développement de l offre médico-sociale

développement de l offre médico-sociale Bilan 2012 Personnes âgées Personnes handicapées Personnes en difficultés spécifiques

SOMMAIRE I. L offre en faveur des personnes âgées... 3 1.1 Les installations de places nouvelles en 2012... 3 1.2 Le renforcement de l offre existante en 2012... 5 1.2.1 Spécialisation de l accompagnement des malades Alzheimer... en établissement... 5 1.2.2 Renforcement de la médicalisation des EHPAD... 6 1.3 L impact en création d emplois des installations 2012... 7 1.4 L impact financier des installations 2012... 9 1.4.1 Le cout de fonctionnement en crédits assurance maladie... 9 1.4.2 L aide à l investissement et les créations d emplois... 9 1.5 Les prévisions d installations en 2013 et sur la durée du SROMS 10 1.5.1 Les prévisions d installations de places en 2013... 10 1.5.2 Les prévisions d installations de places sur la durée du SROMS... 10 II. L offre en faveur des personnes handicapées... 12 2.1 Les installations de places nouvelles en 2012... 12 2.1.1 La répartition des places installées par département et selon le public. 13 2.1.2 La répartition des places installées par type de déficiences... 14 2.1.3 La répartition des places installées par type de structures... 15 2.2 L impact de l installation des nouvelles places 2012... sur le taux d équipement... 17 2.2.1 Sur le taux d équipement enfants... 17 2.2.2 Sur le taux d équipement adultes... 18 2.3 Le nombre d emplois créés grâce aux installations 2012... 19 2.4 L impact en effort financier et en aide à l investissement... 19 2.4.1 L effort financier réalisé par chaque département en 2012.... 19 2.4.2 La participation de l ARS aux investissements qui ont permis... les installations 2012... 20 2.5 Les prévisions d installations 2013... 20 2.5.1 Répartition des places qui seront installées en 2013... 21 2.5.2 Les prévisions d installations de places sur la durée du SROMS... 22

III. L offre en faveur des personnes en difficultés spécifiques... 23 3.1 Offre PDS 2012 : atouts et faiblesses... 23 3.1.1 Le renforcement du dispositif médico-social en addictologie.... 24 3.1.2 Le renforcement de l offre existante en ACT.... 25 3.1.3 La pérennisation des dispositifs LHSS et LAM... 26 3.2 L impact financier de l offre en 2012.... 27 3.2.1 Les dotations régionales en addictologie... 27 3.2.2 Les dotations régionales en soins résidentiels... pour les personnes malades.... 27 3.3 Perspectives et évolution.... 28 IV. Annexes... 31 4.1 Cartographies du développement de l offre... médico-sociale en 2012... 31 4.1.1 Personnes âgées... 31 4.1.2 Personnes handicapées... 33 4.1.3 Personnes confrontées à des difficultés spécifiques... 34 4.2 Glossaire... 36

L année 2012 a été marquée par la publication du projet régional de santé d Ile-de-France et de l ensemble des schémas et programmes qui le constituent. Un certain nombre d axes et d orientations ont été définis en termes de structuration et de développement de l offre médico-sociale francilienne, au premier rang desquels la poursuite du rattrapage par rapport aux taux d équipement constatés au niveau national et un rééquilibrage interdépartemental de l offre au profit de Paris et de la petite couronne 1. La dynamique actuelle des procédures d appel à projets lancées depuis 2011 au niveau de l ARS et le cas échéant, de certains conseils généraux d Ile-de-France témoigne de cette démarche de rattrapage nécessaire de l offre médico-sociale en fonction des crédits d assurance maladie qui sont alloués au niveau régional par la Caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA) ou la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) pour le champ des structures pour les personnes en difficultés spécifiques. Pour autant, dans la mesure où les appels à projets se basent sur les autorisations d engagements financiers issus des programmes interdépartementaux d accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie (PRIAC) 2, il a semblé important d établir un bilan de la mise en service des équipements médico-sociaux effectivement créés en 2012 qui sont le fruit de programmations antérieures, mais qui intéressent concrètement les franciliens dont l état de santé et/ou de fragilité nécessitent un accompagnement médico-social. Au-delà de la création de structures et de places nouvelles, il est apparu également opportun de mettre en lumière les conséquences de la mise en service de ces nouveaux équipements, l impact financier tant en fonctionnement qu en investissement ainsi que les aspects de spécialisation de l offre dans le cadre de la mise en œuvre des plans nationaux (Plan Alzheimer 2008-2012, Plan Autisme 2008-2012, volet médicalisation du Plan Solidarité Grand Âge 2006-2012). Enfin - et ce n est pas négligeable dans un contexte de crise économique et de renchérissement du chômage les conséquences en termes de création d emplois non délocalisables ont été analysées à l aune des nouveaux équipements effectivement installés en 2012 avec une extrapolation sur ceux prévus dans les années à venir. Bilan du développement de l offre médico-sociale en 2012, ce document a vocation à être analysé à l aune des orientations du schéma régional d organisation médico-sociale, l objectif étant de le réactualiser chaque année afin de donner une traduction concrète de la dynamique de création de places médico-sociales en cours en Ile-de-France. 1 Sauf sur le champ des structures pour les personnes en difficultés spécifiques 2 Pour les champs des personnes âgées et handicapées exclusivement

Personnes âgées I. L offre en faveur des personnes âgées Les enjeux en 2012 pour l ARS IDF ont été de poursuivre les créations de places, mais aussi d améliorer la qualité de l offre par un renforcement des établissements en personnel soignant, et par une spécialisation des accompagnements en direction des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer. En effet, on constate encore à la fin de l année 2011 un retard important du niveau de l offre francilienne en EHPAD (établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes) par rapport au niveau national : au 31 décembre 2011, le taux d équipement en EHPAD (accueil de jour et hébergement temporaire compris) était de 77 places pour mille personnes âgées de plus de 75 ans, contre 99 pour la France métropolitaine. En revanche, la situation de l offre en SSIAD (service de soin infirmier à domicile) est légèrement meilleure pour la région : 22 places pour mille personnes âgées de plus de 75 ans, contre 20 en France métropolitaine. Au cours de l année 2012, 2 464 places nouvelles à domicile et en établissement ont été installées sur 98 sites géographiques différents. 1.1 Les installations de places nouvelles en 2012 La volonté de rattraper le retard d équipement de la région IDF a conduit depuis plusieurs années les services de l Etat, en collaboration avec les conseils généraux, à mener une politique offensive de création de places nouvelles en établissement médico-social. Le fruit de ce travail se concrétise particulièrement en 2012 avec l ouverture de 1791 places en EHPAD, dont les autorisations remontent à plusieurs années. Il convient de rappeler que le délai moyen d ouverture d un établissement à partir de son autorisation est de 4 ans en Ile-de- France. Répartition des places nouvelles installées par dispositif 1640 353 320 91 60 EHPAD SSIAD PA ESA HT RATTACHE AJ RATTACHE 3

