Eléments d aide à l élaboration. Janvier 2012

DOCUMENT D ANALYSE DU RISQUE INFECTIEUX (DARI) ET ELABORATION D'UN PROGRAMME D'ACTIONS DANS LES ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX Eléments d aide à l élaboration Janvier 2012 Document élaboré par : l Agence Régionale de Santé (ARS) de Haute Normandie o o o pôle «Qualité, efficience et performance» : Anna FORGUE, Séverine BRUN pôle «Veille et sécurité sanitaire» : Dr Benoit COTTRELLE pôle «Organisation de l offre médico-sociale» : Dr ODINET-RAULIN et l Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ARLIN) de Haute Normandie o o infirmier hygiéniste : Denis THILLARD médecin coordonnateur : Dr Jeanne-Marie GERMAIN 1/15

PLAN * * * INTRODUCTION P 3 PREALABLES A LA DEMARCHE P 4 ETAPE 1 : EVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX DANS L'ETABLISSEMENT P 5 ETAPE 2 : EVALUATION DU NIVEAU DE MAITRISE DE CE RISQUE P 6 ETAPE 3 : DEFINITION D'UN PLAN D'ACTIONS P 8 ETAPE 4 : EVALUATION ET SUIVI DES ACTIONS P 8 ANNEXES P 9 - PROPOSITION D'ELEMENTS A FAIRE FIGURER DANS LE DARI - QUELQUES REFERENCES - COORDONNEES ARS ET ARLIN - MODALITES DE TRANSMISSION DU FICHIER GREPHH A L'ARLIN - LEXIQUE DES SIGLES UTILISES 2/15

INTRODUCTION Le plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins (IAS) vise à prendre en compte les différentes dimensions de la prévention des IAS. Il introduit des actions couvrant les trois secteurs de soins : établissements de santé, établissements médico-sociaux (EMS) et soins de ville. Le programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social 1 (PNIAS médicosocial) constitue pour les années 2011-2013 la déclinaison dans les établissements médico-sociaux du plan stratégique national 2009-2013 de prévention des IAS. Le PNIAS médico-social vise à la prévention du risque infectieux dans son ensemble pour une meilleure sécurité des résidents tout en tenant compte de leurs spécificités et des moyens disponibles au sein de chaque établissement. Le champ concerné par le PNIAS médico-social est celui des établissements pour personnes âgées et pour personnes handicapées : - les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) - les maisons d accueil spécialisé (MAS) - les foyers d accueil médicalisé (FAM) L'option retenue dans le PNIAS médico-social est de promouvoir une démarche d analyse de risque qui permette à chaque établissement concerné : - d'évaluer le risque infectieux au regard de la situation épidémiologique - et d'apprécier son niveau de maitrise afin d'élaborer et adapter son programme d'action. La prise en compte du risque infectieux s inscrit dans une démarche collective continue d amélioration de la qualité. Le DARI a vocation a vocation a être utilisé dans le cadre l évaluation interne prévue à l article L.312-8 du Code de l Action Sociale et des Familles (CASF). L'objectif de ce document est vous guider dans l'élaboration de votre DARI et de votre plan d'actions. 1 Circulaire interministérielle n DGCS/DGS/2012/118 du 15 mars 2012 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social. 3/15

PREALABLES A LA DEMARCHE La démarche comporte plusieurs étapes : a. L'évaluation du risque infectieux dans l'établissement b. L'évaluation du niveau de maitrise de ce risque c. La définition d'un plan d'actions d. L'évaluation et le suivi des actions dans le temps La conduite de la démarche est impulsée par le directeur de l établissement. Elle est facilitée par la mise en place de mesures organisationnelles notamment : La désignation d un responsable mandaté La constitution d un comité de suivi composé au minimum du directeur ou de son représentant, d un médecin intervenant dans l établissement (le médecin coordonnateur dans les EHPAD) et d un cadre infirmier ou d un infirmier référent. En premier lieu, ce comité devra : établir le calendrier du déroulement de la démarche, des moyens disponibles et des différentes étapes de la démarche identifier les personnes ressources pour chacun des items [cf. chapitres ci-dessous et outil du Groupe d évaluation des pratiques en hygiène hospitalière (GREPHH)] : responsables des services techniques, des cuisines, de la médecine préventive, de la blanchisserie, des services logistiques, Ces personnes ressources pourront être sollicitées individuellement ou de façon collégiale en fonction de la taille et de l'organisation de l'établissement désigner une personne qui assurera la collecte de l'ensemble des informations afin d'assurer une cohérence dans l'ensemble des réponses. Une information de la démarche engagée devra être diffusée. Cette information doit se faire à chaque étape de la démarche vers tous les acteurs concernés : personnels, autres professionnels intervenant dans l établissement mais aussi résidents, familles, visiteurs et partenaires extérieurs, de telle sorte que les mesures soient comprises, spécialement celles concernant les règles d hygiène qui requièrent la vigilance de toute la communauté. 4/15

