Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique: critères res de choix de l antibiothl antibiothérapie Stéphanie Ruiz DESC Réanimation Médicale Limoges 3-4 octobre 2007
EPIDEMIOLOGIE
ENP 2006: infections nosocomiales par site infectieux (N=19 296)
Epidémiologie 8-28% des patients sous ventilation mécanique la VM multiplie le risque de PN par 6 à 21 Risque: augmente avec la durée de la VM Chastre, AJRCCM, 2002
Epidémiologie Mortalité attribuable: 33-50% (P. aeruginosa++) ATS, AJRCCM, 2005 Rello, Chest, 2002
Principes du traitement antibiotique Précoce Approprié Bactérie(s) causale(s)? Résistance aux antibiotiques? Mono ou Bi-thérapie? Durée «optimale» Eléments de PK/PD
QUAND? Traiter précocement
Etude prospective monocentrique 107 patients consécutifs, intubés ventilés, recevant une antibiothérapie pour une PAVM «IDAAT» = initially delayed appropriate antibiotic treatment: traitement initié 24h après diagnostic PAVM
LEQUEL?
Mortalité selon l antibiothérapie initiale Tt initial inadapté Tt initial adapté Luna et al. 92 % (n=34) 37% (n=15) < 0.001 Alvarez-Lerma et al. 35% (n=146) 32% (n=284) 0.597 Rello et al. 63% (n=27) 42% (n=58) 0,06 Kollef et al. 61% (n=51) 29% (n=79) 0,001 Résultats cumulés 50% (n=258) 33% (n=437) 0,001 D après Montravers, cours DESAR Paris
Micro-organismes des pneumopathies (n = 2314) 3 1 2
PAVM: Facteurs de risque de BMR Antibiothérapie dans les 90 jours Hospitalisation actuelle de plus de 5 jours Fréquence élevée de résistance (ville/service hospitalier) FDR de risques liés aux soins - Hospitalisation > 2 jours dans les 3 mois précédents - Résidence en long séjour - HAD avec accès vasculaire ou avec plaie - Dialyse chronique dans les 30 jours - Membre de la famille avec BMR Immunosuppression ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005
Quand suspecter une bactérie multirésistante (BMR)? VM < 7 jours VM < 7 jours pas d'antibiotiques Antibiotiques 0 % 30 % VM > 7 jours VM > 7 jours pas d'antibiotiques Antibiotiques 12,5 % 58,6 % Trouillet JL, AJRCCM, 1998
BMR et écologie locale Etude rétrospective multicentrique, 229 patients 100 80 VM > 7 jours, antibiotiques, 110 patients Barcelone Montevideo Seville Paris 60 40 20 0 P. aeruginosa A. baumannii S. maltophilia MRSA Rello et al, AJRCCM, 1999
Stratégie Clinique Trouillet JL, AJRCCM, 1998
BMJ 2004; 328: 668 Méta-analyse ß-lactamines vs. association ß-lactamines /aminosides pour les infections sévères 64 études randomisées, 7586 patients nonneutropéniques
Mortalité : pas de différence (RR pour monot. 0.90) Echecs cliniques ou bactériologiques: pas de différence (RR=0.87 et 0.86) Infections à P. aeruginosa: pas d avantage (426 patients) Taux d émergence de résistance ou de colonisation: pas de différence Moins de néphrotoxicité de façon significative avec monot (RR =0.36) Paul et al, BMJ, 2004
Paramètres PK/PD Antibiotiques concentrationdépendants (aminosides, quinolones): Pic/CMI >8-10 et AUC/CMI des 24h >100-125. Antibiotique (C) Pic 24h AUC CMI Temps (h)
Paramètres PK/PD Pour les ATB temps dépendants (pénicillines, céphalosporines): T> CMI pendant >50% de l intervalle entre les administrations Antibiotique (C) T>CMI CMI Temps (h)
Diffusion pulmonaire des antibiotiques Ex: Diffusion pulmonaire de la ceftazidime (2g IV puis 4 g PSE) CAZ (serum) CAZ (ELF) Breakpoint = 8µg/ml Boselli et al, ICM, 2004
Diffusion pulmonaire de PIP/TAZ en continu en réa Pipéracilline (mg.l -1 ) 12/ (n = 10) 16/ (n = 10) sérum 26.6 ± 14.2 39.4 ± 18.6* FA 12.4 ± 5.6 18.8 ± 5.2* Sérum /FA (%) 52 ± 18 47 ± 21 Tazobactam (mg.l -1 ) sérum 4.9 ± 1.5 9.3 ± 7.7 FA 5.2 ± 2.9 6.6 ± 4.7 Sérum /FA (%) 110 ± 60 91 ± 50 Boselli, ICM, 2006
Vancomycine Si objectif: x 2-2 4 CMI dans le poumon JF Timsit, Outcome rea, 04 CMI (mg/l) [C] pulm Serum 0,5 1-2 7-15 1 2-4 20-30 2 4-8 30-60! 4 8-16 60-120!!!
