Centre de santé de la MRC de Coaticook Centre de santé de la MRC d Asbestos Carrefour de la santé et des Services Sociaux du Val St-François CSSS-IUGS Centre de santé Memphrémagog Centre de santé du Granit CLSC du Haut St-François CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LA PRISE EN CHARGE ET LE SUIVI DU PATIENT DIABÉTIQUE EN ESTRIE JANVIER 2009 ACCESSIBILITÉ CONTINUITÉ QUALITÉ
Contribution à l élaboration du cadre de référence pour la prise en charge et le suivi des patients diabétique en Estrie CHUS Direction : DISC (CHUS) Coordination et rédaction : Chantal Boucher Suzanne Buteau Collaborateurs principaux : Dr Ghislaine Houde Francine Boulanger Julie Dubé Autres collaborateurs : Secrétariat : Madeleine Provencher Josée Grimard Josée Arbour Gaétan Godbout Martine Proulx Maxime Bellemare Isabelle Comeau Gaétane Mercier Personnes invitées à la consultation : CSSS Jeanne Dion, Coaticook Sylvie Hinse, IUGS Noëlla L Écuyer-Audet, Memphremagog Sylvie Quenneville, Asbestos Daniel Boislard, Val-St-François Serge Boislard, Haut-St-François Mario Lacasse, Granit Dr. Suzanne Gosselin, CSSS-IUGS Chantal Dupont, CSSS-IUGS Dr. Raymonde Vaillancourt, DRMG AGENCE Denyse Lamontagne 2
TABLE DES MATIÈRES MISE EN CONTEXTE...5 1. DÉFINITION ET CLASSIFICATION... 9 2. DÉPISTAGE...10 2.1 RECOMMANDATIONS...12 3. OBJECTIFS DU CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE :...13 3.1 OBJECTIFS RECOMMANDÉS :...13 4. SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE...15 4.1 RECOMMANDATIONS...17 5. DYSGLYCÉMIE...18 5.1 DÉFINITION...18 5.2 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU PRÉ-DIABÈTE...18 5.3 OBJECTIFS DU TRAITEMENT...18 5.4 RECOMMANDATIONS...18 6. DIABÈTE DE TYPE 2...19 6.1 DÉFINITION...19 6.2 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES...19 6.3 TRAITEMENT...19 6.4 RECOMMANDATIONS PHARMACOLOGIQUES...22 7. DIABÈTE TYPE 1...27 7.1 DÉFINITION ET RECOMMANDATIONS...27 8. DIABÈTE EN GROSSESSE...29 8.1 DÉFINITION...29 8.2 FACTEURS DE RISQUE...29 9. DIABÈTE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE...32 9.1 DÉFINITION...32 9.2 OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES...32 10. HYPOGLYCÉMIE...34 11. ÉVALUATION ET TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES...39 11.1 SÉDENTARITÉ :...39 11.2 HTA, DYSLIPIDÉMIE ET PROTECTION VASCULAIRE :...40 11.3 OBÉSITÉ :...40 11.3.1 Classification...40 11.3.2 Contrôle du poids...42 11.3.3 Objectifs :...43 11.3.4 Prise en charge...43 11.3.5 Fréquence recommandée des visites pour le contrôle du poids...44 11.3.6 Syndrome métabolique...44 3
12. TRAJECTOIRE DE SOINS ET SERVICES ET CHEMINEMENT CLINIQUE...46 12.1 RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES DIFFÉRENTS PARTENAIRES...47 12.2 RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES DIFFÉRENTS INTERVENANTS...48 - Intolérant au glucose...52 - Diabète type 2 sans insuline...54 - Diabète type 2 avec insuline...58 - Diabète type 1...64 - Diabète de grossesse...69 ANNEXE 1. MODÈLE PROCHASKA...73 ANNEXE 2. SOINS INFIRMIERS...75 ANNEXE 3. THÉRAPIE NUTRITIONNELLE...92 ANNEXE 4. PROTOCOLES DU CHUS POUR LE DIABÈTE GESTATIONNEL...106 - TEST DE PROVOCATION AVEC 50 G DE GLUCOSE (O SULLIVAN TEST)...106 - HYPERGLYCÉMIE ORALE PROVOQUÉE/HYPERGLYCÉMIE ORALE PROVOQUÉE DE GROSSESSE...106 BIBLIOGRAPHIE...107 PROGRAMME D ENSEIGNEMENT... SECTION 8 PLAN DE COURS... SECTION 9 CANADIAN JOURNAL OF DIABETES (Traduit par Catherine Goulet-Delorme)...SECTION 10 4
MISE EN CONTEXTE En 2000, le rapport Clair recommande la mise en place de services intégrés pour les personnes ayant des maladies complexes, souvent de nature chronique. Le programme national de santé publique, 2003-2012, formule des objectifs portant sur les maladies chroniques et sur les habitudes de vie. En 2002, le plan de la santé et des services sociaux «Pour faire les bons choix» du MSSS mentionne qu il faut s assurer de la présence d une équipe interdisciplinaire de suivi pour les personnes atteintes d une maladie chronique et de garantir un accès dans tous les territoires de CLSC à des services intégrés pour ces personnes. En 2003, la loi 25 introduit deux grands principes 1 : La responsabilité populationnelle La responsabilité populationnelle signifie que les intervenants qui offrent des services à la population d un territoire local sont amenés à partager collectivement une responsabilité envers cette population, en rendant accessible un ensemble de services le plus complet possible et en assurant la prise en charge et l accompagnement des personnes dans le système de santé et de services sociaux, tout en favorisant la convergence des efforts pour maintenir et améliorer la santé et le bien-être de la population des communautés qui la compose. Le principe de hiérarchisation Le principe de hiérarchisation implique d améliorer la complémentarité pour faciliter le cheminement des personnes entre les niveaux de services, suivant des mécanismes de référence entre les intervenants. Ces mécanismes touchent non seulement les références entre la première et la deuxième ligne mais également les références entre la deuxième ligne et les services surspécialisés de troisième ligne. Une meilleure accessibilité sera assurée par les ententes et corridors de services établis entre les dispensateurs. Cela implique la mise en place de mécanismes bidirectionnels assurant la référence mais aussi la planification du retour de la personne dans son milieu de vie. 1 MSSS, Projet clinique, cadre de référence pour les réseaux locaux de services de santé et services sociaux. Document principal, octobre 2004, p. 11. 5