ETAPE 1 : EVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX L'objectif de cette étape est d'identifier et d'analyser le risque infectieux dans l'établissement. Il est conseillé d'étudier les événements infectieux* survenus dans l'établissement au cours des 3 dernières années en analysant plus particulièrement : - leur lien éventuel avec un dispositif ou une pratique de soins (ex : infections cutanées à Streptococcus pyogenes et pansement / infections urinaires sur sonde, ) - leur caractère potentiellement épidémique - l'écologie bactérienne de l'établissement (si données disponibles) - leur criticité (gravité X fréquence) en utilisant une échelle simple (cf. exemple présenté dans le tableau 1) A noter : ces événements infectieux concernent les résidents mais aussi le personnel intervenant dans l'établissement. Gravité Fréquence 1 2 3 4 Gravité mineure (sans dommage sur la santé) Gravité moyenne (dommages sans altération de l'état général) Gravité élevée (altération de l'état général sans risque vital) Gravité très élevée (risque vital) 1 Possibilité faible de survenue 2 Possibilité moyenne de survenue 3 Risque récurrent 4 Possibilité très élevée A inscrire en priorité dans le plan d'action Actions à mettre en œuvre dans un second temps A surveiller tableau 1 : Exemple de hiérarchisation du risque infectieux * Les établissements peuvent éventuellement contacter l ARLIN et/ou le pôle "Veille et sécurité sanitaire" de l ARS pour le recensement des signalements faits à la tutelle dans les 3 années antérieures (cf. coordonnées en annexe). 5/15

ETAPE 2 : EVALUATION DU NIVEAU DE MAITRISE DU RISQUE INFECTIEUX Cette étape devra s'intéresser aux 7 thèmes suivants et détailler les moyens mis en œuvre pour maitriser le risque infectieux (organisation, protocoles, matériel disponible, formation, personnes ressources, modalités d'actions, ) : 1. Organisation des moyens de prévention dans l établissement 2. Gestion de l environnement et des circuits 3. Gestion du matériel de soins 4. Gestion des soins 5. Vaccinations contre les affections respiratoires 6. Gestion des risques épidémiques 7. Prévention des accidents avec exposition au sang Pour cette étape, il est fortement recommandé d'utiliser l'outil d'auto-évaluation «Maîtrise du risque infectieux en EHPAD» proposé par le GREPHH. Celui-ci peut être utilisé par les MAS et les FAM Cet outil informatisé permet aux établissements de visualiser leurs points forts et leurs points faibles afin de définir leur programme d actions. La saisie des données génère le calcul de : - des scores pour chaque chapitre exprimés de la même façon - un score global exprimé en nombre de points et un pourcentage d'objectifs atteints. Ce score calculé automatiquement, constitue l indicateur de suivi retenu par l ANESM dans la recommandation relative à l évaluation interne. Ces résultats sont rassemblés dans un rapport et sur un poster de présentation. Les scores sont présentés dans un graphique permettant de repérer les points positifs et ceux à améliorer : - les points à améliorer correspondent aux thèmes ayant obtenu un score pour lequel l atteinte des objectifs est égale ou inférieure à 50 % - les actions prioritaires correspondent aux thèmes pour lesquels les résultats apparaissant en rouge dans le rapport automatisé Attention! Afin d'utiliser au mieux cet outil et d'assurer une cohérence dans l'ensemble des réponses, il est nécessaire d'avoir désigné une personne qui assurera la collecte de l'ensemble des informations auprès des différentes personnes ressources préalablement identifiées (cf. préalables à la démarche p4). En cas de difficultés, l'arlin peut apporter un appui technique et un accompagnement méthodologique aux établissements qui le souhaitent (cf. coordonnées en annexe). D'autre part, dans le cadre d'une déclinaison régionale du PNIAS médico-social, une synthèse régionale de l'ensemble des auto-évaluations sera réalisée par l'arlin. Les établissements sont donc invités à envoyer leur fichier GREPHH à l ARLIN (modalités de transmission précisées en annexe). Cet état des lieux régional contribuera à définir des axes de travail prioritaires au niveau régional pour aider les établissements médico-sociaux concernés. 6/15