Linézolide plasma Cmax: 17.7 +/- 4.0 mg/l Cmin = 2.4 +/- 1.2 mg/l 16 patients epithelial lining fluid 14.4 +/- 5.6 mg/l 2.6 +/- 1.7 mg/l Pourcentage de pénétration 100% Boselli et al, Crit Care Med, 2005
Antibiothérapie Probabiliste ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005
ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005
ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005 Antibiothérapie large spectre Bactéries précédentes Plus: P. aeruginosa Acinetobacter K. pneumoniae considérer SARM Aminoside ou Quinolone antipseudomonas (Ciprofloxacine, Dose élevée Lévofloxacine) Plus: Ceftazidime; céfepime Imipeneme, meropeneme β-lactamine/ inhibiteur β- lactamase (pipéracilline/tazobactam) ± Linezolide or Vancomycine
Combien de temps?
Toujours ré évaluer à J2-J3 - Arrêter les antibiotiques? - Désescalade? - Monothérapie? Avantages écologiques, coût
Prospective randomisée, double aveugle jusqu à J8 51 centres, entre mai 1999 et juin 2002 401 patients PAVM +, diagnostic par culture quantitative (prélèvements fibro) Antibiothérapie probabiliste adaptée 197 patients J8; 204 patients J15 d antibiotiques
Emergence de germes multi R % 80 60 40 42.1% P=0.038 62.3% 20 0 8-J (n=197) 15-J (n=204)
Taux de récidive de l'infection pulmonaire (BGN-NF) % Différence, +15,2% [90% CI, + 3,9; + 26,6%] 50 40 40.6% 30 p=0.06 20 10 0 8 jours (n=64) 25.4% 15 jours (n=63)
Durée de traitement Pneumonies précoces, germes sensibles: 8-10 jours, monothérapie Pneumonies tardives, risque BMR: Association pour élargir le spectre, limiter bithérapie 2-7 jours Traitement de 8 jours si absence de P.aeruginosa et bonne réponse clinique
Optimiser le traitement antibiotique des PAVM Traitement initial: spectre large, basé sur l écologie locale et les recommandations Adaptation: à l antibiogramme une fois le germe identifié Les associations: limitées aux premiers jours du traitement Durée: raccourcir à 8 jours sauf P.aeruginosa
The «Quantitative» strategy D après J. Chastre DURPI 2005 Observation, recherche d autres infections NON Eléments cliniques suggérant PAVM? OUI Prélèvements immédiats des voies aériennes distales par fibro bronchique avec LBA/brosse Ou aspi endotrachéales à l aveugle Examen direct Cultures quantitatives positives Observation; Recherche d autres infections NON Signes de sepsis sévère NON Bactérie présente OUI Débuter les antibitioques selon les cultures OUI Débuter antibiotiques immédiatement Selon ATS/IDSA guidelines OUI Débuter antibiotiques immédiatement en utilsant le direct et l écologie locale
réanimateur
Influence de la durée de séjour et des antibiotiques Trouillet JL, AJRCCM, 1998
Vancomycine dans le LBA Lamer, AAC, 1993
Diffusion pulmonaire de PIP/TAZ en continu en réa Pipéracilline (mg.l -1 ) 12/1..5 (n = 10) 16/2 (n = 10) sérum 26.6 ± 14.2 39.4 ± 18.6* FA 12.4 ± 5.6 18.8 ± 5.2* Sérum /FA (%) 52 ± 18 47 ± 21 Tazobactam (mg.l -1 ) sérum 4.9 ± 1.5 9.3 ± 7.7 FA 5.2 ± 2.9 6.6 ± 4.7 Sérum /FA (%) 110 ± 60 91 ± 50 Boselli, ICM, 2006
Diffusion de la teicoplanine dans le liquide alvéolaire de patients réa 13 patients 12 mg.kg -1.12h-1 pendant 48h puis 12 mg.kg -1.24h -1 J3 HPLC Libre totale LBA 6.1 ± 3.7 Plasma résiduel 3.6 ± 1 16 ± 7.7 Plasma pic 11.1 ± 3.5 52.6 ±12.1 C tions Liquide alvéolaire C tions plasmatiques libres Mimoz, SFAR, 2005 ICM, 2006