Métastases hépatiques du cancer colorectal Frédéric Cohen, Yves Rinaldi, Antoine Camerlo Hopital Européen Marseille AMOC Cannes 2015 1
EPIDEMIOLOGIE Incidence CCR en France en 2014 = 38 000 nveaux cas / an soit 100 / j Mortalité = 16 000 DC / an 50% DC dues aux métastases hépatiques Survie à 5 ans réséqués = 30-50 % non réséqués = 5% 100 patients CCR 50 CCR localisé 20 MH synchrones 30 MH métachrones
QUOI DE NEUF EN CHIRURGIE DES METASTASES HEPATIQUES? CHIMIOTHERAPIES ++++ : biothérapie et CHIA Hépatotoxicité / missing métastases RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE +++ : Radiofréquence / techniques hypertrophie VFR / CHIA STRATEGIES THERAPEUTIQUES TECHNIQUE CHIRURGICALE: Chirurgie mini invasive / marges
STRATEGIES THERAPEUTIQUES : problématique? Synchrone /métachrone Résécabilité : NON/OUI/ classe 1 ou 2 T primitive: colon / rectum T primitive symptomatique Stratégie combinée : primitif + foie Str. séquentielle : primitif (+/- foie G) puis foie Str. séquentielle inversée: foie puis primitif
STRATEGIES THERAPEUTIQUES définitions NON RESECABILITE= Situation de plus en plus rare / Définition variable selon les centres Aucun pedicule portal (G+SAD+SPD) préservable Ou aucune VSH conservable (VSH accessoires) Ou < 2 segments conservables ( non atteints) ou VFR < 25% Classification résécabilité 1-2-3 (Pawlick. J Gastrointest. 2007) : Aucun intérêt
STRATEGIES THERAPEUTIQUES RESECABLES 20% 30% NON RESECABLES 80 % CT Néoadjuvante CT Downstaging 70% CT 2eme 3 eme ligne MH LIMITEES MH ETENDUES CHIRURGIE COMBINEE Primtif asymptomatique CHIR SEQUENTIELLE INVERSEE Primtif symptomatique ou métastases foie G > 3 ou difficilement résécable CHIRURGIE SEQUENTIELLE CLASSIQUE
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CT néoadjuvante Clé de voute du traitement des métastases hépatiques POURQUOI? - Augmentation survie sans récidive (Nordlinger. Lancet 2007) - Réponse objective dans 70-80 % cas (Falcone. JCO 2002): Downsizing =conservation parenchymateuse - Effet sur tumeur primitive - Sélection patients : progression sous CT = mauvaise indication de la CT ( R. Adam. Ann Surg 2004) - La réponse histologique est un facteur prédictif de survie à long terme (Rubia-Brandt. Ann Oncol 2006)
CHIMIOTHERAPIE ET HEPATOTOXICITE Stratégies: adapter CT (CPT 11/obésité) opérer foie TÔT +++ = réévaluer TÔT( 4 cures) élargir indications PVE (FFR 40% FT) conservation parenchymateuse (RF) Lésions histologiques observées: SOS syndrome obstruction sinusoidale / blue liver =oxalliplatine/ Rubbia-Brandt. Ann Oncol 2004 CASH chemotherapy associated steatohepatitis (stéatose + inflammation)/yellow liver =irinotecan / Vauthey. JCO 2006 Conséquences = surmorbimortalité chirurgie hépatique : CASH : FR associé = BMI +++ complicat. biliaires et septiques x 2 / mortalité postop x3 SOS : FR 8 cures oxalliplatine Evaluation préopératoire : scanner / clairance vert indocyanine / score APRI : ASAT et numération Plaq/ PBH
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE COMBINEE Définition = résection dans la même temps de la tumeur primitve et MH Quand? MH limitées : 3 métastases et résécables par wedge / lobectomie G /RF Avantages? une seule intervention chirurgicale Pas de surmorbidité chirurgicale stratégie combinée vs str séquentielle Inconvénients? Pas de différences sur résultats oncologiques à distance dans études comparant stratégies combinées ou séquentielles (maladie plus favorable pour str combinée?) Risque de retard chimiotherapie adjuvante par complications colorectales (chirurgie colorectale = 40% morbidité Risque fistule = 5 à 10%)
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE COMBINEE Femme 62 ans - ATCD : HTA, appendicectomie Rectorragies= adénocarcinome haut rectum à 10 cm de la MA ACE = 7 UI/L IRM pelvienne : tumeur rectum sus douglassien mrt3n+ Scanner / IRM hépatiques = métastase hépatiques unique synchrone du lobe G Scanner thoracique normal Diag
