Ce sont des traumatismes fréquents. LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE Elles sont souvent dues : - soit un AVP, - soit un accident sportif (fracture de jambe au ski), - soit à un accident du travail (fracture de la main). LES LESIONS les plaies des parties molles : ce sont des lésions qui regroupent : - les lésions cutanées plus ou moins importantes, - les lésions musculaires ; il peut y avoir une section plus ou moins complète de certains muscles, - les lésions tendineuses : citons la classique rupture du tendon d Achille ou la rupture des tendons de la main (accident de travail), - les lésions vasculaires avec plaie partielle ou totale des artères et des veines entraînant soit une hémorragie ou un syndrome d ischémie (perte d irrigation), - les lésions nerveuses avec une rupture plus ou moins complète des nerfs, entraînant un syndrome d interruption nerveuse avec paralysie. les lésions osseuses : il faut distinguer : - les fractures : elles réalisent ce que l on appelle «une solution de continuité». Selon que la peau est ouverte ou non on peut avoir des fractures fermées ou des fractures ouvertes avec issue 26
de l os à travers une plaie cutanée et exposant à de grands problèmes de réparation et de risques d infection. - les luxations : on dit qu il y a luxation quand les deux surfaces articulaires ne sont plus en contact l une de l autre. - les entorses réalisent des ruptures des ligaments plus ou moins complètes. SIGNES CLINIQUES Les signes cliniques sont variables et dépendent bien entendu du type de la fracture. Il faut noter dans un premier temps l attitude du blessé qui est caractéristique du membre touché : - s il s agit du membre supérieur, le blessé soutient de son bras valide son membre fléchi traumatisé, - s il s agit du membre inférieur, le sujet est allongé avec un membre raccourci, déformé et en rotation externe, le genou fléchi. Les signes d appel sont variables. On retrouve souvent : - une douleur vive, spontanée voire syncopale, - la déformation d un membre réalisant une crosse, une angulation*, une rotation des fragments, - une impotence fonctionnelle qui peut être totale empêchant tout mouvement, - un œdème, des ecchymoses, des hématomes en regard du foyer de fracture, - des hémorragies, des paralysies ou un coma avec un état de choc (pouls petit, filant, baisse de la tension artérielle, sueurs) en cas de traumatisme grave. Le diagnostic est le plus souvent porté par la radiographie simple Face, Profil, ¾ complété par des tomographies voir un scanner en cas de doute. 27
On peut se trouver devant : - soit une fracture : selon le cas elle peut être simple et non déplacée, déplacée avec une angulation, un décalage ou un chevauchement. Selon le trait on distingue : les fractures transversales, obliques, étagées avec des traits de refend articulaires ou non, complexe dite comminutive* allant jusqu au fracas fracturaire* avec des pertes de substance osseuse. FRACTURES transversale aile de papillon étagé e fracture articulaire déplacé fracture du col du L évolution d une fracture est la consolidation plus ou moins longue selon la fracture et sa complexité ; dans certains cas la consolidation ne se fait pas on dit qu il y a pseudarthrose*. On peut voir aussi des retards de consolidation. - soit une luxation : la plus classique est la luxation antéro* interne de l épaule : il existe un vide à la place de la tête humérale qui se trouve devant la glène*. - soit une entorse ligamentaire : dans ce cas la radio est normale mais il existe souvent un œdème ou un hématome en regard des ligaments ; on peut s aider de radios particulières, c est ce que l on appelle des clichés en position forcée (clichés en varus* forcé pour une cheville par exemple) LE TRAITEMENT Le traitement varie en fonction des lésions. Les traumatismes graves nécessitent un traitement en service de réanimation ; dans ce cas l immobilisation est souvent réalisée sur le lieu même de l accident par les équipes de secours (SAMU ou Sapeurs Pompiers). 28
