Paralysie traumatique du plexus brachial de l adulte Emmanuel MASMEJEAN Unité de Chirurgie de la Main & des nerfs périphériques Hôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP), Paris www.chirurgiedelamain.eu 1
Plan 1 : Anatomie 2 : Généralités Classification Mécanisme - Anatomopathologie 3 : Bilan & Principes du traitement 4 : Tableaux cliniques Paralysie supraclaviculaire Paralysie rétro- & infraclaviculaire Lésion des branches terminales 5 : Chirurgie palliative Conclusion 2
Anatomie Constitution C5 C6 C7 C8 D1 Variations anatomiques +++ Racines Contribution de C4 et T2 Grosse racine C5 et petite D1 et inversement Troncs primaires Troncs secondaires 3
Anatomie Constitution Constitution différente C4 C5 C6 C7 C8 C6 C7 C8 D1 D2 Seddon Préfixé Post fixé C4-C5-C6-C7-C8 C6-C7-C8-D1-D2 En fait, Préfixé grosse C5 et contribution C4 Post fixé grosse D1 et contribution D2? 1 2 3 4 5 6 Anatomie du plexus brachial 1. Nerf suprascapulaire ; 2. nerf axillaire ; 3. nerf radial ; 4. nerf musculocutané ; 5. nerf médian ; 6. Nerf ulnaire 4
Anatomie Deux plans Plan antérieur complexe Flexion M. Sup Plan postérieur simple Extension M. Sup 5
Anatomie Fibres myélinisés Innervation ceinture scapulaire 30 000 fibres myélinisées Plexus brachial 110 000 fibres myélinisées Spinal 1700-2000 Sus scapulaire 2500 Anse des pectoraux 3000 Musculocutané 5000 Axillaire 6000 6
Généralités Classification Lésion supraclaviculaire 75% * Racines * Troncs primaires Lésion rétro et infra-claviculaire 25% * Troncs secondaires * Branches terminales 7
Généralités Mécanisme Mécanisme central SNC Mécanisme périphérique +++ Espace interscalénique ou Rétro- & infraclaviculaire 8
Généralités Anatomie pathologique Les possibilités thérapeutiques dépendent des lésions anatomopathologiques Avulsion ou rupture? 9
Généralités Avulsion Anatomie de l espace intertransversaire 1. Radicelles postérieures 2. radicelles antérieures ; 3. ganglion spinal ; 4. racine ; 5. ganglion sympathique ; 6. trou transversaire ; 7. vertèbre ; 8. moelle épinière 10
Généralités Avulsion &/ou Rupture C5-C6 Rupture dans la région scalénique C7 C8-D1 équivalents Avulsion ou 11
Bilan & Principes de Ttt Interrogatoire Patient Homme, jeune Côté dominant Droitier ou non Profession manuelle ou non Activités Sportives (CLAS) Compétition, Loisir, Amateur, Sédentaire Tabagisme +++ VAT 12
Bilan & Principes de Ttt Bilan Accident Type d accident? AT AVP Moto +++ Accident sportif 13
Bilan & Principes de Ttt Pronostic Traumatisme * Type - importance * Lésions associées Examen clinique initial Myélo-TDM 21ème jour Cicatrisation des méninges IRM du plexus brachial EMG + VCN 14
Bilan & Principes de Ttt Lésions associées Sur 100 cas opérés Membre supérieur paralysé * Lésion osseuse 58 * Lésion vasculaire 11 Polyfracturé 21 15
Bilan & Principes de Ttt Lésions associées 16
Bilan & Principes de Ttt Au mieux après qq semaines! Bilan clinique Testing musculaire & sensitif Syndrome irritatif Signe de Tinel sus ou sousclaviculaire Pouls radial Syndrome de Claude Bernard Horner Association ptosis, myosis, énophtalmie Signe d avulsion médullaire des racines C8 et T1 Chirurgie nerveuse obligatoire! 17
Bilan & Principes de Ttt Bilan respiratoire Recherche une paralysie phrénique? 18
Bilan & Principes de Ttt Bilan complémentaire Bilan de la douleur Douleur neurologique Prise en charge spécifique Centre antidouleur Bilan articulaire Epaule Elévation Rotation latérale Poignet & doigts longs 19
Bilan & Principes de Ttt Paralysie totale 20
Bilan & Principes de Ttt Bilan paraclinique Myélographie cervicale couplée à un examen TDM (1 ère hospitalisation) IRM du plexus sous & rétroclaviculaire Artériographie? EMG + VCN Cs OPH Non Non 21
Sujet jeune Bilan & Principes de Ttt Conséquences socio-économiques Profil psychologique Q.I. Milieu familial Formation-profession Reclassement Autonomie fonctionnelle Éducation professionnelle Recherche d un emploi www.reseaumain reseaumain.fr Consolidation Reprise du travail Chômage 22
Bilan & Principes de Ttt 2 techniques Si racine ou branche greffable Greffe nerveuse Seule ou avec neurotisation Si racine non greffable Neurotisation 23
Bilan & Principes de Ttt Suites postopératoires Immobilisation stricte 3 semaines Coude au corps +/- Collier cervical Rééducation Après 6 semaines Non continue = Intermittente Travail de l épaule Elévation Rotation latérale Travail du poignet & des doigts longs 24
Paralysie supraclaviculaire Paralysie supraclaviculaire C5 C6 C7 C8 D1 75-80% = Totale C5 C6 20-25% C5 C6 +/- C7 - C8 D1 +/- C7 2-3% Appréciation exacte des lésions anatomopathologiques Intervention précoce 2 ème 6 ème mois 25