INCIDENCE On estime que 2 à 3 nouveaux cas de diabète pour 1 000 personnes âgées de 12 ans ou plus sont diagnostiqués chaque année au Canada. Actuellement, on ne dispose pas de données nous permettant de documenter l incidence annuelle (les nouveaux cas) du diabète au Québec ou en Estrie. PRÉVALENCE En 2001-2002, en Estrie, on évaluait à 10 969 le nombre de cas de diabète diagnostiqués parmi les personnes de 20 ans et plus (5.0 %). On estime qu environ 90 % de ces cas sont atteints du diabète de type 2. Selon Diabète Québec, le nombre réel de diabétiques serait d environ 1,7 fois supérieur au nombre de cas diagnostiqués. Cette estimation porterait le nombre réel de diabétiques en Estrie à 18 280 personnes âgées de 20 ans ou plus. Près de 95 % de tous les cas diagnostiqués de diabète de type 2 en Estrie sont âgés de 40 ans ou plus. Une proportion plus élevée d hommes que de femmes ont un diagnostic de diabète sucré. En Estrie, le taux ajusté s établit à 5,5 % chez les hommes contre 4,1 % chez les femmes. La prévalence relative ajustée du diabète diagnostiqué est significativement plus faible en Estrie (4,8 %) qu au Québec (5,8 %). De la même façon, toutes les MRC de l Estrie affichent une prévalence ajustée inférieure à celle du Québec, quel que soit le sexe. EFFET DU DIABÈTE SUR LA SANTÉ Environ 42 % des diabétiques âgés de 35 ans ou plus perçoivent leur santé comme étant passable ou carrément mauvaise. Dans l ensemble de la population québécoise du même groupe d âge, ce pourcentage est de 13 %. Chez les 35 à 64 ans, 41 % des diabétiques ont signalé être limités en permanence dans leurs activités de la vie quotidienne contre 22 % des non-diabétiques du même âge. Au cours de 2000 et 2001, selon les certificats de décès, le diabète a été la cause principale de 62 décès en moyenne par année en Estrie. La mortalité attribuable au diabète est plus élevée chez les hommes que chez les femmes quel que soit le groupe d âge considéré. Au cours des vingt dernières années, la prévalence ajustée de la mortalité par diabète est demeurée relativement stable, et ce, autant en Estrie qu au Québec. Cette stabilisation des taux ajustés de mortalité laisse croire que le problème du diabète est sous contrôle, du moins dans une perspective épidémiologique. Dans un but d organisation des services parce que la population vieillit, on peut déjà prévoir que le nombre de décès par diabète augmentera, autant chez les hommes que chez les femmes. 6
Le MSSS dans son document de travail 2 «Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques», se concentre sur les maladies chroniques suivantes : les maladies cardiovasculaires; le diabète de type 2; la maladie pulmonaire obstructive chronique; l asthme; les maladies du système ostéo-articulaire. Le choix de ces maladies est compréhensible de par leurs impacts sur la santé en termes de morbidité et de mortalité, en plus des impacts sur la qualité de vie des patients et de la pression qu ils exercent sur le système de santé. Le diabète est une maladie chronique progressive pour laquelle une approche globale et intégrée est nécessaire afin d en réduire les complications telles que: les maladies cardiovasculaires; la rétinopathie; la néphropathie; les neuropathies. Afin de prévenir ces complications, les intervenants doivent travailler sur certains des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires qui préviennent aussi la néphropathie et la rétinopathie. Les facteurs de risque sont : dysglycémie, dyslipidémie, hypertension, excès de poids, sédentarité, tabagisme. Comme ces facteurs de risque se retrouvent tout autant dans le programme des maladies cardiovasculaires, il est opportun de penser que certaines activités d un programme telles que la promotion et la pratique de l activité physique, les séances sur la cessation tabagique, la gestion du stress peuvent être intégrées avec le programme de diabète. Or, il est important d agir non seulement sur les individus atteints de diabète mais aussi sur ceux présentant une dysglycémie. «On a démontré que les modifications du mode de vie étaient très efficaces pour repousser ou prévenir l apparition du diabète chez les personnes présentant une intolérance au glucose 3. Selon l étude DPP (Diabetes Prevention Program), des modifications de l alimentation visant à réduire l apport calorique et la pratique d une activité physique d intensité modérée, pendant 150 minutes/semaine, ont produit une perte de poids d environ 5 %. On a noté une réduction du risque de diabète de 58 % après 4 ans.» 4 2 MSSS, Cadre de référence pour la prévention et la gestion des maladies chroniques, document de travail, 17 mai 2007. 3 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p.s11. 4 Ibid., p.s17. 7
Résumé des lignes directrices de pratique clinique de l Association canadienne du diabète
Nous avons tenté de ressortir les principales recommandations provenant des lignes directrices de pratique clinique 2008 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, pour les patients intolérants au glucose et les patients atteints de diabète. Les tableaux présentés sont tirés de façon intégrale de ce document. Nous vous recommandons, afin d avoir une information complète, de vous référer aux lignes directrices que nous vous avons jointes. 1. DÉFINITION ET CLASSIFICATION Le diabète est un trouble métabolique caractérisé par une élévation anormale du glucose sanguin. L hyperglycémie est attribuable à un défaut de sécrétion d insuline (insuffisance relative ou absolue) et/ou à un défaut de son action (résistance à l insuline). Elle est associée à des perturbations du métabolisme des glucides, des protéines et des lipides. De façon chronique, l hyperglycémie peut entraîner des changements pathologiques à long terme au niveau des nerfs, des vaisseaux sanguins et une athérosclérose accélérée. Tableau I. Classification du diabète 5 Le diabète de type 1 résulte surtout de la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas et prédispose à l acidocétose. Cette forme de diabète comprend les cas attribuables à un processus auto-immun et les cas dont la cause de la destruction des cellules Bêta est inconnue. Le diabète de type 2 peut être surtout attribuable à une insulinorésistance accompagnée d une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d une insulinorésistance. Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui se manifeste pour la première fois ou que l on dépiste pendant la grossesse. Une grande variété d affections relativement peu courantes sont classées comme «autres types particuliers». Ces affections sont surtout des formes de diabète définies génétiquement ou associées à d autres maladies ou à l usage de médicaments. Les autres types incluent une grande variété de conditions plus rares, principalement des formes génétiques ou associées à d autres maladies ou à la prise de médication. 5 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p.s10. Y compris le diabète auto-immun latent chez l adulte, terme utilisé pour décrire le petit nombre de personnes présentant un diabète de type 2 apparent qui semble présenter une perte des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas à médiation immunitaire. 9