ETAPE 3 : DEFINITION D'UN PLAN D'ACTIONS A partir des 2 étapes précédentes ayant permis d'identifier : - des situations à risque ou un risque infectieux (cf. hiérarchisation des risques) - et des niveaux de maitrise insuffisants (cf. résultats de l'utilisation de l'outil du GREPHH) l'établissement établit un programme d'actions en déterminant les mesures organisationnelles et techniques à mettre en œuvre. Ce programme doit s'inscrire dans la politique de gestion des risques de l'établissement. Il tient compte des moyens humains et financiers disponibles et des autres priorités de l'établissement. Il prévoit le calendrier de réalisation (en particulier pour les actions prioritaires) et les modalités d'évaluation des actions (périodicité, indicateurs, ). Concernant les actions prioritaires, une attention toute particulière sera portée aux points suivants : - la connaissance et l application des règles d hygiène standard dont l hygiène des mains, - la sensibilisation des personnels à la vaccination antigrippale, - la politique de surveillance et de signalement de certains phénomènes infectieux en tenant compte des spécificités de son activité clinique et des éventuelles contraintes réglementaires, - l élaboration d un plan de crise en cas de survenue d'une épidémie (détection, alerte des tutelles, recours aux experts régionaux, cellule de crise, renforcement des mesures d'hygiène de base, ), - les actions à mener par rapport au «plan antibiotique» et pour limiter l émergence et la diffusion des bactéries multi résistantes aux antibiotiques (promotion des mesures de prévention de la transmission croisée, amélioration de la couverture vaccinale des infections bactériennes et/ou virales, bon usage des antibiotiques). D'autre part, pour les EMS ne disposant pas en interne d une expertise en hygiène, il est recommandé de passer une convention avec une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière, soit celle de l établissement auquel est rattaché l EHPAD, soit celle d un autre établissement de proximité ou d une équipe inter-établissements d hygiène. Certains dispositifs de coopération, notamment les groupements de coopération sociale et médicosociale (GCSMS) visés à l article L 312-7 du Code de l Action Sociale et des Familles (CASF) ou les groupements de coopération sanitaires (GCS) visés à l article L.61331-1 du Code de la Santé Publique (CSP), peuvent fournir des opportunités de mutualisation de fonctions ou de compétences entre établissements, utiles notamment dans le cadre de ce programme (infirmier hygiéniste, qualiticien, gestionnaire de risque ). ETAPE 4 : EVALUATION ET SUIVI DES ACTIONS Concernant le suivi des actions, le renouvellement régulier (tous les ans) de l'auto-évaluation proposée par le GREPHH permet de mesurer et d'objectiver les progrès accomplis. Un suivi plus fréquent (plusieurs fois par an) peut concerner certains indicateurs internes plus simples à recueillir, par exemple : la consommation de solution hydro-alcoolique pour l'hygiène des mains ou celle de tabliers de protection (la toilette et les changes des résidents dépendants),. De même, des "Quick audit" sur l'hygiène des mains, la toilette des résidents, peuvent être prévus pour suivre le respect des précautions standard. 7/15

Annexes 1. PROPOSITION D'ELEMENTS A FAIRE FIGURER DANS LE DARI 2. REFERENCES 3. COORDONNEES ARS ET ARLIN 4. MODALITES DE TRANSMISSION DU FICHIER GREPHH A L'ARLIN 5. LEXIQUE DES SIGLES UTILISES 8/15

ANNEXE 1 : PROPOSITION D'ELEMENTS A FAIRE FIGURER DANS LE DARI (liste non exhaustive) Chapitre 1 "Evaluation du risque infectieux" Exemples de remplissage Nb de résidents : Fréquence des actes à risque pose de cathéter périphérique pose de cathéter sous cutané soins de plaies étendues jamais peu fréquent (quelques fois par an) X X fréquent (1 fois par mois) très fréquent (toutes les semaines) X Sondage vésical X Autre 1 Autre 1 Nb d'épisodes épidémiques (quel que soit le nb de résidents malades) dans les 3 dernières années : Noter entre parenthèses le nombre d'épisodes ayant concerné au moins 1 membre du personnel 2009 2010 2011 Total Gastro-entérite 1 (0) Gale Toxi-infection alimentaire collective Infection respiratoire aigue Autre 1.. 3 (2) 2 (0) 6 (2) Au total, 6 épisodes de gastro-entérites ont été identifiés sur les 3 dernières années dont 2 épisodes ayant concerné également des soignants Nb d'accidents d'exposition au sang (AES) recensés lors des 3 dernières années 2009 2010 2011 Total AES Hiérarchisation des risques (actes à risque et épisodes infectieux) Gravité Gravité mineure Gravité moyenne Gravité élevée Gravité très élevée Fréquence Possibilité faible de survenue Légionellose Possibilité moyenne de survenue Risque récurrent Gale Grippe Grippe Possibilité très élevée Risque important Risque moyen Risque faible La gale représente un risque récurrent mais sans gravité. La légionellose représente une possibilité faible survenue dans la mesure où il existe un plan de surveillance du réseau d'eau mais sa gravité est potentiellement élevée. 9/15