Personnes âgées La grande majorité des 1640 places d EHPAD ont permis l ouverture de 18 nouveaux établissements, seules 15% d entre elles ont donné lieu à des extensions de places sur des EHPAD déjà installés. La politique de soutien de la vie à domicile se traduit par la création relativement modeste en 2012 de 353 places nouvelles auprès de SSIAD déjà existants, en raison de la priorité donnée au lancement d un appel à projets régional fin 2012 qui doit permettre l installation de plus de 500 places nouvelles en 2013. La spécialisation de l accompagnement à domicile des malades Alzheimer, introduite par le plan national Alzheimer 2008-2012, s est concrétisée par la création de 32 équipes (Equipes Spécialisées Alzheimer),représentant 320 places. Répartition des places installées selon le département et le type de dispositif EHPAD HT RATTA CHE AJ RATTAC HE SSIAD PA ESA Total général Paris 99 5 95 90 289 Seine-et-Marne 205 7 33 60 305 Yvelines 1 20 50 71 Essonne 563 38 28 30 40 699 Hauts-de-Seine 174 1 12 15 20 222 Seine-Saint- Denis 261 16 147 424 Val-de-Marne 198 20 23 40 281 Val-d Oise 140 3 10 20 173 Ile-de-France 1640 91 60 353 320 2464 Les ouvertures massives de places en EHPAD se traduisent par une augmentation du taux d équipement régional de 2 points entre 2011 et 2012 (72.4 74.3 ), avec un maximum de 6,5 points pour l Essonne. Cette progression est à rapprocher au volume des équipements déjà existants. Ainsi, l installation des 353 places de SSIAD représente une progression de cette offre à domicile de 2 % en 2012, alors que le taux d équipement n est impacté que de 0.5 points (21.1 en 2011 21.6 en 2012). La proportion de places installées selon le mode d accompagnement profite à hauteur de 33% pour la vie à domicile, dès lors que l on comptabilise les places de services intervenant à domicile (SSIAD,ESA) avec celles situées en institution qui concourent à faciliter la vie à domicile (accueil de jour et hébergement temporaire). 4

Personnes âgées Répartition des places installées selon le département Val-de-Marne 12% Val-d'Oise 7% Paris 12% Seine-et-Marne 12% Seine-Saint- Denis 17% Yvelines 3% Hauts-de-Seine 9% Essonne 28% La répartition des places créées en 2012 est équilibrée entre la grande couronne et Paris et la petite couronne. Même si la priorité devrait être donnée à Paris et à la petite couronne au regard de leur sous-équipement en comparaison avec les autres départements franciliens, la faible disponibilité du foncier et la prévision d une augmentation de la population âgée bien moindre sur cette zone, conduit l ARS à renforcer également l offre en EHPAD dans les départements de grande couronne, et plus particulièrement en Essonne. 1.2 Le renforcement de l offre existante en 2012 L amélioration du service rendu aux personnes âgées en perte d autonomie passe également par le renforcement de la qualité de l accompagnement, par une plus grande spécialisation face à l augmentation des maladies neurodégénératives telle que la maladie d Alzheimer, et un accroissement du nombre de professionnels intervenant en institution. 1.2.1 Spécialisation de l accompagnement des malades Alzheimer en établissement Dans le cadre du Plan Alzheimer 2008-2012, ont été introduits au sein des EHPAD de nouveaux dispositifs visant à mieux accompagner les personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou de troubles apparentées ayant des troubles du comportement. 5

Personnes âgées Ainsi, les Pôles d Activités et de Soins Adapté (PASA) et les Unités d Hébergement Renforcées (UHR) offrent des lieux de vie dotés d un environnement adapté et identifié par rapport au reste de la structure, proposant des activités sociales et thérapeutiques en journée, dans le cadre d une approche non médicamenteuse. Le PASA s adresse aux malades ayant des troubles du comportement modérés tandis que l UHR est réservée aux malades ayant des troubles sévères. En 2012, 17 PASA de 12 ou 14 places ont été installés, pour un total de 230 places, ainsi que 3 UHR de 14 places chacune, pour un total de 42 places. Dans le cadre du Plan Alzheimer, une solution d accompagnement des aidants familiaux de malades Alzheimer a été proposée : les plateformes d accompagnement et de répit. Il s agit d un dispositif qui offre une palette diversifiée de solutions de répit pour les aidants de malades Alzheimer. A ce titre, en 2012, 3 nouvelles plateformes d accompagnement et de répit ont été mises en place, venant s ajouter aux 9 déjà existantes. Répartition des places installées (PASA, UHR) selon le département et le type de dispositif PASA UHR Total général Paris 14 14 Seine-et-Marne 54 14 68 Yvelines 40 14 54 Essonne 40 14 54 Hauts-de-Seine 40 40 Seine-Saint- Denis 0 Val-de-Marne 28 28 Val-d Oise 14 14 Ile-de-France 230 42 272 1.2.2 Renforcement de la médicalisation des EHPAD Les crédits destinés à la médicalisation des EHPAD permettent de recruter du personnel soignant et ainsi d augmenter les ratios de soins pour une meilleure prise en charge des personnes âgées dépendantes. Aujourd hui, ces moyens financiers sont alloués en fonction des points obtenus par chaque établissement basés sur une évaluation du besoin de soins (PMP) conjugué à la dépendance moyenne de la population hébergée (GMP). 6

