pour vous aujourd hui et demain Tableau des prestations 2015 AGENTS DE, la formule classique
la formule classique Les pourcentages sont communiqués en référence au tarif opposable de la Hospitalisation, Court séjour, Maternité, Psychiatrie, Soins de Suite et de Réadaptation Etablissement conventionné (1) Honoraires, actes techniques médicaux Frais de séjour 50 % BRSS 20 % BRSS Forfait journalier hospitalier 18 / jour 18 / jour Forfait journalier psychiatrique 13,50 / jour 13,50 / jour Lit accompagnant (enfant hospitalisé de moins de 16 ans, personne âgée de plus de 70 ans ou personne en situation de handicap) 38,50 / jour (2)(3) 38,50 / jour (2)(3) Chambre particulière (au moins une nuitée) De 35 à 50 / jour selon discipline (2) De 35 à 50 / jour selon discipline (2) Chambre particulière ambulatoire (sans nuitée) 15 / jour (2) 15 / jour (2) Participation assuré transitoire (PAT) 18 / jour 18 / jour Etablissement non conventionné (1) Honoraires, actes techniques médicaux Frais de séjour 50 % BRSS 20 % BRSS Forfait journalier hospitalier 18 / jour 18 / jour Forfait journalier psychiatrique 13,50 / jour 13,50 / jour Lit accompagnant (enfant hospitalisé de moins de 16 ans, personne âgée de plus de 70 ans ou personne en situation de handicap) 25 / jour 25 / jour Chambre particulière (au moins une nuitée) de 18,50 à 33 / jour de 18,50 à 33 / jour Participation assuré transitoire (PAT) 18 / jour 18 / jour Soins courants Dans parcours de soins Consultations, visites, actes techniques médicaux de médecins généralistes Consultations, visites, actes techniques médicaux de médecins spécialistes Radiologie + forfait 10 (4) + forfait 10 (4) Forfait 10 (4) + forfait 10 (4) Hors parcours de soins Consultations ou visites de médecins généralistes ou spécialistes Radiologie Autres soins Sages femmes (consultations ou visites) Analyses médicales Auxiliaires médicaux 40 % BRSS 40 % BRSS Transport 65 % BRSS 35 % BRSS (1) Règlement Fédéral Hospitalier (RFH) et Conventionnement Hospitalier Mutualiste (CHM). (2) Selon le tarif négocié dans le cadre du Conventionnement hospitalier signé par l établissement. (3) Dans les établissements hospitaliers, foyers et maisons d accueils conventionnés avec la Mutuelle. (4) Ce forfait ne concerne pas les consultations de médecins spécialisés en psychiatrie, neuropsychiatrie, cardiologie, les consultations pour avis ponctuel et les consultations effectuées par médecin non conventionné. 2
AGENTS DE Pharmacie (*) Médicaments remboursables à 65 % 65 % BRSS 35 % BRSS Médicaments remboursables à 30 % Médicaments remboursables à 15 % 15 % BRSS 15 % BRSS Pansements Accessoires 40 % BRSS Substituts nicotiniques Femmes enceintes Personnes de 20 à 25 ans 150 / an 50 / an Autres 50 / an 50 / an Vaccins prescrits non pris en charge par la (1) Appareillage Frais réels (y compris pour l étranger) 200 / an sur présentation de la facture 100 / an sur présentation de la facture Frais réels (y compris pour l étranger) Véhicules pour handicapés physiques Orthèses (dont bas et chaussettes de contention) 140 % BRSS Prothèse mammaire 270 RSS 270 RSS 270 maximum / prothèse 270 maximum / prothèse Prothèse capillaire 270 RSS 270 RSS 270 maximum 270 maximum Autres appareillages 75 % BRSS 35 % BRSS 135 % BRSS 135 % BRSS Acoustique Prothèses auditives prescrites (moins de 20 ans ou plus de 20 ans atteint de cécité) 110 % BRSS 1 / appareil 1 / appareil Prothèses auditives prescrites (plus de 20 ans) 700 RSS 700 RSS 700 / appareil 700 / appareil Fournitures et accessoires 110 % BRSS 1 1 Cure thermale prise en charge par la Frais d établissement, d hébergement, de transport 65 % BRSS 35 % BRSS Honoraires Forfait thermal 65 % BRSS 35 % BRSS Maternité Bilan acoustique du nouveau né non pris en charge par la Forfait 23 Forfait 23 Amniocentèse non prise en charge par la Forfait 65 Forfait 65 Caryotype foetal non pris en charge par la Forfait 120 Forfait 120 (*) L honoraire de dispensation à la boîte est pris en charge dans les mêmes conditions que les médicaments auxquels ils se rattachent. (1) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. 3
Optique la formule classique Dans réseau Hors réseau Dans réseau Hors réseau Equipement Enfant ( de 18 ans) (1) Monture (2) Pas de limitation pour les moins de 13 ans Limitation à 1 fois par période de 2 ans pour les 13 à 18 ans Verre unifocal Verre multifocal Equipement Adulte (+ de 18 ans) (1) Monture Limitation à 1 fois par période de 2 ans Verre unifocal Verre multifocal Divers optique Lentilles* prescrites prises en charge par la 35 + 35 de 30 à 40 de 60 à 70 de 22,50 à 30 de 45 à 52,50 + de 30 à 40 + de 60 à 70 60 + 60 de 60 à 85 de 130 à 160 de 45 à 63,75 de 97,50 à 120 + de 60 à 85 + de 130 à 160 184 / an + 184 / an + de 22,50 à 30 + de 45 à 52,50 + de 45 à 63,75 + de 97,50 à 120 Lentilles* prescrites non prises en charge par la 108 / an 108 / an Chirurgie réfractive (kératotomie) Dentaire 365 / oeil (limité à 2 participations pour la même personne au cours de sa vie) (1) Sur présentation d une prescription médicale et/ou de la facture de l opticien. (2) A partir de 13 ans le remboursement est limité à l achat d une monture de lunettes par période