Traitement chirurgical du cancer de l estomac

Traitement chirurgical du cancer de l estomac P. Lasser* P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S Le traitement du cancer de l estomac repose essentiellement sur la chirurgie. Les facteurs pronostiques les plus importants sont le type de résection chirurgicale et l existence d un envahissement ganglionnaire. Les cancers médio-gastriques ou cardio-tubérositaires nécessitent une gastrectomie totale. En revanche, une gastrectomie subtotale est le plus souvent suffisante en cas de cancer antro-pylorique. La splénectomie n est indiquée qu en cas de cancer cardiotubérositaire localisé sur la grande courbure avec envahissement de la séreuse et atteinte des ganglions du hile splénique. La pancréatectomie reste une intervention de nécessité réservée aux envahissements directs du pancréas. La question du curage ganglionnaire à effectuer est encore débattue : les curages extensifs améliorent globalement la survie, mais au prix d une augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoire essentiellement liée à la splénectomie et à la pancréatectomie. Le traitement du cancer de l estomac repose essentiellement sur la chirurgie. En effet, actuellement ni la radiothérapie, ni la chimiothérapie n ont fait la preuve de leur efficacité. FACTEURS PRONOSTIQUES Les deux facteurs pronostiques les plus importants sont le type de résection chirurgicale et l existence d un envahissement ganglionnaire (1). On distingue trois types de résections (UICC 1992). La résection R0 (no residual tumor) correspond à une * Chef du Département de chirurgie générale carcinologique, Institut Gustave-Roussy, Villejuif. résection curative à la fois macroscopique et microscopique. La résection R1 (microscopic residual tumor) correspond à une résection macroscopiquement curative mais microscopiquement incomplète, en particulier lorsque les recoupes duodénales ou œsophagiennes sont envahies. Enfin, la résection R2 (macroscopic residual tumor) est une résection macroscopiquement incomplète. Une étude multifactorielle présentée par le German Gastric Carcinoma Study Group concernant 1 654 cancers de l estomac réséqués, a montré que dans le groupe qui a eu une résection de type R0, le facteur pronostique le plus important est l existence d un envahissement ganglionnaire. La survie à 5 ans est de 60 à 80 % en l absence d envahissement ganglionnaire et n est plus que de 20 à 30 % en présence d un envahissement ganglionnaire. Un deuxième facteur pronostique est prépondérant, c est le pourcentage de ganglions envahis par rapport au nombre de ganglions examinés. Un pourcentage de ganglions envahis supérieur à 20 % est un élément péjoratif. C est dire l importance des curages ganglionnaires dans la technique d exérèse des cancers de l estomac. QUEL CURAGE GANGLIONNAIRE FAUT-IL EFFECTUER EN CAS DE CANCER GASTRIQUE? Depuis plusieurs années, un débat chirurgical est ouvert concernant les lymphadénectomies dans le cancer de l estomac. Les techniques et l étendue des curages effectués ainsi que la définition des curages ne sont pas univoques selon les pays, expliquant les résultats très différents obtenus en termes de survie pour un même type de tumeur (tableau I). Tableau I. K. Estomac : survie à 5 ans (%). Stades Japon Allemagne Etats-Unis I II IIIa IIIb IV 86,6 77 64 37 6 D après Maruyama, Tokyo, 1991. 84 50 34 7 3,5 Ceci est lié à plusieurs raisons : la disposition anatomique des réseaux de drainage lymphatique de l estomac qui comportent plusieurs pédicules princi- 67 38 17 3 2 20

