LADOULEUR CHEZ LA PERSONNE Outils d évaluation & aide à la décision ÂGEE
Pourquoi un tel outil? Parce que, selon la loi «( ) Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance, prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ( )» (Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) Parce qu IL N EST PAS NORMAL «d avoir mal quand on est vieux»! Vieillir n est pas physiologiquement douloureux Or, la douleur de la personne âgée est négligée, banalisée, mal prise en charge. Un frein majeur : le déni médical
Pourquoi un tel outil? LA PERSONNE AGEE DOULOUREUSE EST UNE PERSONNE DOULOUREUSE COMME UNE AUTRE La sensibilité à la douleur n est pas modifiée. Le traitement du syndrome douloureux ne doit souffrir d aucun préjugé, ni d idée reçue afin d obéir aux stratégies à 3 niveaux de l OMS. Agbodjan JE. La douleur de la personne âgée démente en quête d une plus grande légitimité. Revue francophone de gériatrie et de gérontologie. 2003;95:241-43 UNE PERSONNE AGEE DOULOUREUSE PRÉSENTANT DES TROUBLES COGNITIFS EST UNE PERSONNE DOULOUREUSE COMME UNE AUTRE
Pourquoi un outil d aide à la prise en charge de la douleur de la personne âgée? avec l âge, notamment chez les patients porteurs d une polypathologie avec perte d autonomie physique et psychique. DOULEUR CHRONIQUE : environ 60%, dont 1/3 de douleurs sévères. en fin de vie (60-70% dans le mois qui précède la mort). Wary B et al. L évaluation de la douleur chez la personne âgée ayant des troubles cognitifs. La revue de généraliste et de la gérontologie. 2000;64:162-68 Pas d étude épidémiologique spécifique à la personne âgée ayant des troubles de la communication verbale. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez la personne âgée ayant des troubles de la communication verbale. ANAES.Oct 2000
Evolution des douleurs avec l'avancée en âge % de la population douleureuse 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 18-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans 61-70 ans 71-80 ans plus de 81 ans tranches d'âges Crook et al. The prevalence of pain complaints in a general population
25-50 % à domicile Pourquoi un outil d aide à la prise en charge de la douleur de la personne âgée? 40-70 % en institution Lefebvre-Chapiro S et al. Particularités de la douleur et de sa prise en charge chez les personnes âgées. Presse médicale.2000;29:333-39 Sur 60% de douleurs chroniques en institution, 34% n avaient pas été détectées à domicile. Sengstaken E, King S. the problème of pain and its detection among gériatrics nursing home residents. J Am Geriatr Soc.1993;41:541-4 Une plainte rare et trop souvent négligée, voire méprisée. Un caractère multiple et simultané des étiologies. Des douleurs induites fréquentes et pourtant minimisées. Des adaptations thérapeutiques nécessaires.
DOULEUR AIGUË / SUB-AIGUË (symptôme) MÊMES SIGNES DOULEUR CHRONIQUE (syndrome) Apparition +/- brutale et récente. Signal d alarme utile au diagnostic. Mécanisme unifactoriel (nociceptive). Volontiers anxiogène susceptible de modifier le comportement. Présente depuis plus de 3 à 6 mois. Maladie à part entière. Mécanisme plurifactoriel. Peut persister après la guérison de la lésion causale. Risque de syndrome dépressif associé. Nécessite une prise en charge spécifique et pluridisciplinaire.
LES ÉTIOLOGIES Douleurs OSTEO-ARTICULAIRES 50-80% arthrose, ostéoporose, traumatisme, métastase Douleurs NEUROLOGIQUES 10-25% séquelles d hémiplégie, compression néoplasique, neuropathie Douleurs ARTERIELLES 6-20% ulcère, gangrène, ischémie sub aiguë Douleurs VISCERALES 4-20% angineuse, pleuro-pulmonaire, infection urinaire, cancer évolué... Douleurs INDUITES Actes diagnostics, thérapeutiques, soins de plaies, mises au fauteuil.
Améliorer la prise en charge de la douleur chez la personne âgée. Sensibiliser les soignants à l importance de la lutte contre la douleur, enjeu majeur du soin aux personnes âgées. Lutter contre une fausse idée reçue des soignants : «ça prend trop de temps». Mise à disposition des professionnels de santé d outils d évaluation et d aide à la décision. Objectifs Comment?