2. DÉPISTAGE Plus de 2,8% de la population adulte générale peut souffrir d un diabète de type 2 non diagnostiqué 6. En raison de la prévalence relativement faible du diabète dans la population générale, il est peu probable que le dépistage de masse soit efficient. Par contre, le dépistage chez les personnes qui présentent des facteurs de risque de diabète de type 2 ou des maladies associées au diabète sera probablement bénéfique. Le dépistage se fait par un test de glycémie à jeun auquel pourra être ajouté une hyperglycémie orale provoquée (HGOP) selon le résultat de la glycémie à jeun (voir tableau II). Le résultat de la glycémie à jeun et de l HGOP pourront conduire au diagnostic de pré-diabète ou de diabète. Le pré-diabète comprend les termes «anomalie de la glycémie à jeun et intolérance au glucose» et est associé à un risque accru de développer le diabète et ses complications. Fréquence du dépistage recommandée: Tous les trois ans chez les personnes de 40 ans et plus ne présentant aucun facteur de risque. Plus tôt et plus souvent chez les personnes de moins de 40 ans présentant des facteurs de risque quel que soit l âge. 6 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p.s14. 10
Tableau II. Dépistage du diabète de type 2 chez les adultes 7 Dépister tous les 3 ans chez les personnes de 40 ans Dépister plus tôt et/ou plus souvent chez les personnes présentant des facteurs de risque additionnels du diabète GPJ < 5.6 mmol/l 5.6-6.0 mmol/l 6.1-6.9 mmol/l 7.0 mmol/l Aucun facteur de risque Si 1 facteur(s) de risque, considérer : HGOP 75 g Valeur à jeun < 6.1 mmol/l et valeur 2h après < 7.8 mmol/l Valeur à jeun < 6.1 mmol/l et valeur 2h après 7.8-11.0 mmol/l Valeur à jeun 6.1-6.9 mmol/l et valeur 2h après < 7.8 mmol/l Valeur à jeun 6.1-6.9 mmol/l et valeur 2h après 7.8-11.0 mmol/l Valeur à jeun 7.0 mmol/l ou valeur 2h après 11.1 mmol/l IG Isolée AGJ Isolée AGJ et IG Normal* Réexaminer tel que recommandé À risque Dépister plus souvent Pré-diabète Dépister plus souvent Diabète * Un diagnostic d IG isolée est posé si, malgré une valeur à jeun normale, le résultat d une HGOP 2 h faite ultérieurement est de 7.8-11.0 mmol/l. Un test de confirmation (soit un GPJ, un GP au hasard ou une valeur 2h suivant une HGOP 75 g) doit être fait un autre jour dans tous les cas en l absence d une décompensation métabolique non équivoque. GP2h = Glucose plasmatique 2 heures GPJ = Glucose plasmatique à jeun AGJ = Anomalie de la glycémie à jeun IG = Intolérance au glucose HGOP = Épreuve d hyperglycémie orale provoquée GP = Glucose plasmatique 7 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p.s15. 11
2.1 RECOMMANDATIONS 8 Le dépistage du risque du diabète de type 2 doit être fait annuellement chez tout le monde, d après les données démographiques et les critères cliniques [Catégorie D. consensus]. Le dépistage du diabète au moyen de l épreuve de glycémie à jeun doit être fait tous les 3 ans chez les personnes de 40 ans et plus [Catégorie D. consensus]. Des mesures de la glycémie à jeun ou de la glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose doivent être effectuées plus fréquemment et/ou plus tôt chez les personnes qui présentent des facteurs de risque additionnels de diabète [Catégorie D. consensus]. Ces risques sont : Parent du premier degré atteint de diabète Membre d une population à haut risque (p. ex. personne de descendance autochtone, hispanique, asiatique, sud-asiatique ou africaine) Antécédents d intolérance au glucose ou d anomalie de la glycémie à jeun Présence de complications associées au diabète Maladie vasculaire Antécédents de diabète gestationnel Accouchement d un enfant de poids de naissance élevé Hypertension Dyslipidémie Poids excessif Obésité abdominale Syndrome des ovaires polykystiques Acanthosis nigricans Schizophrénie Autres facteurs de risque Il faut envisager la mesure de la glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose chez les personnes dont la glycémie à jeun est entre 6,1 et 6,9 mmol/l afin de repérer les personnes présentant une intolérance au glucose ou un diabète. Ce test peut aussi être indiqué si la glycémie à jeun est de 5,6 à 6,0 mmol/l chez les individus avec facteurs de risque. 8 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p.s14. Ibid., p.s194. 12
3. OBJECTIFS DU CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE : Des études ont démontré qu un contrôle rigoureux de la glycémie peut réduire la fréquence des complications à long terme du diabète. Toute diminution du taux d A1c est susceptible de réduire le risque de complications. L étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a démontré que chaque baisse de 1 % du taux moyen d A1c peut réduire le risque de : 14% pour l infarctus du myocarde 16% pour l insuffisance cardiaque 21% pour tout paramètre lié au diabète de type 2 21% pour les décès liés au diabète de type 2 37% pour les complications microangiopathiques 43% pour les amputations ou les décès liés aux vasculopathies périphériques 3.1 OBJECTIFS RECOMMANDÉS 9 : Tableau III. Objectifs recommandés pour le contrôle de la glycémie* Diabète de type 1 et type 2 A 1c ** (%) Glycémie à jeun/préprandiale (mmol/l) 7,0 4,0 à 7,0 Glycémie postprandiale (2 h) (mmol/l) 5,0 à 10,0 (5.0-8.0 si l objectif de l A 1C n est pas atteint) * Les objectifs et les stratégies thérapeutiques doivent être adaptés au patient et tenir compte des facteurs de risque. Les objectifs glycémiques chez les enfants de 12 ans et moins et chez les femmes enceintes sont différents. Voir Autres lignes directrices pertinentes pour de plus amples renseignements. ** Une A 1c de 7,0 % correspond à une valeur de 0,070 au laboratoire. Dans la mesure du possible, les laboratoires canadiens devraient normaliser leur taux d A 1c pour qu ils correspondent à ceux de l étude DCCT (intervalle de référence : 0,040 à 0,060). Toutefois, puisque de nombreux laboratoires continuent d utiliser un autre intervalle de référence, l A 1c visée doit être ajustée en fonction de l intervalle de référence utilisé par le laboratoire qui effectue l épreuve. Il est bon de savoir qu un objectif de 7,0 % pour l A 1c correspond à un seuil qui dépasse d environ 15 % la limite supérieure de la normale. DCCT = Diabetes Control and complications Trial A 1c = hémoglobine glycosylée 9 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p. S30. 13
