UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D ANATOMIE, D IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES Le confluent mésentéricoporte rétropancréatique Par Mortier Marion LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D ANATOMIE, D IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES Le confluent mésentéricoporte rétropancréatique Par Mortier Marion LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2
J adresse mes sincères remerciements : à tous les professeurs d Anatomie pour la richesse et la qualité de leurs enseignements. au professeur J.LEBORGNE pour m avoir proposé ce sujet. à M. Yvan BLIN et Stéphane LAGIER pour leur aide et leur disponibilité. 3
PLAN I- Introduction II- Organogenèse du confluent mésentéricoporte III- Rappel anatomique 1- Eléments veineux du confluent 2- Les trois types de confluents 3- Les rapports anatomiques du confluent IV- Conduite de la dissection 1- But de la dissection 2- Matériel utilisé 3- Sujets et voies d abord V- Résultats des dissections 1- Le confluent lui-même 2- Les racines du confluent 3- La veine porte 4- La veine gastrique gauche VI- Imagerie du confluent VII- Applications cliniques et chirurgicales VIII- Conclusion 4
I- Introduction Le tronc porte se forme derrière l isthme du pancréas ( correspondant à la jonction tête-corps) par la confluence de quatre troncs veineux : - la veine mésentérique supérieure - la veine splénique - la veine mésentérique inférieure - la veine gastrique gauche Il véhicule vers le foie la totalité du sang veineux du tube digestif et des glandes annexes. Comme tout système porte, il se termine à ses deux extrémités par un réseau capillaire. La veine splénique provient de la rate, transversalement derrière la queue et le corps du pancréas et draine le sang d origine gastrique. Elle reçoit la veine mésentérique inférieure qui draine le haut rectum, le colon gauche et le tiers gauche du colon transverse, longe l angle duodenojéjunal avant de disparaître derrière le corps du pancréas. La confluence des deux veines forme le tronc spléno-mésaraique. La veine mésentérique supérieure draine l intestin grêle, le caeco-appendice, le colon droit et les deux tiers droits du colon transverse, monte verticalement devant le troisième duodénum et le petit pancréas avant de disparaître derrière l isthme pour rejoindre le tronc splénomésaraique. La veine gastrique gauche draine l estomac et l œsophage abdominal, longe la petite courbure gastrique et se jette le plus souvent dans le tronc porte mais peut aussi rejoindre le tronc splénomésaraique ou la veine splénique. Le tronc porte monte alors obliquement en haut et à droite, passant derrière le premier duodénum pour rejoindre le pied du pédicule hépatique. 5
II- Organogenèse du confluent veineux La théorie des vestiges permet d expliquer l ébauche du confluent ainsi que sa topographie vis à vis de l intestin grêle.d après l anatomie clinique de JP CHEVREL Le système porte dérive de l évolution des veines vitellines et ombilicales. Les deux veines vitellines sont tendues entre le sac vitellin et le cœur, formant au cours de leur trajet un plexus veineux dans le foie. Ces deux veines sont anastomosées par trois fois : - une anastomose caudale pré intestinale - une anastomose moyenne rétro intestinale - Une anastomose crâniale qui s intègre au plexus hépatique. Les deux veines ombilicales longent les faces latérales du foie et rejoignent directement le sinus veineux cardiaque. Elles se mettent en connexion avec le plexus hépatique. Le système porte est donc constitué par le système vitellin jusqu à la bifurcation au niveau du hile hépatique où se fait l anastomose avec la veine ombilicale gauche, la veine ombilicale droite ayant rapidement régressé. Au 37 e jour, un vaisseau porte unique est formé à partir du segment caudal de la veine vitelline gauche, de l anastomose rétro intestinale, de la partie crâniale de la veine vitelline droite. Seuls ont persisté les éléments perfusés : - le segment distal de la veine vitelline gauche reçoit le tronc vitello-mésentérique - l anastomose rétro intestinale reçoit la veine splénique 6
III- Rappels anatomiques 1- les éléments du confluent La veine porte résulte de la convergence de quatre veines : - la veine mésentérique supérieure - la veine mésentérique inférieure - la veine splénique - la veine gastrique gauche d après l Anatomie de P. KAMINA 7
