PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE- ENFANT DU VHB Anne BOURRIER DES Vendredi 13 Février 2009
INTRODUCTION Chez la femme enceinte, l'infection par le virus de l'hépatite B (VHB) est dominée par le risque de transmission mère-enfant ou transmission verticale Les enfants contaminés par le VHB à la naissance restent dans 80 à 90 % des cas des porteurs chroniques du VHB Compte tenu de l'efficacité et de la bonne tolérance du vaccin contre le virus de l hépatite B (VHB), la prévention vaccinale est largement recommandée
MODE DE TRANSMISSION La transmission mère-enfant est la principale cause de portage chronique dans les pays à forte prévalence Transmission in utero du VHB: Rare en France Plus fréquente en Chine L allaitement maternel ne semble pas intervenir dans le risque de transmission verticale du VHB Beasley et Al; lancet 1975 Hill et Al; Obstet Gynecol 2002
DEPISTAGE PORTAGE VHB En France, le dépistage sérique de l'aghbs est obligatoire au 6 ème mois de grossesse depuis 1992 Chez toutes les femmes enceintes Même après vaccin contre le VHB La positivité de l'aghbs lors d'un test de dépistage doit être confirmée sur un deuxième prélèvement
DEPISTAGE PORTAGE VHB Cette obligation est aujourd hui mal respectée (enquête dans le Limousin en 1999) Demande précise (Ag HBs) : 40 % Demande imprécise : 52 % Résultats erronés : 8 % La dépistage n est pas fait dans 15 % des cas Denis et Al; BEH 2003
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE Plusieurs médicaments sont autorisés pour le traitement de l'hépatite chronique virale B : Les interférons La lamivudine (analogues nucléos(t)idiques) L'adéfovir (analogues nucléos(t)idiques) L'entécavir (analogues nucléos(t)idiques) Le ténofovir (plus récemment) La telbivudine (plus récemment)
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE Aux Etats-Unis, ces médicaments antiviraux font habituellement partie de la catégorie C de la classification de risque pour la grossesse établie par la «Food and Drug Administration» (FDA) Seul le ténofovir est classé en catégorie B par le FDA et peut être donné si le bénéfice attendu est supérieur au risque éventuel En France, selon les résumés des caractéristiques du produit (RCP), ces médicaments sont contre-indiqués (pour l'interféron), ou déconseillés (pour les analogues) durant la grossesse
PREVENTION IFM La question de la poursuite ou de l'arrêt du traitement se pose lorsque la femme souhaite débuter une grossesse, ou lorsqu'elle débute une grossesse sous traitement La décision se fait au cas par cas En fonction des données de pharmacovigilance disponibles et des résistances éventuelles Le remplacement du traitement en cours par la lamivudine pendant la grossesse peut être envisagé Hoofnagle et Al; Hepatology 2007
PREVENTION IFM Faut il débuter le traitement chez une mère Ag HbS? Le principal objectif du traitement de l'hépatite chronique B est actuellement d'obtenir une réponse virologique rapide, et de limiter le risque de survenue de résistances L objectif à long terme est de diminuer la fibrose hépatique et ses complications, en particulier la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire * Durant la grossesse, compte tenu de l'histoire naturelle de cette infection, il est rarement nécessaire de débuter un traitement antiviral * Lamivudine en cas de charge virale élevée en fin de grossesse
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE La lamivudine chez la femme enceinte atteinte du VIH Plus de 4000 femmes Pas d'augmentation de la fréquence des malformations fœtales par rapport à la population générale La lamivudine chez la femme enceinte atteinte d'hépatite B chronique et ayant commencé le traitement avant le début de la grossesse 38 femmes (non randomisé) Pas de complications durant la grossesse Pas d'enfant contaminé par le VHB à la naissance L ADN VHB est devenu négatif dans 92 % des cas Résistance à la lamivudine dans 11 % des cas Pas de troubles du développement Su et Al; World J gastroenterol 2004
