Courbe d apprentissage du Fastrach des infirmiers du SDIS du Bas-Rhin SDIS 67 JNISP Service de Santé et de Secours Médical Infirmier d encadrement Marc FRANTZ Novembre 2012
INTRODUCTION Indication du Fastrach en urgence : - intubation difficile pour raison anatomique - intubation difficile pour raison circonstancielle Intérêts pour les médecins sapeurs-pompiers : - pratique irrégulière de la laryngoscopie - courbe d apprentissage favorable 2
INTRODUCTION Étude sur mannequin en 2005 : comparaison menée de 5 dispositifs supra-glottiques par 40 ISP Modification des protocoles infirmiers de soins d urgence : PISU 16 : abords des voies aériennes par Fastrach dans les ACR 3
Généralités Le premier dispositif de Masque Laryngé (LMA = Laryngeal Mask Airway fut inventé par le Dr Archie BRAIN au Royal London Hospital en 1981. En pratiquant l anesthésiologie, le Dr BRAIN s aperçut de la nécessité de disposer de nouveaux dispositifs d abord des voies aériennes, plus performants, plus maniables. Le dispositif fut commercialisé en 1988 après de nombreuses études anatomiques et cliniques. 4
Généralités ML Fastrach à UU ML Fastrach re-stérilisable 1er masque laryngé permettant l intubation 5
Généralités L ouverture buccale doit être > 20 mm Utilisé seul (sans intubation, le LMA-Fastrach ne protège pas complètement contre les inhalations de liquide gastrique Pas de taille adaptée à l enfant de poids < 30 kg 6
Généralités Présentation Sonde armée spécifique Marque longitudinale pour l orientation nasale Marque transversale correspondant au franchissement de la languette épiglottique 7
Généralités 3 tailles : Taille du Poids du patient Volume max de Fastrach gonflage Taille de sonde 3 30-50 kg 20 ml 6 à 6,5 4 50-70 kg 30 ml 6,5 à 7 5 70-100 kg 40 ml 7 à 7,5 8
Méthodologie : Généralités : L étude rétrospective de juillet 2005 à septembre 2012, a concerné l ensemble des 125 infirmiers opérationnels du SSSM 67 répartis sur les 13 VL INF du département. 19 infirmiers ayant plus de 10 poses à leur actif ont été retenus Population : La population incluse était constituée de patients en arrêt cardiorespiratoire au moment de leur prise en charge jusqu à l arrivée d un renfort médical. 9
Méthodologie : Matériel utilisé : Tous les infirmiers étaient formés et validés au protocole de gestion des voies aériennes par Fastrach par du matériel réutilisable puis à usage unique. L apprentissage se fait en atelier sur mannequin puis en cas concrets. La pose du Fastrach ne nécessite à aucun moment l arrêt du MCE ni de l utilisation d un DSA. Lors de chaque prise en charge, les différentes phases étaient retranscrites sur une feuille de recueil de données. 10
Méthodologie : Procédure : Les patients en ACR pour lesquels l arrivée du médecin à interrompu la pose du masque laryngé ou de la sonde, ont été exclus de l analyse. La qualité de la ventilation et la difficulté de la pose du masque ou de la sonde ont été mesurées systématiquement. Dans le cadre de la pose du Fastrach, un examen pulmonaire par le médecin pour vérifier la position de la sonde était réalisé. L infirmier retranscrivait ensuite l ensemble des informations relatives à la pose du Fastrach sur une feuille de recueil propre à chaque patient. 11
Méthodologie : Formation : L ensemble des infirmiers participant à l étude a été principalement formé à l utilisation du Fastrach fin d année 2005 et durant l année 2006. Formation théorique qui présentait les caractéristiques du Fastrach et de la feuille de recueil de données. Apprentissage pratique sur des têtes d intubation. Cas concrets de prise en charge d ACR. 12
Résultat : Au total : 782 poses de Fastrach du 27 juillet 2005 au 2 septembre 2012 Soit 12 médecins et 108 infirmiers Données retenues : 19 infirmiers ayant posés au moins 10 Fastrach Etiologie des ACR : non prises en compte Durée de sécurisation des voies aériennes : durées allant de 120 secondes lors des premières poses à 40 secondes en moyenne au bout de quelques poses 13
Résultat : Apprentissage du Fastrach : L apprentissage est rapide et suffisant en une séance de formation initiale Complétée par une séance annuelle obligatoire lors de la FMPA des PISU Nombre de pose Pose 1 Pose 2 Pose 3 Pose 4 Pose 5 Pose 6 Pose 7 Pose 8 Pose 9 Pose 10 % réussite pose ILMA 100 100 84,22 100 100 100 100 94,4 94,74 100 % réussite pose sonde 78,95 77,8 70,6 83,4 78,95 88,89 88,89 77,8 88,24 75 Moyenne de séances de formation par ISP 1,63 2 2,26 2,57 2,89 3,15 3,47 3,73 4 4,1 14
Résultat : Tableau de synthèse 120 100 80 60 40 20 0 4,5 4 3,5 % réussite pose 3 ILMA 2,5 % réussite pose 2 sonde 1,5 Moyenne de séances 1 de formation par ISP 0,5 0 Pose 1 Pose 2 Pose 3 Pose 4 Pose 5 Pose 6 Pose 7 Pose 8 Pose 9 Pose 10 15
Résultat : Comparaison de l évolution des réussites à la pose de l ILMA : T o t al d es p o ses ILM A 5 Obstr uction Pose r éussie 184 16
Résultat : % réussite po se ILM A 120 100 100 100 100 100 100 100 94,4 94,74 100 80 84,22 60 % r éussi te pose ILMA 40 20 0 Pose 1 Pose 2 Pose 3 Pose 4 Pose 5 Pose 6 Pose 7 Pose 8 Pose 9 Pose 10 17
Résultat : Comparaison de l évolution des réussites à la pose de la sonde : Poses de sonde 26 Poses r éussies Echec pose 149 18
Résultat : % réussite po se so nde 100 90 88,89 88,89 88,24 80 78,95 77,8 83,4 78,95 77,8 75 70 70,6 60 50 % r éussite pose sonde 40 30 20 10 0 Pose 1 Pose 2 Pose 3 Pose 4 Pose 5 Pose 6 Pose 7 Pose 8 Pose 9 Pose 10 19
Résultat : C auses d'échec po se de la so nde 14 14 12 10 8 6 4 4 2 3 5 0 Blocage alimentair e Blocage i nconnu Obstr uction hemor r agie Intubation œsophage Nbr e 20
Discussion : La durée d apprentissage théorique et pratique sur mannequin du Fastrach est courte mais efficiente. La première phase, la pose du masque laryngé peut se faire dans des conditions souvent difficiles et permet d améliorer la qualité de la ventilation mais reste insuffisante en terme de sécurité. La deuxième phase permet de part sa célérité et qui plus est à l aveugle, une intubation trachéale sécurisée pour le patient dans 85 % des ACR. 21
Conclusion : L ISP est amené régulièrement dans son exercice à prendre en charge les ACR avant l arrivée médicale d où une nécessaire gestion des VAS. La formation théorique et pratique est courte. Dès la première utilisation clinique la pose est efficiente et l outil est maniable malgré les contraintes majeures en pré-hospitalier. L administration de médicaments n est pas retardée. Il n est pas nécessaire de pratiquer le geste de façon très régulier pour garder la compétence acquise. 22