Selon les lésions En cas de lésions des parties molles, il faut réaliser ce que l on appelle le «parage» de la plaie qui consiste à nettoyer la plaie, exciser les parties nécrosées jusqu en partie saine et à protéger par un pansement tulle gras. La cicatrisation de la peau se fera secondairement (on dit par seconde intention). En cas de lésions vasculaires (artères et veines), celles-ci seront réparées en urgence par suture ou greffe. En cas de lésions nerveuses, elles seront également réparées en urgence ou secondairement. En cas de lésions osseuses devant une fracture, il faut réaliser la réduction de la fracture c est à dire l alignement des fragments osseux puis la contention pour éviter le déplacement secondaire et faciliter la consolidation osseuse. La réduction se fait en général sous anesthésie générale et sous un contrôle par un amplificateur de brillance (écran télé). Dans certains cas, elle est impossible et il faut intervenir pour faire la réduction «à ciel ouvert». La contention peut être réalisée : - soit par un appareil plâtré : on dit que l on a fait un traitement orthopédique ; la mise en place d un plâtre est simple : elle obéit à certains principes : immobiliser les articulations sus et sous jacentes ; elle nécessite de surveiller régulièrement la réduction par des radios contrôle, et une rééducation active en raison de la raideur articulaire résiduelle. de - soit par du matériel métallique dit d ostéosynthèse : vis, plaques broches, clous voire par une prothèse (fracture du col) ou un fixateur externe en cas de fracture ouverte comminutive. L avantage est d avoir une réduction parfaite et de permettre rapidement le lever du malade et la rééducation immédiate évitant ainsi les raideurs articulaires Enclouage du Plaque Haubanage de la rotule Embrochage du poignet Embrochage radius enfant 29
Plaque vissée pour fracture articulaire Fixateur Plaque vissée Fracture du col du Prothèse cervico- Selon l âge : chez l enfant : il faut toujours préférer le traitement orthopédique car il y a adaptation avec l âge des déformations et il faut éviter de toucher au périoste. chez l adulte : on a le choix selon les lésions entre le traitement orthopédique et le traitement chirurgical. chez la personne âgée (fracture du col ; fémoral) : on aura tendance à mettre en place une prothèse pour permettre le lever le plus tôt possible et éviter les complications d immobilisation (escarres, infections urinaires et pulmonaires) et à faciliter les soins. En cas de luxation : Il faut faire la réduction sous anesthésie générale et procéder à la mise en place d un plâtre pendant 2 à 3 semaines. La plus classique est la luxation de l épaule mais il existe aussi des luxations du coude ou la hanche (luxation du cotyle). La luxation a parfois tendance à se reproduire ; on parle alors de luxation récidivante. Il faut dans ce cas opérer pour refaire les ligaments et la capsule distendus. 30
En cas d entorse : Si l entorse est bénigne il faut simplement immobiliser pour favoriser la cicatrisation du ligament. Si l entorse est grave (ex : entorse du genou), il faut réparer les tendons chirurgicalement et plâtrer ensuite pendant 6 semaines environ et rééduquer. On peut aussi avoir des entorses récidivantes qui entraînent des instabilités du genou ou de la cheville et qui nécessitent souvent une ligamentoplastie*. Les suites sont marquées par : - La surveillance du plâtre : elle est souhaitée afin d éviter une compression sous plâtre qui risque d entraîner ce que l on appelle un syndrome des loges* avec ischémie et disparition de la sensibilité nécessitant ainsi l ouverture immédiate du plâtre. - Surveillance de l évolution de la fracture par des contrôles réguliers. - Surveillance de la plaie opératoire ; prévention systématique contre le tétanos en cas de plaie ouverte. - antibiothérapie. - rééducation fonctionnelle pour récupérer une fonction musculaire normale et une articulation souple et indolore. La pseudarthrose* nécessite un traitement particulier avec le plus souvent une greffe osseuse. 31
LA PREVENTION Prévention primaire Elle est basée sur la prévention des accidents en général, règles de prudence (vitesse, ceintures de sécurité, alcool...) En milieu professionnel, elle est basée sur l information des risques. Il faut limiter au maximum les conséquences de certains postes dits à risques nécessitant l intervention du médecin du travail et le Comité d Hygiène et de Sécurité des Conditions de Travail (CHSCT), alcoolémie sur les lieux du travail... Prévention des accidents liés au sport par un matériel adapté et mesures d entraînement et de récupération adaptée à l âge et au type de sport. Prévention secondaire La prévention secondaire consiste à éviter de transformer une fracture simple en une fracture complexe par des règles de ramassage et transport (ex : par attelles). Prévention tertiaire Ce sont les risques liés aux complications et aux séquelles, en particulier les retards de consolidation, les pseudarthroses, les «débricolages» de matériel... La rééducation pour éviter les raideurs articulaires et les atrophies musculaires est essentielle. 32