a- la veine mésentérique supérieure, racine dominante Trajet: elle prend naissance dans la racine du mésentère, monte verticalement devant le troisième duodénum à droite de l artère mésentérique supérieure, passe devant l uncus du pancréas et plonge derrière le pancréas. Affluents: - les veines jéjunales et iléales - les veines pancréaticoduodénales ( veines de la tête du pancréas) - le tronc gastrocolique de Henlé, constitué par la veine gastroépiploique droite et la veine colique supérieure droite - les veines coliques droites supérieure et moyenne b- la veine splénique (ou veine liénale) Trajet: elle trouve son origine au niveau du hile de la rate, a un trajet horizontal rétro pancréatique et se termine dans la veine mésentérique supérieure au niveau du confluent spléno-mésentérique. Elle est pratiquement incluse dans le pancréas. Affluents: - les veines pancréatiques du corps et de la queue du pancréas essentiellement - Les veines gastriques : la veine gastro-épiploique gauches ainsi que les veines gastriques courtes c- la veine mésentérique inférieure Trajet : Après drainage du rectum jusqu au tiers gauche du colon transverse, elle contourne l angle duodénojéjunal, disparaît derrière le pancréas et rejoint la veine splénique au niveau du confluent spléno-mésaraique. Affluents : - les veines rectales supérieures - les veines sigmoidiennes - la veine colique supérieure gauche d- la veine gastrique gauche Trajet : Elle draine l estomac et l œsophage abdominal puis longe le bord droit de l estomac pour aller se terminer dans la veine porte le plus souvent, dans la veine splénique ou dans le tronc spléno-mésaraique. 8
e- le tronc porte Le tronc porte présente deux étages de rapports : - rétroduodeno-pancréatique à hauteur de L1 - pédiculaire à hauteur de T12 Segment rétroduodéno-pancréatique La veine porte est classiquement oblique en haut, en avant, à droite, en passant derrière le 1 er duodénum. Toutefois on définit trois types de trajets : - le type oblique typique retrouvé dans 60% des cas - Le type vertical : 35% des cas - Le type horizontal : 5% des cas Segment pédiculaire La veine porte forme l élément postérieur du pédicule hépatique dans le ligament hépatoduodénal, avec en avant et à gauche l artère hépatique propre, en avant et à droite les voies biliaires. Le tronc porte pénètre ensuite dans le hile du foie où il se divise en deux branches intra hépatiques droite et gauche, responsables de la segmentation hépatique. Caractéristiques La veine porte mesure de 5 à 12 cm de longueur pour un calibre d environ 2 cm (le calibre augmentant de l origine à la terminaison). La résistance de sa paroi est considérable et se prête donc bien aux anastomoses porto caves. 9
2- Les 3 types de confluents - Type I : la veine mésentérique inférieure rejoint la veine splénique, formant le tronc splénomésaraique qui se termine dans la veine mésentérique supérieure pour former la veine porte. - Type II : Les veines mésentérique inférieure et splénique rejoignent la veine mésentérique supérieure indépendamment l une de l autre. - Type III : On observe la convergence tripode des trois veines. shéma d après L Anatomie clinique de CHEVREL 3- Rapports anatomiques du confluent Le confluent mésentérico-porte se trouve dans une gouttière rétropancréatique. En avant, se trouve donc le pancréas. La veine cave inférieure, le tronc sympathique lombal, les nœuds lymphatiques péri caves constituent le plan postérieur du confluent. A gauche, l aorte donne naissance à l artère mésentérique supérieure. Le cholédoque se trouve à droite de la veine porte et s éloigne d elle en se rapprochant de son abouchement dans le deuxième duodénum, par la papille duodénale majeure. Il est donc relativement éloigné du confluent mésentérico-porte. 10
IV- Conduite de la dissection 1- But de la dissection Les différentes dissections ont pour objet l étude des constituants du confluent mésentéricoporte, leurs affluences ainsi que les rapports de ce confluent. La veine gastrique gauche que l on peut considérer comme élément du confluent, a fait l objet d une attention particulière, de part son intérêt lors de la chirurgie du pancréas. 2- Matériel utilisé - blouse - gants - bistouri n 4 avec lame 23 - ciseau courbes à bouts arrondis - pinces à disséquer avec ou sans griffes - pinces à clamper diverses - curette - «écarteur» 3- Sujets et voies d abord Trois sujets anatomiques ont été étudiés : - un sujet masculin de 77 ans et 10 mois frais - un sujet masculin de 79 ans et 10 mois frais - un sujet féminin de 93 ans et 3 mois frais Les trois sujets ont été éviscérés, par ligature de l œsophage, de l aorte et de la veine cave inférieure en haut, du rectum, des artères et veines iliaques en bas. Le premier sujet fut disséqué tel quel, sans injection préalable. Sur le deuxième sujet fut pratiquée une injection de la veine porte. Le troisième sujet fut injecté à la fois en artériel et en veineux. Sur cette troisième pièce le foie a préalablement été prélevé. 11