paux (artère coronaire stomachique, artère hépatique, artère splénique) ; la multiplicité des classifications utilisées ; et surtout, la valeur que l on attribue au curage ganglionnaire : valeur diagnostique, pronostique et thérapeutique. Il existe deux grandes classifications : la classification japonaise (Kodama) (2) et la classification TNM de l UICC. La classification japonaise (schéma 1) distingue 16 sites ganglionnaires numérotés de 1 à 16. Ces différents groupes sont classés en 4 catégories de N1 à N4, correspondant aux groupes ganglionnaires proximaux et distaux. À chaque groupe correspond un type de curage D1 (D pour Dissection) pour le groupe N1, D2 pour le groupe N2 et D3 pour le groupe N3. Cette classification est basée sur la fréquence des ganglions envahis en fonction du siège du cancer sur l estomac. La définition des ganglions proximaux et distaux varie en fonction de la localisation du cancer et n est pas univoque. Ainsi, un curage D1, D2 ou D3 ne s adressera pas aux mêmes groupes ganglionnaires et n aura pas la même importance selon que le cancer siège au niveau de l antre, du corps ou de la grosse tubérosité gastrique. Cette classification peut paraître complexe et d application difficile mais elle est logique. À titre d exemple (tableau II), le groupe 1 (para-cardiaque droit) est classé N2 pour un cancer antral et N1 pour un cancer médio-gastrique. Les groupes 10 et 11 (hile splénique et artère splénique) sont classés N2 pour un cancer médiogastrique et N3 pour un cancer antro-pylorique. La classification TNM de l UICC (1978) distingue trois groupes de patients : les patients pn1 en cas de ganglions N+ à moins de 3 cm de la tumeur gastrique le long de la petite courbure ou de la grande courbure. Les patients pn2 en cas de ganglions N+ situés à plus de 3 cm de la tumeur, le long de l un des trois troncs artériels principaux de l estomac (artère splénique, artère hépatique et tronc cœliaque) et enfin, les patients pn3, en cas de ganglions N+ siégeant à distance (para-aortiques, pancréatiques et mésentériques). Cette classification ne tient absolument pas compte du siège de cancer sur l estomac, la notion de ganglions proximaux et distaux reste univoque et enfin, la notion de 3 cm est peu anatomique et critiquable. Devant ces différentes classifications, les auteurs allemands ont proposé 2 types de curage (Siewert) (3) : un curage standard qui correspond à moins de 25 ganglions examinés et un curage étendu qui enlève plus de 25 ganglions. Ceci ne préjuge pas du siège exact des ganglions prélevés et examinés, mais a le mérite d insister sur un nombre minimum de ganglions examinés. En effet, une notion importante est que plus on examine de ganglions, plus on trouve de ganglions envahis (Hermanek) (4), (tableau III). Ceci explique en partie les chiffres de survie différents observés selon que l on pratique ou non des curages extensifs. Les tumeurs sont certainement mieux classées lorsqu on prélève un nombre suffisant de ganglions, et les stades II et III des classifications japonaises sont certainement différents des stades II et III de certaines séries anglo-saxonnes qui pratiquent des curages limités. Schéma 1. 1 Para-cardiaque droit 2 Para-cardiaque gauche 3 Petite courbure 4 Grande courbure 5 Suprapylorique 6 Sous-pylorique 7 Artère coronaire stomachique 8 Artère hépatique commune 9 Tronc cœliaque 10 Hile splénique 11 Artère splénique 12 Pédicule hépatique 13 Rétro pancréatique 14 Racine du mésentère 15 Artère colique moyenne 16 Para-aortique QUEL TYPE DE CURAGE GANGLIONNAIRE? Faut-il se limiter au curage D1 (ganglions proximaux) ou faut-il étendre le curage et faire des curages de type D2, voire D3 (ganglions distaux)? En l absence de traitement adjuvant efficace, la seule chance de guérison du patient repose sur un acte chirurgical bien fait avec un prélèvement suffisant de ganglions, en espérant aller au-delà du dernier relais ganglionnaire envahi lors de l acte chirurgical. 21