Chapitre 2 "Evaluation du niveau de maitrise du risque infectieux" Mettre le rapport et le poster suite à l'utilisation de l'outil du GREPHH Schéma 1 : Exemple de poster automatisé Un commentaire généré par les résultats aide à la lecture de ce poster. Vous devez, avant de l'imprimer en couleur, indiquer dans l'espace réservé vos priorités d'amélioration. Schéma 2 : Extrait d'un rapport automatisé Concernant le chapitre II : - la gestion des locaux est satisfaisante - la restauration et la gestion de l'eau sont des points prioritaires à prendre en compte. Reprendre le détail du questionnaire pour cibler précisément les actions à mettre en place. 10/15

Chapitre 3 "Programme d'actions" Préciser pour chaque thème les actions à mettre en œuvre et leurs modalités, le calendrier, les responsables, les modalités d'évaluation et les indicateurs de suivi. Ex : Thème IV "Gestion des soins" IV-3 Précautions standard IV-3-1 Hygiène des mains Actions Responsable Modalités Ex : rédaction d'un protocole d'utilisation des PHA Ex : assurer la diffusion du protocole et la formation du personnel Ex : suivi de la consommation des PHA Ex : quick audit technique de friction Infirmière coordinatrice + médecin coordinateur ou personne désignée Infirmière coordinatrice + médecin coordinateur ou personne désignée Directeur Infirmière coordinatrice + médecin coordinateur ou personne désignée Groupe de travail 3 sessions d'une heure A partir des commandes Observation des pratiques Calendrier (priorité) 2012 action prioritaire 2012 A partir de 2012 2013 Indicateur Elaboration du protocole % d'agents formés Consommation globale par semestre % de conformité de la technique Objectif / Evaluation Elaboration du protocole 100% des agents formés à définir à définir Ex : Thème V "Vaccinations contre les affections respiratoires" Actions Responsable Modalités Ex : actions de sensibilisation (formation, affiche ) Ex : organisation de plusieurs séances de vaccination «grippe» Infirmière coordinatrice + médecin coordinateur ou personne désignée Infirmière coordinatrice + médecin coordinateur ou personne désignée Groupe de travail Séances de vaccination d'une ½ journée Calendrier (priorité) Début 4 ème trimestre 2012 4 e trimestre 2012 Indicateur Nb d actions et nb des participants % d agents vaccinés % de résidents vaccinés Objectif / Evaluation 100 % agents sensibilisés 100% résidents sensibilisés 100% des agents vaccinés 100% résidents sensibilisés 11/15

Ex : suivi du taux de vaccination antigrippale Directeur A partir des séances mises en place 2012 Atteinte des objectifs Atteinte des objectifs Ex : Thème VI "Gestion des risques épidémiques" VI -1 Gale VI -2 Tuberculose pulmonaire VI -3 Gastro-entérite VI -4 Infection respiratoire aiguë basse Actions Responsable Modalités Ex : rédaction d'un protocole du circuit du signalement Infirmière coordinatrice + médecin coordinateur ou personne désignée Groupe de travail Calendrier (priorité) 2012 action prioritaire Indicateur Elaboration du protocole Objectif / Evaluation Elaboration du protocole Chapitre 4 "Suivi des actions et communication" Prévoir la rédaction annuelle d'un document de suivi des actions et d'éventuels réajustements incluant les modalités de communication (cible, type de communication). Ex : La cible peut être différente selon les thèmes (direction, ensemble du personnels +/- les résidents et familles). Ex : La communication peut se faire de plusieurs façons (réunions d'information, bulletin à usage interne, note de service, ). Ex : Evaluation de l appropriation des différentes mesures par les différents acteurs concernés (évolution de l utilisation des PHA, suivi du nb d événements infectieux, ). 12/15