V- Résultats de la dissection 1- le confluent lui-même a- les éléments veineux du confluent La veine porte naît de la confluence de trois veines principales à hauteur de la première vertèbre lombaire : - la veine mésentérique supérieure - la veine mésentérique inférieure - la veine splénique Elle reçoit secondairement la veine gastrique gauche. La veine mésentérique supérieure a un trajet vertical devant le troisième duodénum et l uncus du pancréas puis passe en arrière du pancréas pour rejoindre la veine splénique. La veine splénique débouche dans le confluent après un trajet horizontal derrière la queue et le corps du pancréas. La veine mésentérique inférieure peut rejoindre le confluent veineux selon trois possibilités : - Elle peut, dans un premier temps, se jeter dans la veine splénique. Ces deux veines forment alors le tronc splénomésaraique qui rejoint ensuite la veine mésentérique supérieure. C est la disposition retrouvée sur la photographie A1. - La veine mésentérique inférieure peut également gagner directement la veine mésentérique supérieure comme sur la photographie A2. - Le dernier type de convergence est le mode tripode, où les trois principales racines du tronc porte s abouchent simultanément. La veine gastrique gauche se trouve à distance du confluent mésentérico-porte anatomique. Toutefois son appartenance au confluent ne fait aucun doute si on considère le confluent d un point de vue fonctionnel comme l arrivée au tronc porte de l ensemble du sang veineux digestif. La veine gastrique gauche va donc se jeter le plus souvent dans le tronc pédiculaire ( Sur la photographie A3, la veine gastrique gauche vient se jeter à la face postérieure de la veine porte), mais peut également rejoindre le tronc splénomésaraique ou la veine splénique comme c est le cas sur la photographie A1. Son abouchement est intéressant à connaître dans le cadre de la chirurgie du pancréas. 12
A1 : Les éléments du confluent Haut Gauche V. gastrique gauche Tête du pancréas V. porte V. mésentérique inférieure V. mésentérique supérieure Tronc splénomésaraique 13
A2 : Les éléments du confluent Haut Gauche V. porte V. splénique tête du pancréas refoulée à droite V. mésentérique supérieure V. mésentérique inférieure 14
A3 : Abouchement de la veine gastrique gauche Haut Gauche V. gastrique gauche A. hépatique propre V. porte A. splénique A. hépatique commune V. splénique 15
b- Les rapports du confluent Le confluent se trouve en arrière du pancréas qui est son rapport essentiel comme le montre la photographie B1. La veine cave inférieure, le tronc sympathique lombal et les nœuds lymphatiques péri caves forment le plan postérieur du confluent. La photographie B2 montre à sa gauche l aorte abdominale qui donne naissance à l artère mésentérique supérieure. Le canal cholédoque se situe à droite du confluent. Ce n est pas un rapport de proximité du confluent du fait de sa fonction : conduire la bile dans le deuxième duodénum. B1 : Le pancréas, rapport principal Haut Gauche Pancréas estomac récliné vers le haut corps du pancréas récliné à gauche tête du pancréas réclinée à droite confluent veineux 16
B2: Les rapports droits du confluent Haut Gauche Naissance du tronc coeliaque A. gastrique gauche Naissance de l A. splénique V. mésentérique supérieure Naissance de l A. mésentérique supérieure 17
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2- Les racines du confluent Les deux principales racines sont la veine mésentérique supérieure et la veine splénique. La veine mésentérique inférieure est de moindre importance. a- la veine mésentérique supérieure Son rapport essentiel est l artère mésentérique supérieure qui se trouve à sa gauche comme on peut le voir sur la photographie A1. Elles sont toutes deux situées dans la racine du mésentère qui se déploie sur tout l intestin. La veine mésentérique supérieure draine le sang provenant : - de l ensemble des veines iléales et jéjunales (photographie A2). - des veines pancréatico-duodénales inférieures (photographie A3) - du tronc gastrocolique de Henlé, constitué de la veine gastroépiploique droite et de la veine colique supérieure droite (photographie A3). - Des autres veines coliques : moyennes, inférieures, iléocoliques, appendiculaires (photographies A4). A1: Artère et veine mésentérique supérieure Haut Gauche Pancréas récliné à droite V. mésentérique supérieure A. mésentérique supérieure V.colique 19
A2 : Veines intestinales Haut Gauche V. mésentérique supérieure V. jéjunale A. jéjunale racine du mésentère 20