Un A 1C cible 6.5 % peut être considéré chez certains patients diabétiques de type 2 pour diminuer le risque de néphropathie [Catégorie A, niveau 1A] mais doit aussi tenir compte du risque d hypoglycémie [Catégorie A, niveau 1A] et d une augmentation de la mortalité chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire élevé [Catégorie A, niveau 1A]. 14
4. SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE La surveillance de la glycémie est un élément essentiel de la prise en charge et du contrôle du diabète. Elle doit faire partie intégrante de l enseignement à prodiguer à la personne diabétique. Même si cela peut représenter une contrainte pour la clientèle, la surveillance de la glycémie présente plusieurs avantages : Profil des fluctuations glycémiques permettant de faire des liens avec le mode de vie Plus grande liberté pour adapter le traitement (choix d aliments, activité physique, etc.) en fonction des glycémies Prévention des hypoglycémies ou validation des symptômes d hypoglycémie permettant ainsi une meilleure correction Amélioration de l A 1c (diminution de 0,6 % chez le diabétique de type 2 faisant au moins 1 glycémie/jr et diminution de 1,0 % chez le diabétique de type 1 faisant au moins 3 tests/jr surtout lorsque les résultats sont utilisés pour modifier le traitement en temps opportun). 10 Il est très important d enseigner à la clientèle comment analyser et interpréter leurs résultats de glycémies. Les tests de glycémies devraient être faits avant et après les repas (2 h après le début du repas). La fréquence des tests doit être adaptée en fonction de plusieurs facteurs : Traitement prescrit (mode de vie seulement, antihyperglycémiants oraux ou insuline) Type de diabète Changements d habitudes de vie Fréquence des hypoglycémies Fluctuations ou détérioration du contrôle glycémique en présence de stress, jours de maladie, modification du poids corporel, modification du traitement, etc. En général, la fréquence recommandée est : Si diabétique type 2 traité par modifications d habitudes de vie seulement, la fréquence optimale des glycémies n est pas déterminée. Si l A 1c est près de la normale, la glycémie post prandiale est un meilleur indicateur du contrôle glycémique que la glycémie avant les repas. Si diabétique type 2 traité avec des antihyperglycémiants oraux, il est habituellement suggéré d effectuer 1 glycémie quotidienne (ou plus si malaise, maladie, stress, activité physique) à l aide d un horaire varié (avant le repas, 2 heures après le début du repas ou au coucher). Si diabétique traité à l insuline le soir au coucher, la glycémie à jeun doit être suivie régulièrement et les glycémies aux autres moments de la journée selon un horaire variable. Si diabétique traité à l insuline le soir au coucher, la glycémie à jeun doit être suivie régulièrement et les glycémies aux autres moments de la journée selon un horaire variable. 10 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p. S32. 15
Si diabétique traité avec 2 ou plus de 2 injections par jour, les glycémies doivent être suivies avant chacun des repas et HS. Des tests 2 heures après le début du repas pourront être suggérés quelques fois par semaine. En période d ajustement du traitement avec une insuline intermédiaire ou prolongée au coucher, ou de façon périodique, il sera conseillé de faire une glycémie la nuit (vers 2 h a.m.). LECTEURS DE GLYCÉMIE De nombreux lecteurs de glycémie sont offerts sur le marché et répondent de plus en plus aux besoins de la clientèle diabétique (taille, forme, caractéristiques, utilisation, dimension de l échantillon sanguin, durée de l analyse). Le choix du lecteur devra répondre aux habiletés de la personne diabétique. L enseignement de la technique de la glycémie capillaire comprend la ponction mais également l utilisation du lecteur et de ses particularités (ex: étalonnage). Cette technique devra être révisée périodiquement afin de déceler le risque d erreurs entraînant des résultats faussés. BANDELETTES Peu importe la présentation des bandelettes, certains principes généraux s appliquent sur leur utilisation. Toujours conserver dans le contenant d origine (à l abri de la lumière et de l humidité), à la température de la pièce Retirer la bandelette du contenant ou de l enveloppe uniquement lorsque prêt à effectuer la glycémie; refermer immédiatement le contenant Respecter les dates de péremption et de temps d utilisation après la 1 ère ouverture du contenant Toujours vérifier «visuellement» si suffisamment de sang sur la bandelette ou attendre le signal sonore du lecteur indiquant que la quantité de sang est suffisante pour l analyse de la glycémie. VÉRIFICATION DE L EXACTITUDE DU LECTEUR DE GLYCÉMIE Pour confirmer l exactitude des résultats obtenus avec un lecteur de glycémie, il faut les comparer avec un résultat du laboratoire au moins 1 fois/année ou lorsque les facteurs témoignant du contrôle de la glycémie ne correspondent pas aux résultats obtenus avec le lecteur. Méthode de vérification : Effectuer une glycémie capillaire dans les 5 minutes après une glycémie veineuse à jeun Avoir un écart inférieur à 20% avec le laboratoire Formule : Labo (glucose à jeun) glycémie capillaire labo x 100 = % Un écart moindre est suggéré si la glycémie est 4,2 mmol/l 16