ANNEXES 2 : QUELQUES REFERENCES Textes réglementaires Circulaire interministérielle n DGS/DHOS/DGAS/2009 /264 du 19 août 2009 relative à la mise en œuvre du plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins. Circulaire interministérielle n DGCS/DGS/2012/118 du 15 mars 2012 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social. Circulaire interministérielle n DGCS/DGS/2012/118 du 15 mars 2012 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social 2011/2013 Précautions standard, précautions complémentaires de type contact, hygiène des mains Recommandations pour la prévention des infections dans les EHPAD. SFHH, ORIG, juin 2009. Maitrise du risque infectieux en EHPAD. Fiches techniques, pratiques. Décembre 2011, C.CLIN. Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact. SFHH, avril 2009. Recommandations pour l'hygiène des mains. SFHH, juin 2009. Fiche technique n 7 "Gestion des excréta dans les établissements de santé et médico-sociaux" du CCLIN Paris Nord (juin 2010) Signalement Certaines infections doivent faire l'objet d'un signalement à l ARS : - les maladies à déclaration obligatoire (MDO) (Art. R.3113-1 à 5 et Art D. 3113-6 et 7 du CSP) - les cas groupés d infections respiratoires aigues basses (IRAB) chez les personnes âgées (circulaire n DHOS/E2/DGS/SD5C/DGAS/SD2/2006/489 d u 22 novembre 2006) - tout phénomène anormal survenant dans un contexte infectieux pouvant constituer une menace sanitaire grave pour la santé de la population. (Art. L.1413-14 et 15 du CSP). Site web (pour retrouver l'ensemble des documents cités ci-dessus) C.CLIN Paris-Nord o rubrique EHPAD o rubrique Haute Normandie http://www.cclinparisnord.org/ GREPHH http://www.grephh.fr/ Nosobase http://nosobase.chu-lyon.fr/ (Site documentaire sur la prévention du risque infectieux lié aux soins) 13/15

ANNEXE 3 : COORDONNEES ARS ET ARLIN Agence Régionale de Santé (ARS) Pôle «Qualité, efficience et performance» Anna FORGUE ars-hnormandie-qual-effic-perf@ars.sante.fr Tél : 02 32 18 32 21 Pôle «Veille et sécurité sanitaire» Dr Benoit COTTRELLE ars-hnormandie-cvgs@ars.sante.fr Tél : 02 32 18 31 70 Pôle «Organisation de l offre médico-sociale» Dr Emmanuelle ODINET-RAULIN ars-hnormandie-pole-offre-med-soc@ars.sante.fr Tél : 02 32 18 32 75 Antenne régionale de prévention des Infections associées aux soins (ARLIN) antenne-hnd.cclin@chu-rouen.fr fax : 02 32 86 09 66 Secrétariat Lydie TABU lydie.tabu@chu.rouen.fr Tel : 02 32 88 68 77 Infirmier hygiéniste Denis THILLARD denis.thillard@chu.rouen.fr Tel : 02 32 88 68 76 Médecin coordonnateur Jeanne-Marie GERMAIN jeanne-marie.germain@chu.rouen.fr Tel : 02 32 88 13 86 ANNEXE 4 : MODALITES DE TRANSMISSION DU FICHIER GREPHH A L'ARLIN Apres saisie de vos données, vous pouvez adresser le fichier Excel contenant vos données à l'arlin par messagerie à : antenne-hnd.cclin@chu-rouen.fr Ne pas oublier de noter dans le message : - le nom de l'ehpad, de la MAS ou du FAM - le nom, coordonnées téléphoniques et e-mail de la personne référente La synthèse régionale (résultats globaux et anonymes) de l'ensemble des auto-évaluations réalisées par les établissements contribuera à définir des axes de travail prioritaires au niveau régional pour aider les établissements médico-sociaux concernés. 14/15

ANNEXE 5 : LEXIQUE DES SIGLES UTILISES AES ARLIN ARS AS CASF CCLIN CHU CSP DARI DGAS DGCS DGS DHOS EHPAD EMS FAM GCS GCSMS GREPHH IDE IRAB MAS MDO PHA PNIAS SFHH ORIG Accident d exposition au sang Antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales Agence régionale de santé Aide soignant Code de l action sociale et des familles Centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Centre hospitalier universitaire Code de santé publique Document d analyse du risque infectieux Direction générale de l action sociale Direction générale de la cohésion sociale Direction générale de la santé Direction générale de l offre de soins Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Etablissement médico-social Foyer d accueil médicalisé Groupement de coopération sanitaire Groupement de coopération sociale et médico-sociale Groupement d évaluation des pratiques en hygiène hospitalière Infirmière diplômée d Etat Infection respiratoire aiguës basses Maison d accueil spécialisé Maladie à déclaration obligatoire Produits hydro alcooliques Programme national de prévention des infections associées aux soins Société française d hygiène hospitalière Observatoire du risque infectieux en gériatrie 15/15