Tableau II. Classification japonaise (Kodama). 3 PC 4 GC K. Antral 5 sus-pylorique 6 sous-pylorique K. Médio-gastrique K. Cardio-tubéro s i t a i re Tableau III. Envahissement ganglionnaire en fonction du nombre de ganglions examinés (gastrectomies curatives R0). 3 4 5 6 + 1 para-cardiaque D. 1 para-cardiaque D. 2 para-cardiaque G. 3 PC 4 GC Proximaux Nb ganglions < 5 6-15 16-25 26-35 36-45 > 45 1 para-cardiaque droit 7 coronaire stomachique 9 cœliaque 8 hépatique commune 7 coronaire stomachique 8 hépatite commune 9 cœliaque 11 A. splénique (2 et 10) 7 8 9 1 1 + 10 hile splénique (5 et 6) On a reproché aux curages extensifs une mortalité et une morbidité importantes, ce que semblent confirmer deux études randomisées récentes. L étude de Cushieri ( 5 ) portant sur 400 patients a montré une différence significative concernant la mortalité opératoire (6,5 % versus 13,5 %) et la morbidité (28 % versus 48 %), celle-ci étant liée à la splénectomie et la spléno-pancréatectomie. L étude de Bonenkamp (6) qui a randomisé 711 patients (308 ayant eu une dissection D1 et 331 une dissection D2) a montré de la même façon une différence significative concernant la mortalité (4 % versus 10 %) et la morbidité (25 % versus 43 %) avec un taux significatif de réinterventions (8 % versus 18 %). Les résultats préliminaires sur la survie (ASCO 1997) n ont pas montré de différence significative à 3 ans (84 % versus 85 % en l absence d envahissement ganglionnaire et 46 % versus 48 % en cas de N+) mais le recul est insuffisant. En revanche, les études japonaises, bien que non randomisées, ont montré un bénéfice sur la survie lorsque sont effectués des curages extensifs, en particulier chez les patients ayant un envahissement ganglionnaire proximal N1 ; survie à 5 ans : 38 % versus 61 % (Maruyama). 11 A. splénique 12 pédicule hépatique 13 rétro-pancréatique 14 racine mésentère (2 et 10) 12 pédicule hépatique 13 rétro-pancréatique 14 racine mésentère 15 para-aortique 16 colique moyenne N1 N2 N3 N4 % N+ 18 29 45 55 59 66 Hermanek P. UICC-TNM 1993. 12 13 14 D I S T A U X 15 16 15 16 QUE FAUT-IL FAIRE VIS-À-VIS DE LA TUMEUR GASTRIQUE? En c as de cancer antro - py l o - ri q u e, il fa u t fa i re une ga s - t re c tomie s ubtotale (part i e l - le inféri e u re ) La gastrectomie totale est inutile, elle n apporte aucun bénéfice supplémentaire concernant la survie comme l a montré une étude randomisée de l ARC et AURC. En effet, le risque de cancer sur moignon gastrique est faible si l on respecte une marge de sécurité suffisante entre le pôle supérieur de la tumeur et la recoupe gastrique (8 à 10 cm). Surtout, il faut s assurer, avant d eff e c- tuer une gastrectomie subtotale, du caractère sain de la muqueuse cardio-tubérositaire en pratiquant systématiquement des biopsies, l existence d une dysplasie pouvant imposer une gastrectomie totale. Hormis ces cas particuliers, la gastrectomie subtotale est l intervention effectuée. Le rétablissement de la continuité digestive sera réalisé avec une anse jéjunale, ascensionnée en pré-colique, en anisopéristaltique. L anastomose sera effectuée à plein canal (intervention de Polya) ou après fermeture partielle de la tranche gastrique (intervention de Finsterer). L anse jéjunale peut être une anse en Y ou une anse en Ω avec une anastomose au pied de l anse pour éviter le reflux biliaire. QUEL TYPE DE CURAGE GANGLIONNAIRE FAU T-IL EFFEC- TUER AU COURS D UNE GAST R E C TOMIE DES 4/5? Il faut faire un curage de type D2 (exérèse des ganglions périg a s t r i q u e s : groupes 3, 4, 5, 6) (N1) et l exérèse des groupes 1, 7, 8, et 9 (N2) (groupes paracardiaque droit, coronaire stomachique, cœliaque, hépatique commune). Ce type de curage n augmente ni la mortalité (0 à 2 %) ni la morbidité. Il est inutile d étendre le curage vers la rate, le hile splénique et l artère splénique (groupes 10 et 11, ce qui correspond à un curage D3). En effet, l envahissement ganglionnaire est exceptionnel à ce niveau (0 à 1 %, Noguchi) (7) et si les ganglions du hile splénique sont envahis en cas de cancer antropylorique, il n y a aucun bénéfice sur la survie à attendre de leur exérèse (Sasako) ( 8 ). 22