4.1 RECOMMANDATIONS 11 Pour la plupart des personnes atteintes de diabète, l A 1C devrait être mesurée à tous les trois mois afin de s assurer que les cibles glycémiques sont atteintes ou maintenues. Chez les adultes, durant des périodes de stabilité au niveau du traitement et des habitudes de vie, si les cibles glycémiques sont atteintes de manière répétée, une surveillance à tous les six mois minimum peut être considérée. Pour les personnes utilisant l insuline, l auto-surveillance des glycémies devrait être recommandée comme étant un aspect essentiel de l autogestion du diabète [Catégorie A, niveau 1 pour le diabète de type 1; Catégorie C, niveau 3 pour le diabète de type 2], devrait être effectuée au moins trois fois par jour [Catégorie C, niveau 3], et devrait comprendre à la fois des valeurs pré et postprandiales [Catégorie C, niveau 3 ]. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui prennent de l insuline une fois par jour en plus d agents antihyperglycémiants oraux, un test minimum une fois par jour à des moments variables, est recommandé [Catégorie D, consensus]. Pour les personnes traitées avec des antihyperglycémiants oraux ou avec le mode de vie seulement, la fréquence de l auto-surveillance des glycémies devrait être individualisée selon le contrôle glycémique ainsi que le type de thérapie et devrait comprendre à la fois des valeurs pré et postprandiales [Catégorie D, consensus]. Dans plusieurs situations, pour toutes les personnes atteintes de diabète, une autosurveillance plus fréquente des glycémies devrait être effectuée dans le but de fournir l information nécessaire pour effectuer les ajustements requis au traitement ou au comportement afin d atteindre les cibles glycémiques désirées et éviter les risques d hypoglycémie [Catégorie D, consensus]. Afin d assurer l exactitude des résultats obtenus avec un indicateur de glycémie, il faut les comparer à ceux obtenus simultanément au laboratoire (glycémie veineuse à jeun) au moins une fois par année et lorsque les facteurs témoignant du contrôle de la glycémie ne correspondent pas aux résultats obtenus avec l indicateur [Catégorie D, consensus]. Les individus atteints de diabète de type 1 devraient recevoir l enseignement nécessaire afin d effectuer des mesures de cétones durant les périodes de maladie aiguë accompagnées de valeurs glycémiques élevées, lorsque les glycémies préprandiales se maintiennent >14,0 mmol/l ou en présence de symptômes d acidocétose diabétique [Catégorie D, consensus]. Les méthodes d évaluation de cétones sanguines peuvent être préférables aux méthodes urinaires puisqu elles ont été associées à une détection précoce de la cétose et à une réponse plus rapide au traitement [Catégorie B, niveau 2]. 11 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p.s34. 17
5. DYSGLYCÉMIE 5.1 DÉFINITION La dysglycémie est souvent appelée «pré-diabète». Il est cependant important de souligner que l état des personnes présentant un «pré-diabète» n évolue pas nécessairement vers le diabète. On a démontré que les modifications du mode de vie sont très efficaces pour repousser ou prévenir l apparition du diabète. 5.2 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU PRÉ-DIABÈTE ANOMALIE DE LA GLYCÉMIE À JEÛN Glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l (une glycémie à jeun > 5,6 mmol/l représente un risque accru de diabète) INTOLÉRANCE AU GLUCOSE 2 h post 75 g Glucose entre 7,8 et 11,0 mmol/l 5.3 OBJECTIFS DU TRAITEMENT Prévention du diabète Évaluation et traitement des facteurs de risque cardiovasculaires 5.4 RECOMMANDATIONS 12 Les personnes présentant une intolérance au glucose doivent se conformer à un programme structuré de modifications du mode de vie qui comprend une perte de poids modérée et des activités physiques régulières afin de réduire le risque de diabète de type 2 [Catégorie A, niveau 1A].. Chez les personnes qui présentent une intolérance au glucose, il faut considérer le traitement par la Metformine, un biguanide [Catégorie A, niveau 1A], ou l acarbose (un inhibiteur des alpha-glucosidases) [Catégorie A, niveau 1A] afin de réduire le risque de diabète de type 2. Chez les personnes qui présentent une intolérance au glucose et/ou une anomalie de la glycémie à jeun, et qui n ont pas de maladie cardiovasculaire connue, un traitement avec une thiazolidinedione peut être considéré pour réduire le risque de diabète type 2 [Catégorie A, niveau 1A]. 12 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p.s18. 18
6. DIABÈTE DE TYPE 2 6.1 DÉFINITION Le diabète de type 2 se caractérise par une insulinorésistance et une détérioration progressive de la fonction des cellules bêta. C est le type de diabète le plus répandu ; 90 % à 95 % de tous les diabétiques sont de type 2. 6.2 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Glycémie à jeun 7,0 mmol/l 2 h post 75 g Glucose 11,1 mmol/l ou Symptômes suggestifs d hyperglycémie et glycémie au hasard 11,1 Un test de confirmation (une glycémie à jeun, une glycémie au hasard, ou une glycémie 2h post 75g de glucose) doit être fait un autre jour, en l absence de signes de décompensation métabolique. Cependant, lorsqu un diagnostic de diabète de type 1 est suspecté, le test de confirmation ne devrait pas retarder l instauration du traitement afin d éviter une détérioration rapide de l état de santé. 6.3 TRAITEMENT Le Tableau IV «Diabète de type 2 et prise en charge de l hyperglycémie» regroupe les étapes du traitement selon l objectif glycémique, l A 1c et l IMC de la personne diabétique. Comme le contrôle de la glycémie se dégrade progressivement, il est souvent nécessaire d administrer plusieurs agents pour atteindre la glycémie visée. Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p.s56. 19
Tableau IV. Gestion de l hyperglycémie du diabète de type 2 Évaluation clinique Intervention au niveau des habitudes de vie (Initiation d une thérapie nutritionnelle et d activité physique) A1C < 9.0% A1C 9.0% Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique M o d e d e v i e Amorcer la Metformine Amorcer immédiatement la pharmacothérapie sans attendre l effet des interventions au niveau des habitudes de vie : Envisager d amorcer la Metformine en association avec un autre agent d'une classe différente, ou Amorcer l'insuline Si objectif non atteint Amorcer l insuline ± la Metformine Ajouter l agent le plus approprié à l'individu en se basant sur les avantages/désavantages inscrits dans la liste cidessous et selon les informations contenues dans le tableau V. Classe A 1C Hypoglycémie Autres avantages Autres inconvénients Inhibiteur alphaglucosidase Incrétine Inhibiteur du DPP-4 à Rare Rare Insuline Oui Secrétagogue de l insuline : Meglitinide Sulfonylurée à Oui* Oui Contrôle postprandial amélioré Pas d effet sur le poids Contrôle postprandial amélioré Pas d effet sur le poids Pas de dose maximale Plusieurs types, régimes flexibles Contrôle postprandial amélioré Les Sulfonylurées plus récentes (Gliclazide, Glimepiride) sont associées à une fréquence moins élevée d hypoglycémies qu avec le Glyburide TZD Rare Monothérapie durable Agent antiobésité Aucune Perte de poids Effets secondaires GI Nouvel agent (sécurité à long terme inconnue) Gain de poids Dose TID à QID Gain de poids Atteinte de l effet maximal : 6 à 12 semaines Gain de poids Oedème, ICC rare, fractures rares chez les femmes Effets secondaires GI (orlistat) Augmentation de la fréquence cardiaque / TA (sibutramine) Si objectif non atteint Ajouter un autre médicament d une classe différente; ou Ajouter une insuline basale au coucher à un ou plusieurs agents; ou Intensifier le régime d insuline Des ajustements périodiques et/ou l ajout d agents antihyperglycémiants devraient être faits pour atteindre l A 1C cible avant 6 à 12 mois. 20