Paralysie supraclaviculaire Paralysie totale Aucune récupération Myélo - TDM 21ème jour - 1 mois Récupération C8-D1 Pas de récupération en C5-C6+/-C7 Intervention précoce 26
Paralysie supraclaviculaire Paralysie totale 75% - 80% de l ensemble des paralysies Avulsion de toutes les racines 24% Avulsion D1-C8-C7 Rupture C5 ou C5 et C6 64% Avulsion D1-C8 Rupture C5-C6 +/- C7 12% 27
Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Buts 1/ Réanimation de la flexion du coude 75% M3 2/ Stabilisation de l épaule 28
Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines 3 neurotisations ou transferts nerveux - Nerf spinal - Nerfs intercostaux - C7 controlatéral 29
Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Neurotisation par le nerf spinal pour la flexion du coude = Greffe Sur le contingent moteur du MC Sur les nerfs du biceps & du brachial ou 30
Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Neurotisation par le nerf spinal pour la stabilisation de l épaule = Suture directe Sur le nerf suprascapulaire 31
Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Neurotisation par les nerfs intercostau pour la flexion du coude = Suture directe Sur le nerf M.C. 32
Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Neurotisation par C7 controlatérale pour la flexion du coude = Greffe croisée Sur le nerf musculocutané 33
Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Main paralytique séquellaire Annonce précoce au patient & à l entourage Lettre dictée Prise en charge psychologique +++ 34
Paralysie supraclaviculaire Totale Partie 1 Partie 2 Partie 3 Partie 4 Partie 5 Conclusion Ruptures radiculaires interscaléniques Greffe à partir de C5 et/ou C6 Partie antérieure du 1er TP ou MC Intercostaux sur Long Triceps XI Suprascapulaire? 35
Paralysie supraclaviculaire Totale Partie 1 Partie 2 Partie 3 Partie 4 Partie 5 Conclusion Ruptures radiculaires interscaléniques 1 ou 2 racines greffables Flexion coude > M3 75-80% Epaule stable avec RL active 60 70% (XI SS) 36
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Paralysie C5-C6 +/- C7 20% - 25% des paralysies supraclaviculaires Paralysie de l épaule & de la flexion du coude Main normale ou partiellement atteinte Schéma classique Réparation nerveuse par greffe Racine rompue dans la région scalénique Transferts nerveux Fonction coude & épaule 37
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Paralysie C5-C6 +/- C7 Racine greffable Neurotisation du SS par le XI acc. Greffe à partir de C5 et/ou C6 Partie antérieure du 1er TP 38
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Paralysie C5-C6 +/- C7 Neurotisation associée +++ Habituelles Spécifiques C5-C6 C5-C6-C7? XI (partie distale) Intercostaux 3e-4e-5e N. ulnaire n. Biceps N. Triceps n. axillaire Intercostaux n. Triceps 39
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Neurotisation ulnaire - biceps Neurotisation du nerf du Biceps par le nerf ulnaire 40
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Neurotisation ulnaire - biceps Neurotisation du nerf du Biceps par le nerf ulnaire 41
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Neurotisation ulnaire - biceps Paralysies C5-C6 Paralysies C5-C6-C7 Territoire ulnaire intact Dans le cas contraire Autre neurotisation ou Transfert musculaire 42
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Neurotisation ulnaire - biceps Neurotisation Ulnaire Biceps C5 C6 75 % C5 C6 - C7 65 % M3 M4 Si récupération Biceps à M2 Transfert de Steindler complémentaire (épitrochléens) 43
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Neurotisation triceps - Axillaire Intervention de Leechavenvongs Transfert d une branche du nerf radial destinée au triceps sur le contingent moteur du nerf axillaire. Le nerf axillaire est abordé dans l espace quadrilatère. Le contingent sensitif est séparé permettant de sectionner dans l espace quadrilatère l origine du contingent moteur. Cette branche est basculée en distal et suturée au nerf du long triceps 44
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Partie 1 Partie 2 Partie 3 Partie 4 Partie 5 Conclusion Transfert des épicondyliens médiaux Transfert des épitrochléens Selon Steindler 45
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 +/- C7 Possibilités nombreuses Chirurgie nerveuse +++ Greffe neurotisation neurolyse Interventions palliatives Coude Transfert musculaire pour rétablir la flexion Épaule Ostéotomie de dérotation de l humérus Transfert musculaire Arthrodèse d épaule 46
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 +/- C7 Possibilités nombreuses Épaule = le problème 2 neurotisations > XI SS C5 N. axillaire ou partie post. 1er TP Transfert trapèze long triceps Flexion coude Chirurgie nerveuse ++ Neurotisation Ulnaire Biceps ++++ C5-C6 Partie ant. 1er TP ou MC ou partie postérieure si cubital biceps Transferts musculaires Extension coude Intercostaux N. du L. Triceps 47