En cas de cancer médio-gastrique ou du 1/3 supérieur (cardio-tubérositaire) Il faut faire une gastrectomie totale. Concernant le rétablissement de la continuité digestive, de multiples montages plus ou moins complexes ont été décrits. Le plus utilisé avec de bons résultats fonctionnels est l ascension d une anse jéjunale en Υ avec anastomose œso-jéjunale, termino-latérale, effectuée manuellement ou à la pince mécanique. Pour éviter les reflux, l anastomose au pied de l anse doit être située à 80 cm de l anastomose supérieure. Faut-il faire un réservoir gastrique pour améliorer le confort des p a t i e n t s? Il y a actuellement plusieurs études randomisées, certaines sont en faveur du réservoir mais d autres n y voient aucun bénéfice. La question primordiale est la suivante : Faut-il faire une gastrectomie totale simple ou faut-il faire une gastrectomie totale élargie à la rate et au pancréas permettant le curage des groupes ganglionnaires du hile splénique (groupe 10) et de l artère splénique (groupe 11)? La place de la splénectomie et de la pancréatectomie reste débattue. Si l on envisage un curage ganglionnaire de type D2 pour un cancer médio-gastrique ou cardio-tubérositaire, il faut réséquer les groupes ganglionnaires 2 (paracardiaques), 7 (coronaire stomachique), 8 (hépatique commune) et 9 (cœliaque) qui n imposent pas de spléno-pancréatectomie, mais il faut également réséquer les groupes 10 et 11 qui nécessitent l exérèse de la rate et du pancréas. Avant d envisager une gastrectomie totale élargie, il faut toujours avoir à l esprit la mortalité et la morbidité engendrées par une telle intervention. La mortalité opératoire est faible après gastrectomie totale (0 à 1 % ) ; en revanche, après gastrectomie totale élarg i e, elle est de 15 %. QUELLE EST LA PLACE DE LA SPLÉNECTOMIE? Le risque d envahissement ganglionnaire au niveau du hile splénique et de l artère splénique est très variable selon les auteurs, selon le siège de la tumeur (médio-gastrique ou cardio-tubérositaire ou la totalité de l estomac) et l extension de la tumeur (séreuse + ou séreuse -). Pour Fortner (9), l e n v a- hissement des ganglions du hile splénique s observerait dans 6 4 % des cancers cardio-tubérositaires lorsque la séreuse est envahie, mais pour Noguchi (7), le risque de N+ splénique n est que de 14 %. Seule, la splénectomie permet le curage des ganglions du hile splénique. Mais cette splénectomie est responsable d une mortalité opératoire plus élevée, d une morbidité et d une diminution des défenses immunitaires. Il y a peu d études randomisées concernant le rôle de la splénectomie dans la c h i r u rgie du cancer de l estomac. Les études sont rétrospectives et, il y a toujours un biais de sélection, le groupe des patients ayant eu une splénectomie étant toujours plus grave Tableau IV. Rôle de la splénectomie : survie. Auteurs Nombre de patients Griffitz 207 71 % 34 % stades III 4 5 % 2 5 % stades III Cushieri 200 50 % 30 % Noguchi 113 65 % 40 % Hiroshima (Toge) 64 Pas de splénectomie 51 % stades III-IV 12 % Splénectomie 68 % stades III-IV 51 % et la tumeur étant toujours plus évoluée (T4 ou N2). Le t a b l e a u I V montre quelques études récentes comparant la survie des groupes splénectomisés et non splénectomisés. Les groupes sans splénectomie semblent avoir une meilleure survie. Seule l étude de Toge (Hiroshima) est randomisée et, après avoir éliminé les cancers cardio-tubérositaires avec un envahissement de la séreuse et les patients qui avaient en peropératoire un envahissement ganglionnaire évident du hile splénique, cette étude montre qu il y a un bénéfice sur la survie pour les stades III et IV ( 1 2 % versus 51 %) dans le groupe splénectomisé (10). En conclusion, il semble que la splénectomie ne soit indiquée qu en cas de cancer cardio-tubérositaire, envahissant la séreuse, et lorsqu il y a un envahissement évident des ganglions du hile splénique. Elle est inutile et nuisible dans tous les autres cas. QUELLE EST LA PLACE DE LA PANCRÉATECTOMIE? Elle permet le curage du groupe 11 (artère splénique). Certains auteurs ont proposé le curage de l artère splénique sans pancréatectomie, mais le risque de complications