CAT NOUVEAU NE Immunoglobulines Il est recommandé de faire l'injection de gammaglobulines anti-hbs avant la 12 ème heure de vie Injection en intramusculaire dans la partie antérolatérale de la cuisse Site différent de la 1e injection de vaccin. Anti HbS dès la naissance ne diminue pas la réponse à la vaccination La dose de gammaglobulines varie selon les études (environ 30 UI/kg soit 100 UI ou 200 UI)
CAT NOUVEAU NE Vaccin Un schéma à 3 injections est actuellement recommandé Première injection dès la naissance Deuxième injection à l'âge de 1 mois Troisième injection entre 6 et 12 mois Les enfants pesant moins de 2000 grammes à la naissance doivent recevoir une dose supplémentaire de vaccin à l'âge de 2 mois Guide des vaccinations Calendrier vaccinal 2007
CAT NOUVEAU NE Efficacité de la sérovaccinations- Mères AgHBs + (méta-analyse) Lee et al. BMJ 2006
Mère AgHBs + et multiplication virale Contamination infantile Aucune prévention 90 % Ig (3 doses) 23 % Vaccin (3 doses) 20 % Ig (1 dose) + vaccin (3 doses) 14 %
Transmission materno-infantile du VHB: influence de la séro vaccination chez la mère Facteurs explicatifs : Importance de la réplication virale Dose et délai d administration des IG Anti HbS Infection intra-utérine (fréquence ++ en Asie?) Accouchement difficile (durée de rupture des membranes) L allaitement n est pas un facteur de risque de transmission
Transmission materno-infantile du VHB: influence de la charge virale chez la mère 313 mères Ag HBS+ (213 ADN VHB+ (115 ADN VHB < 5 log, 29 ADN VHB 5-8 log, 69 ADN VHB > 8 log) - 91 AgHBe+) 138 enfants testés (61 avec mères AgHBe+ ; 47 avec mères ADN-VHB > 8 log) Sérocovaccination des enfants - 100 UI Ig HBs + vaccins à M0, M2, M4, M6 4 enfants AgHBs+ (tous de mère avec ADN VHB > 8 log) 3/4 sérovaccination complète - 1/4 vaccination seule (+ mutation D144E) AASLD 2008 Wiseman E, Australie, Abstract 827 actualisé
Prévention de la transmission materno-fœtale du VHB par la lamivudine Étude randomisée contrôlée en double aveugle : 150 femmes enceintes Ag HBs+, ADN-VHB > 1 x 10 9 eq/ml Pré-partum Mères Dépistage LAM/Placebo Accoucht Lamivudine + Vaccin + IgHBs Placebo + Vaccin + IgHBs J0 S28 S32 S40 Sortie essai 13 % 31 % Post-partum Mères LAM/Plac. Césarienne 54 % 57 % J0 S4 S24 S52 Enfants S 52 S 52 Enfants Vaccin + HBIg Vaccin Vaccin AgHBs + ADN-VHB + 18 % 20 % 39 %* 46 %* Sogni Xu et al. AASLD 2004
Transmission mère-enfant du VHB Prévention : malgré séro-vaccination Traitement par Ig anti HBs pendant la grossesse : résultats variés N = 117 : 400 IU HBIg/4 semaines de la 28 è semaine à l accouchement N = 133 : aucun traitement pendant la grossesse Tous les BB séro-vaccinés à la naissance Taux d Ac anti-hbc + (transmission in utero) : 1,7 % vs 1,5 % NS; anti-hbs : 0 % Taux d infection à 1 an : 11.2 vs 12.8 % (p = 0.67) Yuan et al. J Viral Hepatitis 2006
Transmission materno-infantile du VHB: influence du niveau d ADN VHB chez la mère Taux de transmission périnatale Copies/ml J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
Femme enceinte : dépistage AgHBs au 3 trimestre Nouveau-né : Séro-vaccination à débuter dès la salle de travail Vérifier l efficacité de la vaccination chez l enfant
A qui le faire? Tout enfant né de mère AgHBs + Quel schéma? Ig anti-hbs (100 UI) à J0 Vaccin anti-vhb (enfant) à J0, M1 et M6 Quelle efficacité? < 100 % Vérification Ac anti-hbs chez l enfant (> 10 mui/ml) Sogni 21
Quand proposer un schéma renforcé? Tout enfant né de mère AgHBs + ou avec DNA VHB + Quelles modalités du schéma renforcé? Discussion multidisciplinaire Ig anti-hbs (200 UI) à J0 Vaccin anti-vhb (enfant) à J0, M1 et M6 Ig anti-hbs (200 UI) à M1 Analogues en fin de grossesse (ADN-VHB > 8 log)? Sogni 22