Les présentations radiologiques des tumeurs mésenchymateuses bénignes broncho pulmonaires : à travers 3 observations HD LIHIOU, H AMARA, Z TOUNSI, D BAKIR, L HARZALLAH, S KRIAA, C KRAIEM. Hopital Farhat Hached, Sousse, TUNISIE.
-Les TBBP mésenchymateuses sont rares. -C est un groupe hétérogène de lésions qui posent un problème diagnostique. - certaines présentent des aspects caractéristiques qui méritent d être connus, notamment en TDM, qui permettent d éviter une stratégie invasive à un patient porteur d une lésion bénigne.
Matériels et méthodes : -Nous rapportons 3 observations de patients explorés par TDM thoracique pour symptomatologie respiratoire.
Résultats : Cas 1 : -Patient âgé de 32 ans, non fumeur, présentant depuis 2 mois une toux productive avec dyspnée surtout d effort rebelle au traitement. -Une radiographie et une TDM thoracique ont été pratiquées.
RX thorax: opacité pulmonaire gauche rétrocardiaque
TDM thoracique : Masse pulmonaire de 4 cm de grand axe du segment apical du lobe inférieur gauche, de densité tissulaire sans densité graisseuse siège de multiples calcifications en pop corn. Après injection de PDC, seule la partie tissulaire du nodule se rehausse l aspect évoque un hamartochondrome.
L étude anatomopathologique après exérèse chirurgicale a confirmé le diagnostic.
Cas 2 : - Patiente âgée de 45 ans, tabagique (18 paquets/année), consulte pour une toux sèche évoluant depuis 3 ans non améliorée par le traitement médical, avec notion d amaigrissement non chiffré.
RX thorax : Calcification nodulaire pulmonaire lobaire supérieure droite.
TDM thoracique : Nodule calcifié bien limité, lobulé par endroit lobaire supérieur droit, sans zone de densité tissulaire et/ou graisseuse en son sein et sans rehaussement après injection de PDC évoquant un chondrome, confirmé par l histologie après exérèse chirurgicale.
Cas 3 : - Patient âgé de 60 ans, diabétique sous ADO depuis 10 ans consulte pour toux et expectoration traînantes.
RX thorax de face et de profil: Collapsus non aéré du lobe moyen.
TDM thoracique : Une masse bien limitée au niveau de la lumière de la bronche lobaire moyenne, mesurant 3 cm de grand axe de densité graisseuse ne se rehaussent pas après injection de PDC responsable d une atélectasie du lobe moyen évoquant un lipome endobronchique.
Une lobectomie moyenne a été réalisée et l examen anatomopathologique confirme le diagnostic.
DISCUSSION Les principales des tumeurs bénignes pulmonaires (TBBP) mésenchymateuses sont: - hamartochondrome - chondrome - lipome - hémangiome - tératome - leiomyome - tumeurs des gaines nerveuses.
L hamartochondrome : - La plus fréquente des tumeurs: 77% des TBBP - Les circonstances de découverte sont non spécifiques - Son temps de dédoublement est long, compris entre 29 mois et 15 ans.
- le plus souvent il s agit d un nodule pulmonaire isolé de petite taille, inférieur à 2,5 cm. - de limites nettes et régulières, de forme arrondie ovalaire ou lobulée. - la présence de foyer de densité graisseuse et ou de calcifications intratumorales en "pop-corn" à la TDM est évocatrice mais n'est pas systématique. Elles ne sont visualisées que dans 5% des cas.
- après injection de produit de contraste le rehaussement est péricapsulaire ou des septa qui séparent les différents composantes de la lésion. - l IRM peut s avérer contributive : la tumeur présente un signal intermédiaire en T1 et T2 et un hypersignal en pondération T1 et T2 de la composante graisseuse.
Chondrome : - prédominance chez la femme entre 7 et 48 ans (âge moyen : 20,2 ans) - développé aux dépens du cartilage bronchique à extension endo- et péribronchique - tissu cartilagineux mature, quelquefois en partie ossifié - unique ou multiple.