Personnes âgées Concernant le financement, l ARS alloue des crédits médicalisation sur la partie relative aux soins, le conseil général contribue au financement de la dépendance via l APA et peut également contribuer en fonction du niveau de ressources des résidents à l hébergement, via sa politique d aide sociale. En 2012, ce sont près de 11,9 millions d euros qui ont été attribués aux EHPAD au titre de la médicalisation, représentant 124 établissements soit 19 % des EHPAD franciliens. 1.3 L impact en création d emplois des installations 2012 En Ile-de-France, le secteur de l accompagnement des personnes âgées en perte d autonomie emploie actuellement près de 21 000 équivalents temps plein de personnels soignants. Les 2 736 places installées durant l année 2012 ont généré la création d environ 700 équivalents temps plein (ETP) de personnels soignants. Sur les 700 ETP, 73 % sont des emplois créés pour une prise en charge des personnes âgées en institution (en EHPAD, dans les PASA ou UHR) et 27 % pour une aide médicalisée à domicile (en SSIAD, ESA) ou contribuant à l amélioration de la vie à domicile (AJ ou HT). Près de 36 % des ETP créés sont des emplois d aides-soignants, ces professionnels étant les plus représentés parmi les nouveaux personnels soignants. Viennent ensuite les aides médico-psychologiques et les infirmiers qui comptent respectivement 25 % et 20 % des nouveaux emplois. Répartition des emplois créés selon la catégorie de personnel 7

Personnes âgées Assistants de Médecin soins en coordonnateur gérontologie 2% 12% Ergopsychomotricien 5% Infirmiers diplômés d'etat 20% Aides médicopsychologiques 25% Aides soignants 36% 53 % de ces ETP sont situés en grande couronne. Répartition des emplois créés selon le département et le mode de prise en charge (en %) Institution Domicile Ensemble Paris 5,9 22,7 10,7 Petite couronne Grande couronne 37,0 34,2 36,2 57,2 43,1 53,1 Ile-de-France 100 100 100 8

Personnes âgées 1.4 L impact financier des installations 2012 1.4.1 Le coût de fonctionnement en crédits assurance maladie Crédits assurance maladie alloués par département (en euros) DEPARTEMENT TOTAL % Paris 3 458 710 12,8 Seine-et-Marne 3 707 356 13,7 Yvelines 1 418 148 5,2 Essonne 7 178 023 26,5 Hauts-de-Seine 2 554 528 9,4 Seine-Saint-Denis 4 458 725 16,5 Val-de-Marne 2 456 700 9,1 Val-d Oise 1 851 029 6,8 Ile-de-France 27 083 219 100 Les places installées en 2012 représentent un coût de fonctionnement annuel au titre des crédits assurance maladie de plus de 27 millions d euros. 1.4.2 L aide à l investissement et les créations d emplois Pour les seules places installées et ouvertes en 2012, l ARS Ile-de-France a alloué 9 280 000 d aides à l investissement (dont 5 246 K au titre du PAI 3 et 4 000 k en CNR 4 2012). Ces aides ont contribué à financer six projets de création d EHPAD représentant quelques 518 places d hébergement permanent et temporaire, dont le coût moyen à la place est de 135 000. Ainsi, l ARS a contribué à hauteur de 13.25% du cout total des travaux engagés, qui s élèvent à 70 000 000. Si l on considère que la durée moyenne d un chantier dure 2 ans, l estimation de travaux générés par an est de 33,2 millions d euros (valeur 2009). 3 Plan d Aide à l Investissement 4 Crédits Non Reconductibles 9

Personnes âgées Ainsi, le nombre d emplois créés ou confortés est de 600 emplois par an pendant deux ans dans le secteur du BTP et connexes. 1.5 Les prévisions d installations en 2013 et sur la durée du SROMS 1.5.1 Les prévisions d installations de places en 2013 Le développement de l offre médico-sociale en faveur des personnes âgées se poursuit en 2013, avec une installation prévisionnelle d environ 3 770 places 5 nouvelles d ici la fin de l année. A l instar de 2012, l année 2013 sera marquée par l installation d une majorité de places d hébergement permanent en EHPAD (64%), avec la création de 25 nouveaux établissements sur la région. Concernant l accompagnement à domicile des personnes âgées, une hausse de 18% des places installées est attendue. En effet, ce sont 517 places de SSIAD qui devraient être installées suite à l appel à projet régional lancé en novembre 2012, auxquelles s ajouteront 280 places spécialisées Alzheimer au sein des SSIAD, soit un total de près de 800 places. Par ailleurs, les alternatives à l institutionnalisation à temps complet représenteront près de 500 places d AJ et d HT en EHPAD. La spécialisation de l accompagnement des malades Alzheimer en établissement se traduira en 2013 par de nouvelles installations de places de PASA et d UHR. Enfin, 4 plateformes d accompagnement et de répit ouvriront leur porte cette année. 15 % des nouvelles places seront installées à Paris, 40 % en petite couronne et 43 % en grande couronne. 1.5.2 Les prévisions d installations de places sur la durée du SROMS Le schéma régional d organisation médico-sociale fixe les orientations pour les 5 ans à venir (2013-2017). Ainsi, à l horizon 2017, ce sont plus de 12 650 places qui seront installées, dont 9 429 places nouvelles concourant à augmenter les capacités de l offre médicosociale régionale et 3 223 places déjà existantes qui seront spécialisées sur la pathologie Alzheimer ou les troubles apparentés. Parmi les 9 429 places nouvelles, on compte 34 % de places dédiées à l accompagnement des personnes âgées à domicile et 66 % de places en EHPAD pour un hébergement complet. 5 Source : extraction SELIA 10

Personnes âgées Par ailleurs, au titre du plan Alzheimer, plus de 3 053 places de PASA et près de 170 places d UHR supplémentaires en EHPAD seront installées au bénéfice des personnes atteintes de la maladie Alzheimer avec des troubles du comportement. Au total, les prévisions d installation de places sur la période 2013 à 2017 donneront lieu à la création d environ 2 980 équivalents temps pleins de personnels soignants. Pour plus d information rendez-vous sur notre site : http://prs.santeiledefrance.fr/wp-content/uploads/2012/09/ars-idf-prs-synthese-generale.pdf 11