A1C = Hémoglobine glycosylée = <1.0% de diminution de l A 1C = 1.0-2.0% de diminution de l A 1C = > 2.0% de diminution de l A 1C DPP-4= dipeptidyl peptidase-4 TZD - Thiazolidinedione GI = Gastro-intestinal ICC = Insuffisance cardiaque congestive TA = Tension artérielle Note : Les médecins devraient se référer à l édition la plus récente du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association canadienne des Pharmaciens, Ottawa, Ontario, Canada) pour obtenir les monographies des produits ainsi que les détails concernant les prescriptions. * Moins d hypoglycémie si repas sautés. 21
6.4 RECOMMANDATIONS PHARMACOLOGIQUES 13 Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, lorsque les modifications du mode de vie ne permettent pas d atteindre la glycémie visée en l espace de 2 ou 3 mois, on doit instaurer un traitement antihyperglycémiant [Catégorie A, niveau 1A]. En présence d hyperglycémie marquée (A 1c 9,0 %), en plus de prodiguer des conseils sur le mode de vie, on doit débuter la prise d antihyperglycémiants, considérer une thérapie combinée avec 2 agents ou initier un traitement d insuline chez les individus symptomatiques [Catégorie D, consensus]. Si le traitement initial par un antihyperglycémiant ne permet pas d atteindre la glycémie visée, on doit ajouter un ou des agents d une autre classe d antihyperglycémiants. Il faut attendre le moins possible avant d ajouter d autres antihyperglycémiants, en tenant compte des propriétés pharmacocinétiques de chacun. On doit apporter des ajustements posologiques et/ou ajouter d autres antihyperglycémiants en temps opportun, de manière à atteindre le taux d A 1c visé en l espace de 6 à 12 mois [Catégorie D, consensus]. Le traitement pharmacologique doit être individualisé en tenant compte du degré d hyperglycémie et des particularités des agents antihyperglycémiants telles que leur efficacité pour diminuer la glycémie, la durabilité du contrôle glycémique, les effets secondaires, les contre-indications, le risque d hypoglycémie, la présence de complications ou de comorbidités et les préférences du patient [Catégorie D, consensus]: - Opter pour un biguanide (Metformine) comme traitement initial chez les patients qui font de l embonpoint [Catégorie A, niveau 1A], ou non [Catégorie D, consensus]. - Ajouter des agents d autres classes d antihyperglycémiants incluant l insuline pour atteindre la glycémie visée, en prenant en considération l information présentée dans le tableau IV et le tableau V [Catégorie D, consensus]. Quand l insuline basale est ajoutée aux agents antihyperglycémiants, on peut considérer des analogues à action prolongée (insuline detemir ou insuline glargine) au lieu de la NPH pour réduire le risque d hypoglycémie nocturne et symptomatique [Catégorie A, niveau 1A]. Les agents antihyperglycémiants suivants (classés en ordre alphabétique) devraient être considérés pour diminuer les niveaux de glycémie postprandiale : - Inhibiteur de l alpha-glucosidase [Catégorie B, niveau 2] - Inhibiteur DPP-4 [Catégorie A, niveau 1]. - Insulines analogues à action ultrarapide (aspart, glulisine, lispro) plutôt que l insuline rapide (i.e. insuline régulière) [Catégorie B, niveau 2]. - Insulines analogues prémélangées (i.e. insuline aspart biphasique et insuline lispro/protamine) plutôt que la NPH prémélangée régulière [Catégorie B, niveau 2]. - Meglitinides (Repaglinide, Nateglinide) plutôt que les sulfonylurées [Catégorie B, niveau 2]. 13 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p.s57. 22
Tous les individus diabétiques de type 2, qui utilisent actuellement ou qui débutent la thérapie avec l'insuline ou les sécrétagogues de l'insuline, devraient recevoir de l enseignement sur la reconnaissance et la prévention de l hypoglycémie causée par la médication. [Catégorie D, consensus] 23
Tableau V. Agents antihyperglycémiants utilisés dans le diabète de type 2 Classe* Inhibiteur de l alphaglucosidase Incrétine (13-15) Insuline (3, 16-22) Sécrétagogues de l insuline Médicament (nom commercial) Diminution attendue de l A 1C en monothérapie Hypoglycémie acarbose (Glucobay) (10-12) Risque négligeable en monothérapie Inhibiteur du DPP-4 sitagliptine (Januvia) Analogues à action ultrarapide aspart (NovoRapid) glulisine (Apidra) lispro (Humalog) Action rapide régulière (Humulin R, Novolin ge Toronto) Action intermédiaire NPH (Humulin N, Novolin ge NPH) Analogues basales à action prolongée detemir (Levemir) glargine (Lantus) Prémélangées Prémélangée régulière-nph (Humulin 30/70, Novolin ge 30/70, 40/60, 50/50) Insuline aspart biphasique (NovoMix 30) Insuline lispro/lispro protamine (Humalog Mix25, Mix50) Sulfonylurées gliclazide (Diamicron, Diamicron MR, générique) (23, 24) à Dépend du régime, mais jusqu à Risque négligeable en monothérapie Risque significatif Risque minimal/ modéré glimépiride (Amaryl) (25,-27) Risque modéré glyburide (Diabeta, Euglucon, générique) (23, 24) Risque significatif (note : le chlorpropramide et le tolbutamide sont toujours disponibles au Canada, mais rarement employés) Méglitinides natéglinide (Starlix) (28) repaglinide (GlucoNorm) (29-31) Risque minimal / modéré Autres considérations thérapeutiques Non recommandé comme thérapie initiale chez les personnes avec hyperglycémie marquée (A 1C 9,0%) Souvent utilisé en combinaison avec d autres agents antihyperglycémiants oraux Pas d effet sur le poids en monothérapie Effets secondaires gastro-intestinaux Pas d effet sur le poids en monothérapie Amélioration du contrôle postprandial Agent le plus récent, sécurité à long terme inconnue Réduction potentielle d A 1C plus grande et pas de dose maximale Plusieurs formulations et modes d administration pour flexibilité du régime Risque d hypoglycémie plus élevé avec insuline