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Paralysie rétro & infraclaviculaire 25% des paralysies Troncs secondaires Un ou plusieurs Troncs + branches terminales Lésions vasculaires associées Branches terminales Tableaux très variés Difficilement systématisables +++ 48
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Paralysie rétro & infraclaviculaire Appréciation exacte des lésions nerveuses difficile Multiplicité d associations Indications difficiles Lésion ostéo-articulaire Lésion vasculaire Traitement complexe 49
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Paralysie rétro & infraclaviculaire 50
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Lésion vasculaire Syndrome ischémie aiguë Réparation vasculaire en urgence Bilan des lésions nerveuses & préparation greffe secondaire Pas de syndrome ischémie aiguë Réparation vasculaire & nerveuse Même temps opératoire 2 ème -6 ème mois ) 51
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Lésion des branches terminales Nerf axillaire +++ Nerfs axillaire + Supra Scapulaire Nerfs axillaire + MusculoCutané Nerf axillaire + Rupture de coiffe 52
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Epaule paralytique Luxation antérieure Nerf axillaire + Abaissement Rétropulsion Ceinture Scapulaire Nerf axillaire + SupraScapulaire + Musculo-cutané + Troncs secondaires 53
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Diagnostic Clinique +++ EMG Radio IRM 54
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Lésion isolée nerf axillaire Récupération spontanée Sunderland grade I ou II EMG ++ 3 faisceaux du deltoïde Indication chirurgicale 3 ème - 6 ème mois Si aucune récupération clinique et électromyographique Intérêt de l IRM +++ 55
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Lésion isolée nerf axillaire Diagnostic facile si épaule «paralytique» Limitation active de la mobilité Diagnostic difficile si compensation de la coiffe 30% abduction et antépulsion active complète dans les ruptures du nerf axillaire Retard Diagnostique & Thérapeutique! 56
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Nerf SS Luxation antérieure Nerf axillaire + Abaissement Rétropulsion Ceinture Scapulaire Nerf axillaire + scapulaire supérieur + musculo-cutané + troncs secondaires 57
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Nerf SS 58
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Nerf M.C. Luxation antérieure Nerf circonflexe + Abaissement Rétropulsion Ceinture Scapulaire Nerf circonflexe + scapulaire supérieur + musculo-cutané + troncs secondaires Compensation par BrachioRadialis ++ 59
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Coiffe Association lésionnelle Nerf axillaire Rupture muscles de la coiffe 60
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Coiffe Sujet jeune < 45 ans Réinsertion muscle coiffe Sujet «âgé» > 50-60 ans Coiffe réinsérable Bons muscles - Réinsertion Coiffe non réinsérable Muscles dégénératifs? Surveillance N. axillaire Etat pré-existant ArthroTDM - IRM 61
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Coiffe 62
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Chirurgie palliative Récupération incomplète au stade de séquelles Arthrodèse d épaule Dérotation humérale Transfert des épitrochléens selon Steindler Arthrodèse du poignet Membre supérieur paralytique Transfert musculaire libre 63
Paralysie rétro- & infraclaviculaire Chirurgie palliative Membre supérieur paralytique Transfert musculaire libre Latissimus dorsi Gracilis Réanimation de la flexion du coude Commande Intercostaux Nerf spinal accessoire 64
Conclusion Paralysie du P.B. Lésions supra-claviculaires 75% * Racines * Troncs primaires Lésions rétro & infra-claviculaires 25% * Troncs secondaires * Branches terminales 65
Conclusion Confrontation Examens cliniques Examens paracliniques Myélographie TDM Appréciations exactes des lésions anatomopathologiques IRM Examens électrophysiologiques Intervention précoce 2 e 6e mois Bilan peropératoire et réparations nerveuses 66
Conclusion Evaluation Evaluation initiale +++++ Bilan clinique à la 6ème semaine Evaluation clinique du résultat Signe de Tinel Récupération sensitive Récupération motrice Evaluation éléctromyographique (EMG + VCN) Bilatéral & symétrique (sd canalaire) 67
Conclusion Conclusion Connaissance exacte Processus de régénération nerveuse Notion d effecteur moteur & sensitif Restituer de l anatomie intraneurale www.chirurgiedelamain.eu 68