Personnes handicapées II. L offre en faveur des personnes handicapées Dans le cadre du Programme Régional de Santé et plus particulièrement du SROMS, l ARS a concentré son effort sur le développement de l offre existante et sur la programmation de places nouvelles en orientant notamment son action vers un rééquilibrage des taux d équipement. Trois départements sont particulièrement déficitaires sont concernés : Paris, la Seine-Saint-Denis et le Val d Oise. Si le bilan des installations 2012 est axé sur l état des lieux de la mise en œuvre des autorisations antérieures et donc de la «résorption» du stock de places autorisées, l état prévisionnel des installations 2013 viendra conforter ces régularisations mais il apportera surtout une vision plus claire sur les grandes orientations de la programmation qui s inscrit dans la période de 2013 à 2016. 2.1 Les installations de places nouvelles en 2012 Du 1 er janvier au 31 décembre 2012, il y a eu 20 opérations de créations ou extensions de structures sur le secteur adulte et 14 sur le secteur enfant pour un total de 700 places. L effort financier a été de 12 316 942. Les 700 places installées en 2012 ont été financées par des enveloppes allouées antérieurement aux notifications 2011 et 2012. Les installations et l effort financier ont majoritairement concerné le secteur adulte. Néanmoins, il faut se garder de faire des corrélations «évidentes» entre le nombre de places installées et l effort financier. En effet entrent en jeu, le rythme des installations (début d année ou fin d année), le type de déficiences accueillies par la structure (polyhandicap ou déficients intellectuels), le mode d accueil pratiqué (internat ou semi internat, mais aussi le type de structure - établissements ou services) et le financement (double tarification ou tout à charge de l Assurance Maladie (AM)). Nb de places créées Répartition des places créées Effort financier Répartition de l'effort financier Enfants 235 34% 4 307 439 35% Adultes 465 66% 8 009 503 65% TOTAL 700 100% 12 316 942 100% 12

L offre en faveur des Personnes personnes handicapées 2012 2.1.1 La répartition des places installées par département et selon le public (enfants/adultes). Le nombre de places installées, ainsi que la répartition enfants / adultes varie fortement d un département à l autre. Ainsi le Val-de-Marne n a installé que 15 places (soit 2% des places), tandis que Paris, la Seine-Saint-Denis et la Seine-et-Marne ont respectivement installé chacun 150 (21% des places), 142 (20% des places) et 126 (18% des places). Les nouvelles installations à Paris et en Seine-Saint-Denis permettent de combler une partie du déficit de places de ces départements, qui a été mis en évidence dans le diagnostic du SROMS (taux d équipement inférieur à la moyenne régionale dans ces deux départements). Si globalement sur la région, 66% des places installées l ont été pour des adultes certains départements, comme les Hauts-de-Seine n ont installé que des places pour enfants. Places créées enfants / adultes par département Enfants Adultes 116 76 88 100 34 50 65 2 10 56 54 15 5 29 D75 = 21% D77 = 18% D78 = 10% D91 = 16% D92 = 8% D93 = 20% D94 = 2% D95 = 5% 13

L offre en faveur des Personnes personnes handicapées 2012 2.1.2 La répartition des places installées par type de déficiences : Répartition des 235 places enfants par déficiences TCC = 59 25% Déf. Intellectuelles = 42 18% Déf. Auditive = 9 4% Autistes = 45 19% Polyhandicap = 50 21% Toutes déficiences = 30 13% Les enfants ayant bénéficié majoritairement des nouvelles installations en 2012, sont dans l ordre ceux souffrant : de troubles du comportement de la conduite, de polyhandicap et les enfants avec autisme. Les 30 places notées toutes déficiences correspondent à des places de CAMSP. 14

L offre en faveur des Personnes personnes handicapées 2012 Répartition des 465 places adultes par déficiences Déf. Visuelles = 11 2% Déf. Psychique = 156 34% PHV = 35 8% Déf. Intellectuelles = 127 27% Polyhandicap = 123 26% Déf. Motrices = 5 1% Toutes déficiences = 8 2% Globalement ce sont majoritairement les adultes souffrant de troubles psychiques, de polyhandicap et de déficiences intellectuelles qui ont bénéficié des nouvelles installations. Les 8 places notées «toutes déficiences» correspondent à des places de SSIAD. 2.1.3 La répartition des places installées par type de structures Toute population confondue, ce sont majoritairement des places d établissement qui ont été installées (75%). Cette démarche s est inscrite dans un objectif de réajustement des taux d équipement des établissements sur la région Ile-de-France, sachant que la part actuelle des services dans l offre francilienne est proche de l objectif fixé par la Caisse Nationale de Solidarité pour l'autonomie (CNSA). 15

L offre en faveur des Personnes personnes handicapées 2012 Répartition des places installées en 2012 par type de structures enfants SESSAD = 55 23% CAMSP = 30 13% Etab. Expérimental = 34 15% ITEP = 22 9% IES auditifs = 9 4% IME = 85 36% Les places nouvellement installées pour les enfants le sont à 64% dans les établissements. Répartition des places installées en 2012 par type de structures adultes SSIAD = 8 2% SAMSAH = 112 24% FAM = 237 51% MAS = 108 23% 74% des places nouvellement installées pour les adultes l ont été en établissement en 2012. 16

L offre en faveur des Personnes personnes handicapées 2012 On peut noter que dès 2012 s est engagé un processus qui tend à développer les structures bénéficiant d un co-financement, permettant ainsi d amorcer pour la région Ile-de-France un réajustement conforme aux objectifs nationaux fixés par la CNSA, à savoir 35% de Maisons d Accueil Spécialisées (MAS) et 65% de Foyers d Accueil médicalisés (FAM). 2.2 L impact de l installation des nouvelles places 2012 sur le taux d équipement : 2.2.1 Sur le taux d équipement enfants : Les taux d'équipement indiqués ci-dessous ont été calculés par rapport à la population 2010 (INSEE, Projection de population à l'horizon 2010 - Scénario central, enfants de 0-19 ans) DEPARTEMENT PLACES ENFANTS INSTALLEES AU 31/12/2011 Taux d'équipement 2011 PLACES ENFANTS INSTALLEES AU 31/12/2012 Taux d'équipement 2012 75 2930 6,99 2964 7,07 77 3427 9,27 3477 9,41 78 2725 7,10 2727 7,10 91 2665 8,02 2675 8,05 92 2793 6,87 2849 7,01 93 2602 5,92 2656 6,05 94 2470 7,23 2470 7,23 95 2239 6,66 2268 6,74 IDF 21 851 7,21 22 086 7,29 L installation de 235 places en 2012 pour enfants impacte faiblement le taux d équipement régional, puisqu il passe de 7.21 en 2011 à 7.28 places pour 1000 enfants de moins de 20 ans. La progression du taux d équipement est très disparate entre les départements. Ceux qui connaissent la plus forte augmentation sont la Seine-et-Marne (0.14), les Hauts-de-Seine (0.14) et la Seine-Saint-Denis (0.12). Bien qu en progression le taux d équipement francilien en 2012, 7.29 reste très en deçà du taux national qui s élève à 9.49 places pour 1000 enfants de 0 à 19 ans en France métropolitaine (Sources : Drees, STATISS 2012 ; DGEFP). 17