A3 : Veines duodénopancréatiques et tronc gastrocolique Haut Gauche V. gastroépiploique droite V. duodénopancréatiques V. coliques supérieures droites V. mésentérique supérieure 21
A4 : Veines coliques Haut Gauche A. et V. coliques droites A. et V. iléocoliques colon droit iléon terminal caecum jonction iléocaecale 22
b- La veine splénique Elle suit l artère homonyme ( Ceci est mis en évidence par la photographie B1) et vient avec elle au plus près de la paroi postérieure du pancréas, s incluant parfois même à l intérieur du pancréas. La veine splénique est donc particulièrement vulnérable aux différentes atteintes du pancréas : pancréatites, tumeurs du pancréas Elle reçoit : - les veines spléniques - les veines pancréatiques du corps et de la queue - les veines gastriques courtes ainsi que la veine gastroépiploique gauche. Ces trois afférences sont visibles sur la photographie B1. nb : L artère splénique suit un trajet plus ou moins sinueux en fonction des individus tandis que la veine reste horizontale (photographie B2). B1 : veine splénique : rapports et afférences Haut Gauche V. gastroépiploique gauche A. splénique V. porte V. gastrique courte V.splénique V. pancréatiques 23
B2: Rapport de la veine splénique : l artère splénique Haut Gauche Estomac récline vers le haut V. splénique rectiligne Sinuosité de l A. splénique 24
c- La veine mésentérique inférieure Elle ne peut être considérée comme équivalente aux deux veines précédentes en terme d apport sanguin digestif. Son calibre est en effet nettement inférieur à celui des deux autres. D autre part, la veine mésentérique inférieure suit un trajet particulier, indépendamment de l artère mésentérique inférieure. Ses affluents sont : - les veines rectales supérieures - les veines sigmoidiennes les veines coliques gauches Les afférences de la veine mésentérique inférieure Haut Gauche V. mésentérique inférieure A. mésentérique inférieure V. colique gauche Colon transverse Arcade de Ryolan 25
4- Le tronc porte Il se forme derrière l isthme du pancréas, directement dans l axe de la veine mésentérique supérieure, ces deux veines formant de ce fait l axe mésentérico-porte. Cet axe est retrouvé sur la photographie 41. Elle monte alors obliquement en haut et à droite pour devenir l élément postérieur du pédicule hépatique. L artère hépatique propre constitue son rapport antéro-gauche, les voies billiaires son rapport antéro-droit (photographie 42). Elle reçoit : - les veines pancréatico-duodénales supérieures - la veine gastrique gauche, le plus souvent - la veine gastrique droite - la veine pancréatique accessoire, inconstante - les veines cystiques 41 : L axe mésentéricoporte Haut Gauche Estomac récline vers le haut V. porte V. mésentérique supérieure 26
42 : Rapports de la veine porte Haut Gauche Foie Vésicule Biliaire V. porte A. hépatique propre Canal cholédoque 27
3- La veine gastrique gauche Cette veine draine l estomac et l œsophage abdominal par le biais de veines gastriques et oesophagiennes. Rapports de la veine gastrique gauche Haut Gauche Tronc coeliaque V. gastrique gauche A. hépatique commune Estomac Duodénum A. splénique 28
VI- Imagerie du confluent 1- méthodes invasives a- la splénoportographie Trois techniques permettent de visualiser le confluent : - l omphalographie, par reperméabilisation chirurgicale de la veine du ligament rond. - la portographie directe en cours de laparotomie. Il s agit d injecter dans une veine affluente de la veine mésentérique supérieure (iléoportographie), de ponctionner directement la veine porte ou d injecter la veine mésentérique supérieure. - Toutefois, le retour portal des artériographies mésentériques ou du tronc cœliaque reste la technique la plus utilisée. Le cathétérisme du tronc coeliaque et de l artère mésentérique supérieure par l aorte permet l opacification des réseaux artériels jusqu aux capillaires du tube digestif, puis le produit opaque est récupéré par voie porte et rejoint le foie. b- le portoscanner Il est d interprétation plus aisée que l imagerie précédente grâce aux repères radiologiques suivants : - Sur une coupe axiale passant par la vertèbre L1, la veine splénique longe la face postérieure de la queue puis du corps du pancréas pour se jeter dans la veine mésentérique supérieure, à droite de l artère mésentérique supérieure. schéma d après l Anatomie de J.M. CHEVALLIER 29
- La coupe passant par la 12 e vertèbre thoracique permet de visualiser le tronc porte. schéma d après l Anatomie de J.M. CHEVALLIER 2- Méthodes non invasives a- L écho doppler pulsé, écho doppler couleur Ils fournissent des renseignements morphologiques ainsi que le sens et le débit du flux portal. b- L imagerie par résonance magnétique c- La scintigraphie C est une imagerie plus fonctionnelle, informant sur le débit portal. 30