de 2 ans (soit l année de l achat + 1 année civile). * Les lentilles jetables sont assimilables aux lentilles non prises en charge par la. 365 / oeil (limité à 2 participations pour la même personne au cours de sa vie) Soins dentaires ou actes à tarifs opposables Rebasage, réparation, adjonction, renfort sur fracture de dents et crochets Néant ou Forfait mutuelle ou + forfait mutuelle 245 Prothèses fixes effectuées au sein du réseau conventionné (1) Prohèse définitive sur dents visibles (incisives, canines, prémolaires), avec prothèse transitoire incluse 397,95 473,20 / prothèse Prothèse définitive sur molaire avec prothèse transitoire incluse 195,15 270,40 / prothèse Prothèse transitoire isolée** 50,70 50,70 / prothèse Inlaycore simple 100 185,78 Inlaycore à clavette 116 216,83 Bridge de base dentoporté Néant ou 1 000 1 000 ou 1 195,65 Adjonction d un pilier ou d un élément supplémentaire au bridge de base dentoporté Néant ou 110 RSS + 110 Prothèses fixes effectuées hors du réseau conventionné (1) Prothèse transitoire sur dents visibles 30,49 30,49 / prothèse Prothèse définitive toutes dents Forfait de 169,25 244,50 / prothèse Inlaycore simple et à clavette Bridge de base dentoporté Néant ou 537,85 537,85 ou 733,50 Adjonction d un pilier ou d un élément supplémentaire au bridge de base dentoporté Néant ou ** Uniquement en cas d urgence ou d attente thérapeutique d au moins 6 mois sans réalisation d une prothèse définitive. (1) Réseau conventionné : Conventionnements dentaires MFP et FNMF. 4
AGENTS DE Dentaire (suite) Prothèses amovibles Prothèse amovible transitoire (de 1 à 3 dents à complet) 35 / dent RSS + 35 / dent Prothèse amovible définitive à plaque base résine (de 9 dents à complet) Prothèse amovible définitive à chassis métallique (de 1 à 3 dents à complet) De 550 à 650 RSS + de 550 à 650 De 550 à 850 RSS + de 550 à 850 Implantologie Implant Forfait annuel (2) 350 Forfait annuel (2) 350 Prothèse dentaire sur implant Forfait RSS 250 maximum / prothèse Orthodontie dans réseau conventionné (1) Orthodontie prise en charge par la 296,60 / semestre 490,10 / semestre 1 ère année de contention prise en charge par la 109,15 270,40 Autres traitements pris en charge par la 1 Orthodontie non prise en charge par la 338 / semestre 338 / semestre 1 ère année de contention non prise en charge par la 219,70 219,70 Orthodontie hors réseau conventionné (1) Orthodontie prise en charge par la 50 % BRSS 150 % BRSS Autres traitements pris en charge par la Assistance Prestations gérées par un organisme spécialisé conformément à la convention signée entre la et cet organisme* La prend en charge la participation forfaitaire de 18 (D n 2006707 du 19 juin 2006) s appliquant aux actes coûteux en ville et à l hopital dont le tarif est supérieur ou égal 120. (1) Réseau conventionné : Conventionnement MFPCNSD (2) L annualité correspond à l année civile. * Notice disponible sur demande. Dans le cadre des contrats responsables, la prend en charge 100 % du ticket modérateur sur les actes suivants : Scellement des sillons sur 1 er et 2 ème molaires avant 14 ans, Détartrage une fois par an, Bilan du langage oral ou écrit avant 14 ans, Dépistage de l hépatite B, Dépistage des troubles de l audition chez les personnes agées de plus de 50 ans, tous les 5 ans, Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans, Toutes les vaccinations inscrites sur la liste de l arrêté du 8 juin 2006 (article R871 2). La prend également en charge l ensemble des vaccins prescrits, même non remboursés par la. En revanche, dans le cadre des contrats responsables, la ne prend pas en charge : La participation forfaitaire pour consultations et actes médicaux dispensés par des médecins généralistes et spécialistes en ville, dans un établissement ou un centre de santé et pour les actes de biologie (art.20 de la loi 2004810 du 13 août 2004 et ses textes d application), La majoration de la participation de l assuré en cas de recours direct à un médecin autre que le médecin traitant (art.7 de la loi 2004810 du 13 août 2004 sur le parcours de soins coordonnés), Les dépassements d honoraires sur les tarifs des actes et consultations pour les assurés en cas de non respect du parcours de soins coordonnés (art.8 de la loi 2004810 du 13 août 2004, Le ticket modérateur en cas de non présentation du protocole, Les franchises sur la pharmacie, les actes d auxiliaires médicaux et les transports. Explications et abréviations : sauf indication contraire mentionnée cidessus, les prestations de la sont complémentaires de celles versées par la Sécurité sociale. Elles sont limitées à la dépense engagée. FR : Frais Réels. Montant réellement payé par l assuré social. BRSS : Base de de la. RSS : de la. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité. Valeur au 01/01/2015 : 3 170. 5
AGENTS DE Document non contratuel Crédit photo : Fotlia PARTICULIERS ENTREPRISES Mutuelle Civile de la Défense Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N SIREN 784 621 476 Siège social : 45, rue de la Procession 75739 Paris cedex 15 Télécopie : 01 44 38 13 99 contact@mcdef.fr 0 810 001 018 PRIX D UN APPEL LOCAL DEPUIS UN POSTE FIXE MUTUALITÉ FRANÇAISE