement de la paroi oesophagienne et infiltration de la graisse médiastinale. L appréciation de l extension en hauteur est facilitée ++ par une fusion TEP [9]. De même, les tumeurs moins évoluées et les adénopathies envahies sont plus facile à repérer avec une TEP.
En salle de dosi : définition des CTVt cibles L extension longitudinale des cancers de l œsophage peut être importante et aller jusqu à 4-5 cm au delà du GTV. Pour le volume de surimpression, cette marge sera réduite à 1 ou 2 cm. L extension périphérique de la tumeur se fait dans le médiastin et justifie une marge de 5 à 10 mm autour du GTV. Cette marge n est pas nécessairement «concentrique», en fonction de l anatomie (ie l'extension autour de l'aorte se fait sur la périphérie).
En salle de dosi : définition des CTVganglions cibles Aires ganglionnaires à risque: Médiastin proche du GTV Gg sus-claviculaires si T. sus-carénaire ou N+ médiastinal supérieur Gg cervicaux (niveau III + II de Robbins) si N+ susclaviculaire. Gg Gastriques supérieurs si T. sous-carénaire Gg Coeliaques si T. œsophage inf. ou N+ gastrique sup.
En salle de dosi : définition des PTV : cibles Expansion volumique automatique autour des CTV: 0,5 à 1 cm dans toutes les directions Organes à risques : Poumons Cœur Moelle Foie & reins si T. inférieures ou traitement des gg périgastriques/coeliaques Larynx pour les T. de l œsophage cervical
En salle de dosi : balistique Grands volumes initiaux: généralement deux faisceaux ANT/POST car les autres solutions conduisent souvent à des volumes pulmonaires irradiés importants. Pour les tumeurs inférieures pas trop étendues, une technique plus sophistiquée est faisable et réduit le volume cardiaque recevant > 40 Gy. Volume réduit : deux faisceaux latéraux ou parfois obliques (œsophage supérieur)
Drainage Ganglionnaire
Ganglions cervicaux Gg latéraux profonds Vb (a) Gg externes IV (b) Gg internes VI ( c) Ganglions médiastinaux supérieurs Gg récurrentiels (d) Gg paratrachéaux (e) Gg de l artère brachio céphalique (f) Gg paraoesophagiens (g) Gg sous la crosse aortique (h) Ganglions médiastinaux moyens Gg sous carènaires (i) Gg hilaires (j) Gg paraoesophagiens (k) Ganglions médiastinaux inférieurs Gg paraoesophagiens (l) Gg diaphragmatiques (m) Ganglions gastriques supérieurs Gg paracardiaux (n) Gg de la petite courbure (o) Gg de l artère gastrique gauche (p) Ganglions coeliaques (q) Ganglions de l artère hépatique commune (r)
RTOG
RADIOANATOMIE Aire sus clav Image1 Scan dosi oesophage
RADIOANATOMIE Aire sus-clav. Veine sous clav. oesophage
RADIOANATOMIE Gg du TABC Gg para tracheaux G Gg récurrentiels oesophage
RADIOANATOMIE Gg paratracheaux D Gg sous la crosse de l Ao Gg para oesophagiens D Veine Azygos oesophage
RADIOANATOMIE Gg hilaires D Gg sous carénaires oesophage V Azygos
RADIOANATOMIE Gg gastriques supérieurs Cardia Gg diaphragmatiques
En salle de dosi : validation du plan de traitement 1. Couverture des volumes cibles : CTV, PTV (ICRU 50) 2. Respect des contraintes de dose (OAR) [10]: Moelle épinière : Dmax = 45 Gy (NB: il peut être difficile de respecter strictement cette contrainte sur la partie sup. de la moelle en cas de grands faisceaux, du fait des différences d'épaisseur entre cou et thorax) Coeur : Totalité 35 Gy, minimiser le V40 Poumons : V20 < 30-35%, V30 < 15-20% Larynx 45 Gy Foie : V30 < 50% Reins : rein total < 20 Gy
Complications précoces Les effets propres de la chimiothérapie sont majorés: Par les co-morbidités très fréquentes (hépatopathie, néphropathie, cardiopathies, artériopathies, BPCO ) Par les grands volumes irradiés: Rachis et toxicité hématologique Poumons Toxicité de la radiothérapie: Mucite oesophagienne Pneumopathie rare, plus fréquente en association avec la mitomycine Importance majeure de conserver un apport nutritionnel suffisant : soutien nutritionnel IV, SNG
Complications peri-opératoires Une surmortalité post-opératoire est décrite surtout pour des schémas d irradiation hypofractionnée [11] mais est un risque important si la nutrition n est pas bien prise en charge en pré-opératoire et pour de grands volumes pulmonaires irradiés.
Complications tardives Sténoses oesophagiennes ++: jusqu à 60% selon les séries, nécessitant une dilatation dans 15 à 20% Cardiopathies ischémiques Réduction de la capacité respiratoire Paralysie récurrentielle (post-op ++)
BIBLIOGRAPHIE 1. Gebski V et al. Lancet Oncol 2007, 8: 226-234, 2. Urschel JD et al. Am J Surg 2003, 185: 538-543 3. Fiorica F et al. Gut 2004, 53: 925-930 4. Suntharalingam M Semin Radiat Oncol 2006, 17: 22-28 5. Earlam R et al. Br J Surg 1980, 67: 457-61 6. Crehange G et al. J Clin Oncol 2007, 25: 4895-4901 7. Herskovic A et al. N Engl J Med 1992, 326: 1593-8 8. Conroy T et al. ASCO Proceedings 2007, abst 4532 9. Leong T et al., Radiother Oncol 2006, 78: 254-261 10. SFRO 2007, Guide de procédures de la Radiothérapie externe, pp74 11. Bosset JF et al. N Engl J Med. 1997 Jul 17;337(3):161-7