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE COMBINEE Femme 62 ans - ATCD : HTA, appendicectomie Rectorragies= adénocarcinome haut rectum à 10 cm de la MA ACE = 7 UI/L IRM pelvienne : tumeur rectum sus douglassien mrt3n+ Scanner / IRM hépatiques = métastase hépatique unique synchrone du lobe G Scanner thoracique normal Diag Réévaluation IRM Lobectomie G + rectum coelio 4 cures FOLFOX 2 cures FOLFOX 6 cures FOLFOX
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE SEQUENTIELLE CLASSIQUE Définition = résection tumeur primitive (+/- nettoyage FFR) puis résection hépatique majeure Quand? MH étendues + tumeur colique symtpomatique ou résection métas futur foie restant (FFR) (foie G) complexes Avantages? Pas de complications de la tumeur primitive pdt CT Inconvénient? Risque de retard CT par complications colorectales Hépatect majeure / foie CT
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE SEQUENTIELLE CLASSIQUE Homme 67 ans - ATCD : HTA Méléna= adénocarcinome angle colique droit ACE = 4 Scanner / IRM hépatiques = 4 métastases hépatiques foie droit + une lésion seg 2 au contact de la VSG Scanner thoracique normal Diag
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE SEQUENTIELLE CLASSIQUE Homme 67 ans - ATCD : HTA Méléna= adénocarcinome angle colique droit volumineux ACE = Scanner / IRM hépatiques = métastases hépatiques foie droit + une lésion seg 2 au contact de la VSG Scanner thoracique normal Diag Réévaluation TDM/IRM 4 cures FOLFOX - EBX
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE SEQUENTIELLE CLASSIQUE Homme 67 ans - ATCD : HTA Méléna= adénocarcinome angle colique droit volumineux ACE = Scanner / IRM hépatiques = métastases hépatiques foie droit + une lésion seg 2 au contact de la VSG Scanner thoracique normal Diag Réévaluation TDM/IRM Wedge seg 2 Colectomie droite Ligature VPD Hépatectomie droite 4 cures FOLFOX - EBX 2 cures FOLFOX- EBX 6 cures FOLFOX -EBX
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE SEQUENTIELLE INVERSEE+++ Quand? Tumeur primitive asymtpomatique + MH étendues Avantages? Pas de retard sur CT : morbidité hépatectomie = 15% < morbidité colorectale Diminution hépatotoxicité CT : hépatect après 4-6 cures vs 10-12 cures si str. séquentielle classique CIAH adjuvante Inconvénient? complications de la tumeur primitive
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE SEQUENTIELLE INVERSEE Homme 62 ans - ATCD aucun Rectorragies = adénocarcinome à 25 cm MA franchissable ACE = Scanner / IRM hépatiques = métastases hépatiques bilobaires potentiellement résécables 4 lésions foie G Scanner thoracique normal Diag
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE SEQUENTIELLE INVERSEE Homme 68 ans - ATCD aucun Rectorragies = adénocarcinome à 25 cm MA franchissable ACE = 15 Scanner / IRM hépatiques = métastases hépatiques bilobaires potentiellement résécables 4 lésions foie G Scanner thoracique normal Diag Réévaluation TDM/IRM 4 cures FOLFOX - AVT
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE SEQUENTIELLE INVERSEE Homme 62 ans - ATCD aucun Rectorragies = adénocarcinome à 25 cm MA franchissable ACE = Scanner / IRM hépatiques = métastases hépatiques bilobaires potentiellement résécables 4 lésions foie G Scanner thoracique normal Diag Réévaluation TDM/IRM PVE Hépatectomie D s4 + 2 wedges + 1 RF 1 missing Ligature a.pylorique 4 cures FOLFOX - AVT 2 cures FOLFOX- AVT
STRATEGIES THERAPEUTIQUES CHIRURGIE SEQUENTIELLE INVERSEE Homme 62 ans - ATCD aucun Rectorragies = adénocarcinome à 25 cm MA franchissable ACE = Scanner / IRM hépatiques = métastases hépatiques bilobaires potentiellement résécables 4 lésions foie G Scanner thoracique normal Diag Réévaluation TDM/IRM Hépatectomie D s4 + 2 wedges + 1 RF 1 missing Ligature a.pylorique Colectomie G coelio 4 cures FOLFOX - AVT 2 cures FOLFOX- AVT 6 cures de CHIA
STRATEGIES THERAPEUTIQUES LESIONS NON RESECABLES = CHIMIOTHERAPIE Résection de la tumeur primitive?