L offre en faveur des Personnes personnes handicapées 2012 2.2.2 Sur le taux d équipement adultes Les taux d'équipement indiqués ci-dessous ont été calculés par rapport à la population 2010 (INSEE, Projection de population à l'horizon 2010 - Scénario central, adultes de 20-59 ans) DEPARTEMENT PLACES ADULTES INSTALLEES AU 31/12/2011 Taux d'équipement 2011 PLACES ADULTES INSTALLEES AU 31/12/2012 Taux d'équipement 2012 75 5028 3,91 5144 4,00 77 4008 5,47 4084 5,58 78 3741 4,91 3806 5,00 91 3507 5,32 3607 5,47 92 2973 3,43 2973 3,43 93 3455 4,26 3543 4,36 94 3995 5,60 4010 5,62 95 2132 3,29 2137 3,29 IDF 28839 4,45 29304 4,52 L installation de 465 places pour adultes impacte également faiblement le taux d équipement régional qui passe de 4,45 à 4,52 places pour 1000 habitants adultes. La variation la plus significative même si elle reste timide se situe dans le département de l Essonne avec une augmentation de 0,15 places pour 1000 habitants adultes L écart entre le taux d équipement national et le taux régional adulte est moindre que celui relevé pour les enfants, puisque le taux national adulte est de 4.81 pour 1000 adultes âgés de 20 à 59 ans (Sources : Drees, STATISS 2012 ; DGEFP). 18

L offre en faveur des Personnes personnes handicapées 2012 2.3 Le nombre d emplois créés grâce aux installations 2012 (extensions ou créations) Les installations 2012 ont permis la création d environ 545 emplois. La répartition par catégorie de personnel met en évidence une forte proportion de personnel socio-éducatif et notamment des AMP. Catégorie de personnel ETP prévisionnel Répartition Personnel de direction adm., services généraux 131 24% Personnel socio-éducatif 240 44% dont Educ Spé 54 22% dont AMP 149 62% Personnel Médical 8 2% dont psychiatre 6 78% Personne paramédical 138 25% dont psychologue 11 8% Personnel d'encadrement sanitaire et social (IDE, cadres de service, puéricultrices, ) 25 5% Total 542 100% 2.4 L impact en effort financier et en aide à l investissement 2.4.1 L effort financier réalisé par chaque département en 2012. Crédits consommés Répartition des dépenses par département Paris 2 236 068 18% Seine-et-Marne 3 941 105 32% Yvelines 1 388 200 11% Essonne 902 697 7% 19

L offre en faveur des Personnes personnes handicapées 2012 Hauts-de-Seine 486 228 4% Seine-Saint-Denis 2 504 767 20% Val-de-Marne 133 333 1% Val-d'Oise 724 544 6% TOTAL 12 316 942 100% Hormis le département de Seine-et-Marne dont les crédits consommés sont importants compte tenu de l installation de places pour enfants et adultes polyhandicapés, on constate que les deux départements (75 et 93) sur lesquels s est porté l effort financier sont des départements diagnostiqués comme prioritaires. 2.4.2 La participation de l ARS aux investissements qui ont permis les installations 2012 Pour les seules places installées et ouvertes en 2012, l ARS IDF a alloué 4 400 000 d aides à l investissement (dont 3 907 000 au titre du PAI). Ces aides ont contribué à co-financer 6 projets (dont deux de façon très ponctuelle) représentant 66 places nouvelles (en ITEP ou IME avec internat) dont le coût des travaux à la place est de 250 000, soit un total de travaux générés de 16 500 000. Si l on considère que la durée moyenne d un chantier dure 2 ans, l estimation en million d valeur 2009 est 7 827 500 de travaux générés par an. On peut estimer le nombre d emplois générés et confortés dans le BTP et secteurs connexes, par an pendant deux ans à 141. 2.5 Les prévisions d installations 2013 En 2013 Il est prévu d installer 1273 places, 412 pour les enfants (32% des places) et 861 (68% des places) pour les adultes. Ces places nouvelles résulteront soit d extensions de capacité, soit de créations. Elles seront réparties dans 45 structures pour enfants et 74 pour adultes. Ces installations s effectueront tout au long de l année 2013. Le financement de ces places est assuré par des notifications antérieures à 2010 et par les CP 2013 des AE 2011 et 2012. Il n y aura pas de création ex nihilo issue des notifications 2011-2012, ces dernières étant prévues à partir de l exercice 2014 dans le cadre de la procédure d appels à projets. 20

L offre en faveur des Personnes personnes handicapées 2012 Places à installer Effort financier Enfants 412 32% 7 439 286 22% Adultes 861 68% 26 295 564 78% TOTAL 1273 100% 33 734 850 100% L effort financier pour la création des places 2013 est 33 734 850. 2.5.1 Répartition des places qui seront installées en 2013 Prévision d'installations de places en 2013 enfants adultes 150 170 170 106 171 30 109 91 35 54 40 55 55 0 12 25 75 = 25% 77 = 3% 78 = 13% 91 = 8% 92 = 16% 93 = 7% 94 = 18%95 = 11% On constate comme pour les installations 2012, que les prévisions d installations 2013 sont très variables d un département à l autre et que Paris installera 25% des nouvelles places. Les places installées en 2013 seront à 68% à destination des adultes handicapés. En Seine-Saint-Denis par contre ce sont majoritairement des places pour enfants qui seront installées, conformément aux préconisations du SROMS. La répartition des places par déficience Chez les enfants l installation de nouvelles places concernera l autisme et les troubles envahissants du développement, ainsi que les troubles de la conduite et du comportement. Si depuis la mise en œuvre du plan autisme 2008-2010, l offre d accueil a considérablement augmenté, le nombre de places pour accompagner les personnes avec autisme doit encore progresser pour couvrir l ensemble du territoire. 21