Contenu du kit Principes généraux de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée Un arbre décisionnel Les échelles d auto-évaluation (réglettes) Échelle verbale simple (EVS) Échelle numérique (EN) Les échelles d hétéro-évaluation (fiches) Échelle comportementale ECPA Échelle comportementale DOLOPLUS Échelle comportementale ALGOPLUS Des blocs de suivi de la douleur Auto et hétéro-évaluation Un CD de fichiers imprimables
Auto-évaluation : Mise à disposition de réglettes adaptées L auto-évaluation doit être privilégiée, tant qu elle est possible. Les échelles globales d auto-évaluation permettent une estimation globale de l intensité de la douleur. Chez la personne âgée, les échelles simples et facilement compréhensibles sont préférées : Échelle verbale simple (EVS) Échelle numérique (EN)
Trois échelles d hétéro-évaluation validées
DOLOPLUS-2 Trois échelles d hétéro-évaluation validées RETENTISSEMENT SOMATIQUE Plaintes somatiques, Positions antalgiques, Protection de zones, Mimique, regard vide, Sommeil, RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR Toilette et /ou habillage, Mouvements. RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL Communication, Vie sociale, Troubles du comportement
Trois échelles d hétéro-évaluation validées DOLOPLUS-2, l utilisation Nécessite un apprentissage Coter en équipe pluridisciplinaire en structure ou à domicile, Ne rien coter en cas d item inadapté Réévalution pluriquotidienne au début Ne pas comparer les scores entre patients Score supérieur à 5/30 signe une douleur, en cas de doute il faut traiter L échelle cote la douleur et non pas la dépression, la dépendance, les fonctions cognitives
ECPA : Trois échelles d hétéro-évaluation validées Echelle comportementale d évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante Expression du visage : regard et mimique. Position spontanée au repos. Mouvements (ou mobilité) du patient. Relation à autrui. Anticipation anxieuse aux soins. Réactions pendant la mobilisation. Plaintes exprimées pendant le soin.
Trois échelles d hétéro-évaluation validées ECPA : l utilisation Cotation par une seule personne. trois jours d observation consécutifs sont conseillés pour une bonne utilisation de l ECPA Temps de cotation varie de 1 à 5 minutes. La seule mais indispensable précaution est de coter la dimension «observation avant les soins» et non de mémoire. Cotation quelque soit le moment Le seuil douloureux thérapeutique est celui que le patient trouve supportable indiquant que la dose thérapeutique est suffisante, pas de score seuil
Trois échelles d hétéro-évaluation validées ALGOPLUS Echelle d évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale Oui / Non 1 Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé 2 Regard : Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés 3 Plaintes : «Aie», «Ouille», «j ai mal», gémissements, cris 4 Corps : Retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées 5 Comportement : Agitation ou agressivité, agrippement Total oui / 5
ALGOPLUS Echelle d évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale L échelle Algoplus mise en place par le Dr RAT à Marseille, est validée depuis 2007, peut être utilisée de façon fiable en gériatrie avec un score seuil 2 ( = décision de traiter). Sa rapidité de passation (moins d une minute) doit faciliter l évaluation de la douleur en routine quotidienne chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale et permettre ainsi la systématisation du dépistage d un état douloureux aigu.
Arbre décisionnel 4 étapes indispensables de la prise en charge Repérage et évaluation de la douleur : un réflexe Diagnostic étiologique et des mécanismes impliqués (douleurs induites, intrication des étiologies) Traitement, médicamenteux et non médicamenteux (dont l organisation humaine et matérielle du soin et l approche relationnelle) Réévaluations répétées et adaptations thérapeutiques jusqu au soulagement (fiches de suivi)
1 2 3 4
Expérimentation, diffusion et suivi Une expérimentation avant la diffusion nationale région : Auvergne réunions organisées par les CLUD, gériatres et référents Douleur une sensibilisation d environ 500 professionnels Une diffusion dans le cadre de MobiQual lors des réunions d information et de sensibilisation organisées en régions suivant les demandes individuelles : mobiqual@sfgg.org Un suivi de l utilisation concrète de l outil questionnaires PRE et POST communication d expériences concrètes d utilisation La possibilité pour les médecins de réaliser l EPP