régulière et NPH Pour l initiation d insuline, considérer l ajout au coucher d une insuline à action intermédiaire ou à action prolongée aux agents antihyperglycémiants oraux de la journée (autre insulinothérapie peut aussi être utilisée) Insulinothérapie intensive recommandée si échec à l atteinte des objectifs glycémiques avec le traitement d insuline cidessus Augmentation du risque de gain de poids comparé aux sulfonylurées et à la Metformine Effet relativement rapide sur la diminution de la glycémie Réduction de la glycémie de façon similaire avec tous les sécrétagogues (excepté pour le natéglinide, qui est moins efficace) Glycémie postprandiale principalement réduite par le natéglinide et le repaglinide Hypoglycémie et gain de poids plus courants avec le glyburide Recommandation d utiliser d autre(s) classe(s) d agents antihyperglycémiants chez les patients à haut risque d hypoglycémie (ex. : personnes âgées, patient avec insuffisance rénale/hépatique) 24
Si utilisation d une sulfonylurée chez ces personnes : plus faible incidence d hypoglycémie (32) avec le gliclazide et moins d hypoglycémies avec le glimepiride qu avec le glyburide (27) Nombre plus faible d hypoglycémies avec le natéglinide et le repaglinide dans un contexte de repas sautés. Metformine Glucophage, Glumetza, générique (33,34) Risque négligeable en monothérapie TZD (35-45) pioglitazone (Actos) rosiglitazone (Avandia) Risque négligeable en monothérapie Réduction des complications cardiovasculaires chez les patients avec surplus de poids Contre-indiqué si ClCr/DFGe > 30 ml/min ou insuffisance hépatique Attention si ClCr/DFGe > 60 ml/min Pas d effet sur le poids en monothérapie; moins de gain de poids quand combiné avec d autres agents antihyperglycémiants, incluant l insuline Effets secondaires GI Plus longue durabilité du contrôle glycémique en monothérapie en comparaison avec la metformine ou le glyburide Légère diminution de la TA Effet maximal sur la glycémie atteint en 6 à 12 semaines Gain de poids (pas d augmentation du ratio taille-hanche) Risque d œdème ou d insuffisance cardiaque À éviter chez les patients présentant une insuffisance cardiaque Taux d insuffisance cardiaque plus élevé si combiné à l insuline Manifestation rare d œdème maculaire Manifestation rare de fractures chez les femmes (44, 46) Augmentation du risque d événements cardiovasculaires avec la rosiglitazone (en attente d études supplémentaires) Agents anti-obésité orlistat (Xénical) (47-49) Aucune sibutramine (Meridia) (50,51) Aucune Perte de poids Bénéfice glycémique peut se limiter aux personnes qui perdent du poids Orlistat peut causer de la diarrhée et d autres effets secondaires GI Sibutramine peut augmenter la fréquence cardiaque et la TA Formulations combinées Avandamet (metformine + rosiglitazone) Risque négligeable en monothérapie Avandaryl (glimepiride + rosiglitazone) Risque modéré Voir Metformine, TZD et sulfonylurées * Combiner l insuline à un TZD n est pas une indication approuvée au Canada = < 1,0 % de réduction de l A 1C = 1,0-2,0 % de réduction de l A 1C = > 2,0 % de réduction de l A 1C A 1C : hémoglobine glycosylée TA : Tension artérielle 25
C1Cr : clairance de la créatinine DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé GI : Gastro-intestinal TZD : Thiazolidinedione Note : Les médecins devraient se référer à l édition la plus récente du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association canadienne des Pharmaciens, Ottawa, Ontario, Canada) pour obtenir les monographies des produits et les détails concernant les prescriptions. Tableau VI. Types d insuline Type d insuline (nom commercial) Début d action Pic d action Durée Insulines prandiales (bolus) Insulines analogues à action ultrarapide (transparentes) Insuline aspart (NovoRapid) Insuline lispro (Humalog) Insuline glulisine (Apidra) Insulines à action rapide (transparentes) Humulin R Novolin ge Toronto Insulines basales Insuline à action intermédiaire (troubles) Humulin N Novolin ge NPH Insulines analogues à action prolongée (transparentes) Insuline detemir (Levemir) Insuline glargine (Lantus) Insulines prémélangées Insulines prémélangées régulières - NPH (troubles) Humulin 30/70 Novolin ge 30/70, 40/60, 50/50 Insulines prémélangées analogues (troubles) Insuline aspart biphasique (NovoMix 30) Insuline lispro / lispro protamine (Humalog Mix 25 et Mix 50) 10-15 min 10-15 min 10-15 min 1-1,5 h 1-2 h 1-1,5 h 30 min 2-3 h 6,5 h 3-5 h 3,5-4,75 h 3-5 h 1-3 h 5-8 h Jusqu à 18 h 90 min Non applicable Jusqu à 24 h (glargine 24 h) (detemir 16-24 h) Une seule fiole ou cartouche contient un ratio fixe d insuline (% d insuline ultrarapide ou de rapide et % d insuline intermédiaire) Note : Les médecins devraient se référer à l édition la plus récente du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association canadienne des Pharmaciens, Ottawa, Ontario, Canada) pour obtenir les monographies des produits ainsi que les détails concernant les prescriptions. 26
7. DIABÈTE TYPE 1 7.1 DÉFINITION ET RECOMMANDATIONS Le diabète de type 1 résulte surtout de la destruction des cellules bêta qui entraîne habituellement une insuffisance absolue en insuline; c est une maladie auto-immune. Environ 5 % de tous les diabétiques sont de type 1. L insulinothérapie est la pierre angulaire du traitement du diabète de type 1. Le traitement d insuline doit être adapté en fonction des objectifs thérapeutiques, du mode de vie, de l alimentation, de l âge, de l état de santé, de la motivation, de la capacité de ressentir et de corriger l hypoglycémie et de la situation socio-économique du patient. 