Personnes handicapées Chez les adultes, ce sont majoritairement les personnes souffrant de déficiences psychiques, de polyhandicap et les personnes handicapées vieillissantes qui bénéficieront des places nouvelles. La répartition des places par type de structure Les places qui seront installées en 2013 seront à 81% des places en établissement. Ce renforcement résulte de la mise en œuvre de fins d opérations ou de projets autorisés avant la nouvelle procédure d appel à projet et s inscrit de surcroit dans la démarche de réajustement du taux d équipement en Ile-de- France toujours très bas en établissement notamment pour les enfants. 2.5.2 Les prévisions d installations de places sur la durée du SROMS Il est prévu d installer 3 305 places sur la durée du SROMS. Ces places seront financées grâce aux notifications antérieures à 2010 et grâce aux notifications 2011 et 2012. 2 799 places seront issues de création (dont 1 200 par appel à projet), 396 places sont issues d extension et 110 de transformation. 22

L offre en faveur Personnes des personnes L offre en en difficultés en faveur des spécifiques personnes handicapées 2012 III. L offre en faveur des personnes en difficultés spécifiques Le développement de l offre médico-sociale en faveur des personnes confrontées à des difficultés spécifiques s est poursuivi en 2012, dans le respect des orientations nationales (notamment, Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011, Plan de prise en charge et de prévention des addictions 2008-2011, Plan pour l amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011, Plan national de lutte contre le VIH et les IST 2010-2014) et régionales inscrites dans le Schéma régional d organisation médico-sociale. L exercice 2012 est marqué par : - un renforcement des structures d addictologie (CAARUD, CSAPA, CT) dans un objectif d amélioration de la structuration et de la qualité de l offre ; - la création de 28 places d appartements de coordination thérapeutique (ACT) ; - la stabilisation du dispositif Lits Halte Soins Santé (LHSS) ; - la pérennisation des Lits d Accueil Médicalisé (LAM). 3.1 Offre PDS 2012 : atouts et faiblesses Le champ des personnes confrontées à des difficultés spécifiques (PDS) est composé d une part de la prise en charge médico-sociale en addictologie regroupant les dispositifs Centre de Soins, d Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA), Centre d Accueil et d Accompagnement à la Réduction des Risques pour Usagers de Drogues (CAARUD) et Communauté Thérapeutique (CT) et d autre part des dispositifs de soins résidentiels pour les personnes malades en situation de précarité et de vulnérabilité regroupant les dispositifs Appartement de Coordination Thérapeutique (ACT), Lits Halte Soins Santé (LHSS) et Lits d Accueil Médicalisés (LAM). L Ile-de-France dispose d une offre globale, diversifiée qui regroupe, au sein du périmètre régional, l ensemble des ressources et des compétences. Cela étant, l ensemble des dispositifs est réparti de manière hétérogène et inégale. Par ailleurs, fin 2011, il est encore constaté des taux d équipement inférieurs aux moyennes nationales pour les CAARUD, les CSAPA et les Consultations Jeunes Consommateurs (CJC), ainsi qu une offre en soins résidentiels insuffisante au regard des besoins identifiés, avec des départements très faiblement ou non dotés. L objectif prioritaire de l année 2012 pour la région francilienne est de mieux répartir l offre au niveau régional afin de réduire les écarts territoriaux et d assurer une accessibilité de proximité, diversifiée, une approche graduée, cohérente, 23

L offre en faveur Personnes des personnes L offre en en difficultés en faveur des spécifiques personnes handicapées 2012 articulée et continue en garantissant la coordination du parcours des personnes, de la prévention à la réinsertion sociale et/ou professionnelle, en incluant l éducation pour la santé, le repérage, l intervention précoce, la réduction des risques et des dommages, la prise en charge médicale, psychologique, sociale et éducative. C est en cela que la nécessaire articulation entre les différentes structures et acteurs importe que le champ PDS se situe pleinement à la croisée des secteurs social, médico-social et sanitaire. Concernant les structures d addictologie, pour l année 2012, les efforts se sont concentrés sur le renforcement de l existant et l amélioration de la qualité de l offre, notamment sur les compétences médicales, psychiatriques, psychologiques, sociales et éducatives. La poursuite d expérimentations régionales a également constitué une priorité. Concernant la prise en charge en soins résidentiels pour personnes malades, la région Ile-de-France a bénéficié d une dotation de crédits pour la création de 28 places d ACT. Les LHSS n ont pas fait l objet de création mais d une évaluation au niveau national et d une réflexion régionale sur son organisation et le suivi d activité. Les LAM ont été quant à eux en dernière phase d expérimentation des 24 places. 3.1.1 Le renforcement du dispositif médico-social en addictologie. Avec une offre composée de 70 CSAPA autorisés, l Ile-de-France apparaît comme moins bien dotée que la moyenne nationale en matière de taux d équipement des CSAPA (IDF : 2,89 CSAPA pour 500 000 habitants vs France : 3,29 CSAPA pour 500 000 habitants). La mise en place des CSAPA, leur positionnement en «centres ressources» pluridisciplinaires et de proximité confortent la reconnaissance du dispositif d addictologie et contribuent à consolider la place du secteur médico-social dit «spécialisé» situé au carrefour et en complémentarité des acteurs sociaux, hospitaliers et de la médecine de ville. Avec 20 CAARUD autorisés, l Ile-de-France est aussi moins bien dotée que la moyenne nationale en matière de taux d équipement des CAARUD (IDF : 0,89 CAARUD pour 500 000 habitants vs France : 1,1 CAARUD pour 500 000 habitants). Poursuivre et développer la politique de réduction des risques et des dommages constituent une priorité inscrite dans le SROMS. Les objectifs 2012 visent, dans la continuité de ceux de 2011, au renforcement du dispositif médico-social en addictologie, à l amélioration de sa structuration, tant au niveau de son organisation, de son fonctionnement, du service rendu que de son implantation territoriale. 24