VII- Applications cliniques et chirurgicales 1- applications cliniques a- Les malformations portales L organogenèse de la veine porte permet d expliquer l origine de la veine porte préduodénale Elle est le fait de deux mécanismes souvent associés : - D une part l oblitération anormale de l anastomose inter vitelline rétroduodénale moyenne, maintenant la perméabilité des anastomoses caudale et crâniale préduodénales. - D autre part des anomalies de rotation Elle se manifeste par une sténose duodénale rapidement découverte en période néonatale du fait de la symptomatologie occasionnée : anorexie, vomissements b- Les anastomoses porto-caves Tout le flux splanchnique rejoint le tronc porte pour gagner le foie et n atteint donc la circulation cave qu après avoir traversé les hépatocytes. Mais il existe des régions où les tissus sont à la fois drainés par des vaisseaux portes et par des veines du système cave. Ces zones dans lesquelles le flux est normalement faible peuvent se dilater quand la circulation portale est interrompue pour des raisons pathologiques. C est ce qu il se produit lors de la cirrhose, qui détruit les espaces portes, créant un bloc intra hépatique responsable d une hypertension portale. Il existe quatre sites d anastomoses porto-caves naturelles : - Le cardia, vascularisé à la fois par la veine gastrique gauche (système porte) et la veine phrénique inférieure gauche (système cave). - L ombilic où s anastomosent la veine ombilicale anormalement reperméabilisée (système porte) et des veines pariétales se jetant dans les veines thoraciques internes ou les veines épigastriques caudales (système cave). - Le rectum drainé à la fois par le système porte ( veines rectales supérieures) et le système cave, par le biais des veines iliaques internes ( veines rectales moyennes et inférieures). - Le péritoine, comprenant d une part un feuillet viscéral drainé par le système porte, et un feuillet pariétal sous la dépendance du réseau cave. 31
2- Les applications chirurgicales Il s agit principalement des dérivations porto-caves chirurgicales. Quand un bloc intra hépatique conduit à une inversion du flux porte, les anastomoses portocaves naturelles ne sont pas assez importantes pour résister à l afflux de sang d origine splanchnique. Une des conséquences les plus remarquables de par la symptomatologie bruyante qu elle engendre, est la rupture des varices oesophagiennes. Il est possible chirurgicalement de créer une voie de dérivation suffisamment calibrée pour accepter ce flux splanchnique. Trois régions anatomiques peuvent être le siège de ces dérivations, puisque à leurs niveaux les troncs des systèmes porte et cave sont suffisamment proches pour être reliés soit directement, soit par une bioprothèse vasculaire : - A la limite inférieure du lobe caudé, le foramen épiploique sépare le tronc porte en avant, de la veine cave inférieure. Il s agit alors d une dérivation porto-cave tronculaire. - Par ailleurs la veine mésentérique et la veine cave inférieure sous rénale ne sont séparées que par le troisième duodénum et peuvent donc être le siège de dérivation porto-cave. - Une dernière dérivation est également possible entre la veine rénale gauche et la veine splénique, uniquement séparées par l accolement du mésogastre postérieur. 32
VIII-Conclusion Cette étude anatomique du confluent mésentéricoporte illustre l inconstance du système veineux, puisqu il s est révélé différent sur les trois sujets étudiés. La veine mésentérique supérieure et la veine splénique restent les racines principales du confluent. La veine mésentérique inférieure et la veine gastrique gauche ne doivent cependant pas être oubliées. Ce carrefour vasculaire est intéressant à connaître, autant du point de vue clinique que chirurgical : - Lors des phénomènes d hypertension portale, il est le siège de dérivations du sang portal qui engendreront à la fois une splénomégalie et des anastomoses portocaves. - Devant une hypertension portale importante, on peut également dériver chirurgicalement le sang portal si on connaît bien le confluent. 33
BIBLIOGRAPHIE 1- CHEVALLIER J.M Anatomie du tronc : tome 1 2- L HERMINE C. L encyclopédie médicochirurgicale : exploration radiologique de l hypertension portale 3- FRITSH H., KUHNEL W. L atlas de poche d anatomie : les viscères (tome 2) 4- KAMINA P., DI MARINO V. L abdomen (tome 2) 5- ROHEN J-W., YOKOCHI C. Anatomie humaine 6- ROUVIERE H., DELMAS A. Anatomie humaine : le tronc (tome 2) 7-VONS C., de FRANCO Chirurgie de l hypertension portale, anastomoses portocaves 34