14 Pour le tableau des différents types d insuline, veuillez vous référer à la page précédente. Les protocoles d insuline qui réussissent le mieux en présence de diabète de type 1 sont dits «basal-bolus» : Insuline de base : Insuline «bolus» : 1 à 2 injections par jour d insuline intermédiaire ou d un analogue de l insuline à action prolongée 1 injection à chaque repas d un bolus d insuline à action ultrarapide Ce type de protocole vise à reproduire la sécrétion normale d insuline par le pancréas, soit la sécrétion de base et la sécrétion postprandiale. RECOMMANDATIONS 15 Pour atteindre les objectifs glycémiques chez les personnes atteintes de diabète de type 1, il faut envisager un traitement intensif prévoyant de multiples injections quotidiennes d insuline (insuline prandiale et insuline basale) ou la perfusion sous-cutanée continue d insuline [Catégorie A, niveau 1A]. L insuline lispro ou l insuline aspart, en association avec une insuline de base appropriée, permet mieux que l insuline régulière d atteindre les objectifs glycémiques postprandiaux et d améliorer les taux d A 1c tout en réduisant au minimum le risque d hypoglycémie [Catégorie B, niveau 2]. L insuline lispro ou l insuline aspart devrait être utilisée pour la perfusion sous-cutanée d insuline chez les patients atteints de diabète de type 1 [Catégorie B, niveau 2]. L utilisation d insuline analogue à action prolongée (glargine ou detemir) comme insuline de base pourrait être envisagée comme alternative à l insuline NPH pour réduire le risque d hypoglycémie incluant l hypoglycémie nocturne [Catégorie B, niveau 2]. 14 Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, september 2008, p.s46. 15 Ibid., p. 49 27
Chez les patients déjà diagnostiqués et traités, une acidocétose diabétique survient si les injections d insuline sont omises ou si la prise en charge des jours de maladie est inadéquate. Dans ces situations, le dosage des corps cétoniques est recommandé chez toutes les personnes atteintes de type 1, lorsque la glycémie préprandiale est élevée (> 14 mmol/l) et lorsque les symptômes d acidose diabétique sont présents (nausées, vomissements, douleurs abdominales). La mesure de l acétonémie (avec lecteur Précision Xtra) peut être préférable au test d acétonurie même si le test d urine est la méthode la plus couramment utilisée. Cette méthode (bandelette urinaire) peut donner de faux résultats positifs et négatifs dans certaines circonstances et pourrait être moins exacte pour déceler l acidocétose. 28
8. DIABÈTE EN GROSSESSE 8.1 DÉFINITION Le diabète gestationnel se définit par une intolérance au glucose que l on détecte pour la première fois durant la grossesse. Les femmes qui présentent un diabète gestationnel sont davantage exposées au diabète de type 2, à une anomalie de la glycémie à jeun, à une intolérance au glucose et à des anomalies des lipides. En effet, étant donné que le diabète gestationnel peut être une manifestation précoce du diabète de type 2, en posant un diagnostic de diabète gestationnel, on détermine quelles femmes pourraient bénéficier d une intervention pour réduire le risque de diabète et chez quelles femmes une modification du risque cardio-vasculaire serait avantageuse. De plus, on a démontré que le traitement du diabète gestationnel, surtout chez les femmes présentant une glycémie élevée, réduisait la morbidité périnatale entre autres la macrosomie (associée à un risque de complications à la naissance pour la mère et pour l enfant), l hypoglycémie néonatale, l hypocalcémie néonatale, l hyperbilirubinémie, le syndrome de détresse respiratoire et possiblement l obésité et l intolérance au glucose à long terme. 8.2 FACTEURS DE RISQUE Diagnostic antérieur de diabète gestationnel Accouchement d un enfant de poids élevé Membre d une population à risque élevé (p. ex. femmes de descendance autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine) Âge > 35 ans Obésité (IMC > 30 kg/m 2 ) Syndrome des ovaires polykystiques et/ou hirsutisme Acanthosis nigricans Prise de corticostéroides Canadian journal of diabetes, Toronto, Ontario, Canadian diabetes association, vol. 32, supplement 1, September 2008, p.s172. 29
Tableau VII. Dépistage et diagnostic Toutes les femmes enceintes, entre la 24e et la 28e semaine de la gestation En présence de nombreux facteurs de risque de diabète gestationnel, effectuer le dépistage pendant le premier trimestre et réévaluer au cours des trimestres suivants Glycémie 1 hre après l ingestion de 50 g de glucose, à un moment quelconque de la journée Glycémie après 1 h > 10,3 mmol/l mmol/l Glycémie après 1 h = 7,8 à 10,2 mmol/l HGOP 75 g Glycémies à jeun, après 1 h, après 2 h Diabète gestationnel Si 2 valeurs sont atteintes ou dépassées Glycémie à jeun > 5,3 mmol/l Glycémie après 1 h > 10,6 mmol/l Glycémie après 2 h > 8,9 mmol/l Intolérance au glucose de la grossesse Si 1 valeur est atteinte ou dépassée *Protocoles du CHUS pour le diabète gestationnel à l annexe 4 (Test de provocation avec 50 g de glucose (O Sullivan test) (Hyperglycémie orale provoquée / Hyperglycémie orale provoquée de grossesse) 30
TRAITEMENT La surveillance des glycémies et le traitement sont indiqués pour toutes les patientes qui présentent une intolérance au glucose ou un diabète en cours de grossesse. Pour plus de la moitié des femmes enceintes, le traitement consistant en un plan alimentaire et l adoption de saines habitudes de vie (p. ex. activité physique) sont suffisants pour rétablir et maintenir le contrôle de la glycémie. «Les femmes atteintes de diabète gestationnel doivent être évaluées et suivies par une diététiste professionnelle pour s assurer que le plan alimentaire favorise l euglycémie ainsi qu un gain pondéral et un apport nutritionnel convenables.» Lorsque les interventions touchant le mode de vie ne permettent pas d atteindre les objectifs glycémiques en 2 semaines, il est alors recommandé de débuter l insulinothérapie. Les agents oraux (glyburide et metformine) ont été utilisés dans des études préliminaires et ont permis d améliorer le contrôle glycémique sans causer d effets néfastes sur le fœtus. Cependant, il n y a pas encore de recommandations concernant leur utilisation systématique en grossesse. Tableau VIII. Cibles glycémiques recommandées durant les périodes de préconception et de la grossesse A 1C pré-grossesse 7,0 %* Durant la grossesse Glycémie à jeun et préprandiale Glycémie postprandiale 1h Glycémie postprandiale 2h A 1C 3,8-5,2 mmol/l 5,5-7,7 mmol/l 5,0-6,6 mmol/l 6,0 % (normale) * Une A 1C 6,0 % est visée si elle peut être atteinte de façon sécuritaire. Chez certaines femmes, particulièrement celles atteintes du diabète de type 1, des cibles plus élevées peuvent être nécessaires afin d éviter les hypoglycémies excessives. A 1C : hémoglobine glycosylée OBJECTIFS GLYCÉMIQUES À jeun = < 5,3 mmol/l 2 heures après le début du repas = < 6,7 mmol/l SUIVI POST-PARTUM Hyperglycémie orale provoquée (HGOP) = 6 semaines à 6 mois post-partum à tous les 2, 3 ans par la suite en prévision d une prochaine grossesse 31