L offre en faveur Personnes des personnes L offre en en difficultés en faveur des spécifiques personnes handicapées 2012 L effort a porté sur : - Le renforcement des compétences médicales (dont psychiatriques), paramédicales, psychologiques, sociales et éducatives dans les CSAPA et CAARUD dans un but de pluridisciplinarité voire d interdisciplinarité des équipes et d amélioration de la qualité des prises en charge et des soins. Cette mesure se traduit par le financement de postes supplémentaires et le recrutement de professionnels formés (ou à former) en addictologie ; - Le développement des Consultations Jeunes Consommateurs (CJC). Le renforcement des CJC et la création d une CJC montrent cette volonté de réduire les écarts et d apporter une réponse adaptée et de proximité ; - La poursuite de la consolidation des CSAPA en milieu pénitentiaire et l amélioration de la continuité des soins ; - L extension des dispositifs de soins résidentiels en addictologie par la création de places en appartements thérapeutiques dans le Val de Marne ; - La poursuite et la mise en place d expérimentations régionales et locales ; - Le financement de certaines charges comme le surcoût de loyer, le changement de convention collective, ou d autres liées à une augmentation de l activité. 3.1.2 Le renforcement de l offre existante en ACT. Au 31 décembre 2012, l Ile-de-France compte 743 places d ACT autorisées. L enjeu est de structurer et de développer l offre en ACT. L objectif est de mieux prendre en charge les patients atteints de pathologies chroniques sévères, en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical. Au regard des indicateurs de précarité, épidémiologiques et de taux d équipement, la région Ile-de-France a été estimée comme prioritaire : 28 places (sur 38 au niveau national) ont été allouées pour le renforcement du dispositif ACT francilien. Sur la base de la réduction des inégalités sociales et territoriales et d extensions non importantes, 23 places nouvelles ont ainsi été autorisées dont 5 orientées pour les personnes sortant de prison. 25

L offre en faveur Personnes des personnes L offre en en difficultés en faveur des spécifiques personnes handicapées 2012 Places nouvelles 2012 Places autorisées au 31/12/2012 Répartition Paris 0 281 37,8 % Seine et Marne 6 32 4,3 % Yvelines 4 33 4,4 % Essonne 3 59 7,9 % Hauts de Seine 3 101 13,7 % Seine Saint Denis 4 106 14,3 % Val de Marne 5 65 8,7 % Val d Oise 3 66 8,7 % TOTAL 28 743 100 % 3.1.3 La pérennisation des dispositifs LHSS et LAM Créés à partir de 2006, les LHSS offrent un hébergement, des soins médicaux et paramédicaux, un suivi thérapeutique, un accompagnement social auprès des usagers en grande précarité. Leur mission est d offrir, aux personnes sans domicile vivant à la rue, une suite et une alternative à l hospitalisation ou un soin ne relevant pas de l hôpital, et ce quelle que soit la pathologie. L Ile-de-France compte 385 LHSS, répartis entre les départements de Paris, Seine-et-Marne, Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis, Val-de-Marne. La programmation nationale n a pas permis la création de nouveaux LHSS en 2012. L année 2012 a été consacrée à l évaluation du dispositif LHSS et du plan de création 2006-2011 (évaluation nationale) qui a abouti à la création de 1171 LHSS (France entière). Développer l offre en LHSS est une action du SROMS. L objectif d assurer une suite ou une alternative à l hospitalisation aux personnes sans domicile sur l ensemble de la région signifie une offre en LHSS sur les huit départements franciliens. De l éventuelle nouvelle programmation nationale dépendra la création de nouvelles places. Les LAM sont un dispositif médico-social expérimental (cf. arrêté du 20 mars 2009 portant agrément d une expérimentation d actions médico-sociales en faveur de personnes en situation de précarité). 26

L offre en faveur Personnes des personnes L offre en en difficultés en faveur des spécifiques personnes handicapées 2012 Commencée en 2009, l expérimentation s applique à une capacité de 45 lits, dont 24 à Paris. D une durée de trois ans, elle devait notamment permettre d identifier les parcours des personnes accueillies, leurs pathologies, leurs besoins, etc. L évaluation positive a permis la pérennisation des LAM qui sont désormais considérés comme une nouvelle catégorie d établissement médico-social. 3.2 L impact financier de l offre en 2012. 3.2.1 Les dotations régionales en addictologie (inclus MN 2012 et hors CNR). CSAPA CAARUD CT TOTAL Paris 24 044 784 5 780 241 0 29 825 025 Seine-et-Marne 4 393 681 459 656 0 4 853 337 Yvelines 5 060 408 242 857 0 5 303 265 Essonne 4 026 323 460 278 0 4 486 601 Hauts-de-Seine 10 253 082 730 358 0 10 983 440 Seine-Saint-Denis 6 293 278 1 731 789 1 334 189 9 359 256 Val-de-Marne 5 996 020 514 055 0 6 510 075 Val-d'Oise 4 257 021 167 186 0 4 424 207 TOTAL 64 324 597 10 086 420 1 334 189 75 745 206 En 2012, la dotation régionale (mesures nouvelles) pour le renforcement ou la création de structures médico-sociales d addictologie est fixée à 684 307 euros (valorisation sur 6 mois) (cf. circulaires interministérielles relatives à la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques du 7 juin 2012 et du 22 novembre 2012). 3.2.2 Les dotations régionales en soins résidentiels pour les personnes malades (inclus MN 2012 et hors CNR). 27

L offre en faveur Personnes des personnes L offre en en difficultés en faveur des spécifiques personnes handicapées 2012 ACT LHSS LAM TOTAL Paris 9 400 571 7 865 210 1 641 011 18 906 792 Seine-et-Marne 911 397 936 335 0 1 847 732 Yvelines 1 024 479 0 0 1 024 479 Essonne 1 791 345 0 0 1 791 345 Hauts-de-Seine 3 284 254 1 872 669 0 5 156 923 Seine-Saint-Denis 3 436 029 2 996 270 0 6 432 299 Val-de-Marne 1 902 531 749 068 0 2 651 599 Val-d'Oise 1 982 563 0 0 1 982 563 TOTAL 23 733 169 14 419 552 1 641 011 39 793 732 A l exception de la Seine-et-Marne (25 places), l ensemble des places LHSS sont implantées à Paris et en grande couronne. A l inverse, les Yvelines, l Essonne et le Val-d Oise ne disposent pas de LHSS. Ces départements, et notamment le Val d Oise, demandeurs de LHSS depuis plusieurs années, seront prioritaires dans l hypothèse de futures créations de places. 3.3 Perspectives et évolution. Le secteur PDS de prise en charge médico-sociale en addictologie et en soins résidentiels pour personnes malades en situation de précarité et de vulnérabilité doit poursuivre sa structuration, tant au niveau de son organisation, que de son implantation territoriale afin que toute personne puisse trouver une réponse pluridisciplinaire, adaptée, de proximité,, quelle que soit sa situation (personnelle, administrative, sociale, sanitaire, etc ),. La mise en œuvre de ce principe requiert une approche graduée, cohérente, décloisonnée et articulée du système d accompagnement et de soins pour s assurer de la continuité de prise en charge entre les dispositifs médico-sociaux, sociaux, sanitaires et de médecine de ville. Ce travail de planification se poursuit avec le Schéma régional d organisation médico-sociale (SROMS) qui fixe les orientations pour les cinq prochaines années, et en transversalité avec notamment les Schémas régionaux de prévention (SRP) et d organisation des soins (SROS) et du Programme régional d accès à la prévention et aux soins (PRAPS). Concernant le dispositif de prévention, de prise en charge et de soins en addictologie, trois objectifs fondamentaux visant à assurer les conditions et l organisation d une prise en charge continue, adaptée et de proximité sont identifiés : 28