semble aussi important qu après pancréatectomie distale. La pancréatectomie ne doit être associée à la gastrectomie totale que de nécessité, en cas d envahissement direct du pancréas par une tumeur gastrique à développement postérieur. En conclusion, on peut proposer l attitude chirurgicale suivante : Cancer antro-pylorique : gastrectomie subtotale et curage de type D2. Cancer médio-gastrique ou cardio-tubérositaire : gastrectomie totale simple chez les sujets âgés ou en cas de tumeur n envahissant pas la séreuse, ou en cas de tumeur siégeant sur la petite courbure. Gastrectomie totale + splénectomie lorsque la tumeur siège sur la grande courbure et lorsqu elle envahit la séreuse, ou lorsqu il y a un envahissement ganglionnaire du hile splénique (examen extemporané). 23

Gastrectomie totale + spléno-pancréatectomie, toujours de nécessité lorsque le pancréas est envahi. CONCLUSION Si le type de gastrectomie subtotale ou totale en fonction du siège du cancer sur l estomac n est plus discuté, l importance du curage ganglionnaire est encore débattue. En faveur des curages extensifs, il y a une amélioration de la survie, en particulier pour les stades II (27 % versus 55 %) et pour les stades IIIA (25 % versus 38 %) (Siewert) ainsi qu une meilleure appréciation du stade (ratio entre N+ et N examinés). Contre les curages extensifs, on retient une mortalité et une morbidité plus élevées, liées essentiellement à la splénectomie et à la pancréatectomie. On gardera à l esprit qu il faut adapter l extension des curages en fonction de l état général et de l âge du patient, du siège du cancer sur l estomac, de l extension de la tumeur (en particulier de l envahissement de la séreuse) et des découvertes peropératoires. En l absence de consensus actuel concernant les curages, il est bien difficile de valider les études randomisées testant l intérêt d un traitement adjuvant, en particulier une chimiothérapie. Un nombre minimum de ganglions doit être examiné pour classer valablement la tumeur. Le couple chirurgien-anatomopathologiste est primordial pour l analyse des ganglions et la précision de leur siège. Une standardisation des curages est indispensable dans les années à venir. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Roder J.D., Bottcher K., Siewert J.R., Busch R., Hermanek P., Meyer H.J. and the German Gastric Carcinoma Study Group. Prognostic factors in gastric carci - noma. Cancer 1993 ; 72 (7) : 2089-97. 2. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K. et coll. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach. World J Surg 1981 ; 5 : 2 4 1-8. 3. Siewert J.R., Kestelmeier R., Busch R. et coll. Benefit of lymph node dissection for patients with gastric cancer and pn0 and pn1 lymph node metastases. Br J Surg 1996 ; 83 : 1144-7. 4. Hermanek P., Henson D.G., Hutter R.V., Sobin L.H. UICC-TNM, Supplement 1993. Springer Verlag Berlin 1993. 5. Cushieri A., Fayers P., Fielding J. et coll. Post-operative morbidity and mor - tality after D1 and D2 resection for gastric cancer. Preliminary results of the MRG randomized controlled surgical trial. Lancet 1996 ; 347 : 995-9. 6. Bonenkamp J.J., Songun I., Hermans J. et coll. Randomized comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 dutch patients. Lancet 1995 ; 345 : 745-8. 7. Noguchi Y., Imada T., Matsumoto A. et coll. Radical surgery for gastric can - cer. Cancer 1989 ; 64 : 2035-61. 8. Sasako M., Mc Culloch P., Kinoshita T., Maruyama K. New method to evalua - te the therapeutic value of lymph node dissection for gastric cancer. Br J Surg 1995 ; 82 : 346-51. 9. Papachristou D.N., Fortner J.G. Selection of gastrectomy for adenocarcinoma arising in the gastric fundus. J Surg Oncol 1992 ; 21 : 165-9. 10. Kwon S.J. Prognostic impact of splenectomy on gastric cancer. Results of the Korean gastric cancer study group. World J Surg 1997 ; 21 : 837-44. M o t s - c l é s. Cancer gastrique - Traitement chirurgical - Curage ganglionnaire. 24