Syndrome de Carney : une tumeur stromale gastrique, un chondrome pulmonaire et un paragangliome extra-surrénalien fonctionnel.
- la TDM montre un nodule de petite taille, mesurant de 1 à 2 cm, classiquement périphérique, intra-parenchymateux, unique ou multiple, rond ou ovalaire, à limites nettes, calcifié 1 fois sur 2, soit totalement ou partiellement calcifié - dépourvu d éléments graisseux ou épithéliaux à la différence des hamartochondromes classiques.
Lipome : Prolifération d adipocytes matures. Il existe deux types de lipomes : - le lipome endobronchique, le plus fréquent, intéresse les bronches principales ou lobaires, révélé par des signes d obstruction bronchique ou des hémoptysies. Il survient habituellement vers la sixième décennie
- le lipome périphérique, plus fréquent chez l homme avec un pic d incidence entre 50 et 60 ans et une prédominance pour les lobes supérieurs du poumon.
- la TDM montre dans les deux cas une masse bien limitée, homogène, de densité graisseuse ne se rehaussent pas après injection de PDC. Quant il est endobronchique, il peut être sessile ou pédiculé - en IRM, le lipome présente un hypersignal en T1 et un signal intermédiaire en T2 compatible avec l aspect normal de la graisse.
Hémangiome : - évolution spontanée lente marquée par l accentuation de la sclérose - symptomatologie clinique non spécifique.
- aspect radiologique non spécifique: nodule arrondi de 1à 4cm de diamètre, hyperdense parfois calcifié, aux contours nets et réguliers, se rehaussant intensément et de façon inhomogène après injection de produit de contraste vu son caractère hémorragique.
Tératome : - c est un dysembryome hétéroplastique composé de tissus dérivés des trois feuillets embryonnaires primordiaux : endoblastique, mésoblastique et ectoblastique - Il s observe souvent chez l adulte jeune de 20 à 30 ans - une recherche systématique d une tumeur germinale testiculaire.
- les symptômes sont non spécifiques - on peut trouver des filaments dans les expectorations (trichoptysies) qui est un signe spécifique - le dosage de l alpha foetoprotéine et de la bêta gonadotrophine chorionique est indispensable en cas de suspicion de tératome afin d éliminer la présence d un contingent immature.
- la TDM permet d évoquer le diagnostic quand elle montre une formation de plages de densités diverses : liquidienne, graisseuse, solide et calcique. Ces 4 densités sont associées dans 50 % des cas.
Leiomyome : - il s agit d une prolifération des cellules musculaires - il se voit le plus souvent vers la quatrième décennie - il est de siège endobronchique dans un cas sur deux, pouvant être responsable d une symptomatologie obstructive.
- la TDM est non spécifique: masse ovalaire de densité tissulaire bien définie ne se rehaussant pas après injection de PDC.
- un cas particulier : léiomyomatose bénigne métastasiante : s observe chez la femme aux antécédents d hystérectomie pour leiomyome utérin. Elle correspondrait en fait bien souvent à une évolution métastatique très lente du léiomyome utérin. - habituellement asymptomatique, de découverte fortuite.
- TDM: nodules habituellement périphériques mesurant entre 0.5 cm et 4.5 cm de diamètre, bien limités sans réaction parenchymateuse - les lésions centrales sont volontiers plus bruyantes - les nodules peuvent être également s excavés avec parfois un niveau hydroaérique ; ils peuvent être quelquefois accompagnés de cloisons très fines.
Tumeurs des gaines nerveuses : - les schwannomes sont souvent endo bronchiques - elles sont représentées par les neurofibromes dans le cadre de la maladie de Von Recklinghausen.
- l imagerie montre des signes d obstruction en cas de localisation endo bronchique - dans la localisation intra parenchymateuse, il se présente sous la forme d une masse périphérique de 4 à 10 cm.
Conclusion Les TBBP mésenchymateuses constituent une entité rare qui mérite d être connue afin d éviter une conduite agressive.