L offre en faveur Personnes des personnes L offre en en difficultés en faveur des spécifiques personnes handicapées 2012 - L égalité d accès aux soins en travaillant à une implantation territoriale équilibrée des dispositifs de prévention, de réduction des risques, de prise en charge et de soins ainsi qu à un bon maillage entre les dispositifs et les intervenants (logique de complémentarité), qu à des partenariats réels et efficaces ; - La qualité de l accompagnement, de la prise en charge et des soins, qui intègre à la fois les préoccupations de sécurité et d expertise des prises en charge et des soins, l amélioration des pratiques professionnelles, la mise en place de stratégies d intervention innovantes, etc. ; - La continuité de la prise en charge et des soins c est-à-dire la coordination du parcours du patient de la prévention à l insertion ou la réinsertion sociale, en incluant l éducation pour la santé, le repérage, l intervention précoce, la réduction des risques et des dommages, la prise en charge médicale, psychologique/psychiatrique, sociale et éducative. Concernant les dispositifs d accompagnement médico-social et de soins résidentiels des personnes malades en situation de précarité et de vulnérabilité, plusieurs objectifs sont posés : - L amélioration de l accès à la prévention et aux soins aux personnes en situation de précarité, sans domicile et présentant des besoins spécifiques ; - L amélioration de la qualité des prestations en garantissant un accueil adapté aux évolutions des besoins et à la diversité des publics (jeunes, femmes/familles, personnes sortant de prison, pathologies chroniques sévères, résidents vieillissants, pratiques addictives, etc.) ; - L amélioration des sorties du dispositif médico-social dédié aux personnes confrontées à des difficultés spécifiques vers les autres dispositifs sociaux, médico-sociaux ou le logement par un accompagnement adapté, l organisation de la complémentarité des acteurs sur le territoire et améliorer la lisibilité du dispositif. Le développement de l offre médico-sociale en faveur des personnes confrontées à des difficultés spécifiques se poursuit en 2013, avec toujours le renforcement de l existant et la structuration de l offre PDS. 2013 sera notamment caractérisé par : - Le renforcement de la prise en charge des joueurs excessifs ou pathologiques dans les CSAPA : répartition des mesures nouvelles 2012 et 2013 ; - La désignation des CSAPA «de référence» (financement d un temps éducateur pour assurer la continuité des soins après détention) ; - La mise en place d expérimentations régionales et locales en matière de réduction des risques et des dommages Il continuera sur toute la durée du SROMS, avec une programmation définie en fonction des futurs plans nationaux. 29

L offre en faveur Personnes des personnes L offre en en difficultés en faveur des spécifiques personnes handicapées 2012 Les priorités porteront notamment sur : - Le renforcement de l offre en CAARUD et CSAPA pour atteindre les valeurs cibles fixées dans le SROMS (exemple : au moins deux CAARUD par département) ; - Le renforcement de l offre en ACT dans chaque département en tenant compte de l évolution des profils et des besoins (notamment des pathologies chroniques sévères) ; Le développement de l offre en LHSS et LAM pour assurer une couverture régionale/territoriale s inscrivant dans l objectif de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé. 30

ANNEXES IV. Annexes 4.1 Cartographies du développement de l offre médicosociale en 2012 4.1.1 Personnes âgées 31

ANNEXES 2012 ANNEXES 32

ANNEXES 2012 ANNEXES 4.1.2 Personnes handicapées 33

ANNEXES 2012 ANNEXES 4.1.3 Personnes confrontées à des difficultés spécifiques 34

ANNEXES 2012 ANNEXES 35

ANNEXES 4.2 Glossaire ACT AE AJ rattaché AMP ARS BTP CAARUD CAMSP CG CNR CSAPA CT DT EHPAD EMS ESA ETP FAM HT rattaché IDE IDF IME INSEE ITEP Appartement de coordination thérapeutique Autorisation d Engagement Accueil de jour rattaché à un EHPAD Aide Médico-Psychologique Agence Régionale de Santé Bâtiments et Travaux Publics Centre d accueil et d accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues Centres d Action Médico-sociale Précoce Conseil Général Crédits non reconductibles Centre de soins, d accompagnement et de prévention en addictologie Communauté thérapeutique Délégation Territoriale Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Etablissement médico-social Equipe spécialisée Alzheimer Equivalent Temps Plein Foyer d Accueil Médicalisé Hébergement temporaire rattaché à un EHPAD Infirmière Diplômée d Etat Ile-de-France Institut Médico-Educatif Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques Institut Thérapeutique, Educatif et Pédagogique 36

ANNEXES 2012 ANNEXES LAM LHSS MAS MN PA PAI PASA PH PHV PFR Lits d accueil médicalisés Lits halte soins santé Maison d Accueil Spécialisée Mesures nouvelles Personnes âgées Plan d Aide à l Investissement Pôle d activité et de soin adapté Personne Handicapée Personne Handicapée Vieillissante Plateforme d accompagnement et de répit PRIAC Programme Interdépartemental d Accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie PRS SAMSAH SELIA SESSAD SROMS SSIAD TCC TED TSL UHR Programme Régional de Santé Service d Accompagnement Médico-social pour Adultes handicapés Suivi en Ligne des Installations et Autorisations de places nouvelles Services d Education Spéciale et de soins à Domicile Schéma Régional de l Organisation Médico- Sociale Service de soins infirmiers à domicile Trouble de la Conduite et du Comportement Troubles Envahissants du Développement Troubles Spécifiques du Langage Unité d hébergement renforcé 37