MISSING METASTASES = disparition complète MH sur imagerie préop et échographie perop 5 à 9% des patients en augmentation Concordance histologique = stérilisation? : 20 % série historique Benoist JCO 2005 (très criticable : 15 patients / pas d IRM ) 40 à 75 % séries récentes
MISSING METASTASES Stratégies: Réséquer site initial missing (50% tumeur résiduelle) Importance imagerie= initiale (IRM ++) / écho perop (contraste) 3 situations : 1. MH inclus dans la résection anatomique planifiée 2. MH à traiter par résection limitée : repérage (RF ou coil) préct 3. MH non résécables devenues résécables par missing : négliger missing (conservation parenchyme) et indiquer CHIA
NOUVELLES TECHNIQUES CHIRURGICALES Années 1990-2000 Dvllpt chirurgie hépatique /morbimortalité faible (0-5%) : - Échographie peropératoire - Apport de la transplantation hépatique (bipartition, donneur vivant) - prise en charge anesthésique (PVC basse) - Meilleure connaissance de la régénération hépatique et des mécanismes d IHC postopératoire - Matériel : dissecteur ultrasonique +++ Années 2010 CHIRURGIE MINI-INVASIVE +++ : coelioscopie Nouvelle définition marges chirugicales
NOUVELLES TECHNIQUES COELIOSCOPIE Bénéfices laparoscopie - Diminue douleurs postopératoires - Réduit durée hospitalisation - Diminue saignement peropératoire - Evite complications laparotomie (éventration, occlusion sur brides ) - Bénéfice cosméthique - résultats oncologiques identiques Indications : - Lobectomie G et wedges (sauf segments 7 et 8) = technique de référence - Hépatectomies majeures coelio = technique sûre dans mains d équipe avec expertise en chir hépatique et coelioscop. (2ème Conf de consensus Internationale chir hépatique coelio Tokyo Oct 2014)
NOUVELLES TECHNIQUES NOUVELLES MARGES - R0 : marges saines - R1 : marges microscopiquement envahies - R2 : marges macroscopiquement atteintes > 1 cm = années 90 : résection hépatique seulement si résection R0 avec marge > 1cm < 1 cm = années 2000-2010 : 3 métaanalyses (n > 2000) : pas de différence de survie globale et SSR entre marges < ou > 1 cm 2010 2015 : prévision d une résection R1 de nécessité n est pas une contre-indication à la chirurgie 15 à 20 % SSR à 5 ans et 30 à 45 % SG
CONCLUSION Technique chirurgicale a progressé mais la révolution c est la prise en charge pluridisciplinaire : radiologue/oncologue/chirugien (anesthésistes, réanimateurs ) Evolution stratégies +++ : Foie premier +++ Nouvelles situations à gérer : hépatotoxicité oxaliplatine et irinotécan, missing métatases Techniques : futur = laparoscopie