L AVC : une urgence pédiatrique aussi Stéphane Chabrier & Manoëlle Kossorotoff
L AVC de l enfant : une triple spécificité Spécificité épidémiologique Spécificité étiologique artériopathie ++ cardioembolie 20-30% parfois associées Spécificité d être en développement
Un impact humain, social et économique Part des AVC pédiatriques incidence à 0,5 à 1% prévalence des séquelles 10% Mortalité en baisse drépanocytose traitement des malformations artério-veineuses prévention secondaire Séquelles +++ plus des deux-tiers des enfants
Une présentation clinique typique Déficit neurologique focal soudain hémiplégie ± troubles du langage parfois bégayant Crises d épilepsie «certains convulsent mais tous sont déficitaires» Céphalées et altération de la vigilance plus fréquents en cas d hémorragie
Cette symptomatologie typique doit conduire à l imagerie sans délai Seul examen permettant de confirmer l AVC Une IRM normale élimine l AVC sauf hémorragie sous-arachnoïdienne minime imagerie hyperprécoce accident ischémique transitoire thrombose veineuse L interprétation radiologique oriente le diagnostic étiologique
Une IRM <20 min sans anesthésie peutêtre réalisée chez la majorité Séquences ci-dessous dans l ordre proposé B1000 avec lecture de la carte ADC axial T2 EG (pour visualisation des dépôts d hémosidérine ou d un thrombus) ARM du polygone de Willis ARM des vaisseaux du cou axial T1 SE axial FLAIR > 2 ans ou axial T2TSE < 2 ans En cas d hyperurgence : altération de la vigilance, coma qui s aggrave, troubles hémodynamiques mise en condition réanimatoire imagerie rapide la plus accessible : scanner sans puis avec injection En cas de difficultés techniques, diagnostiques ou d impondérable s adapter en temps réel : injection de gadolinium (suspicion de thrombose veineuse), scanner, transfert, attente, anesthésie
L enfant : un être en développement Certains symptômes (séquelles) ne sont pas accessibles à l examen importance à un suivi prolongé Le cerveau de l enfant est particulièrement plastique va-t-il remarcher? reparler? attention aux séquelles sournoises
AVC et cœur Spécificité clinique + imagerie des infarctus artériels cardio-emboliques Quelles cardiopathies? AVC et procédures Infarctus cérébral et foramen ovale perméable Thrombolyse ou thrombectomie?
Infarctus cardiaques/transcardiaques 20-30% des infarctus cardiopathie congénitale +++ myocardiopathie aiguë + infectieuse, valvulaire, arythmie diagnostic par histoire, auscultation, ECG, écho transthoracique Le plus souvent un facteur environnemental déclenche l accident aigu chirurgie, cathétérisme
Cardio-embolie vs autre cause Enfants jeunes Infarctus sévère avec altération de la vigilance Sur l imagerie infarctus étendu multifocal, bilatéral, antérieur et postérieur composante hémorragique Asakai et al. Neurology 2015 Ziesman et al. Pediatr Neurol 2014 Dowling et al. Int J Stroke 2012
Prévalence et cause des infarctus cardioemboliques 20 à 30% de l ensemble des infarctus cérébraux artériels de l enfant dépend du recrutement des services et aussi thromboses veineuses et hémorragies cérébrales Types de cardiopathies cardiopathie malformative congénitale (cyanogènes) : 60% myocardiopathie dilatée ou restrictive : 15-20% myocardites infectieuses, valvulaires, arythmie de l ordre de quelques pourcents diagnostic par histoire, auscultation, ECG, échotransthoracique Le plus souvent un facteur environnemental déclenche l accident aigu chirurgie, cathétérisme
AVC et procédures Accidents ischémiques Hémorragie et CEC
15-20 % des enfants avec infarctus cryptogénique ont un FOP <10% en cas d infarctus symptomatique ou chez l enfant sain Mais pas plus de récidives que les autres Pas de recommandation formelle pour le traitement rien vs antiplaquettaires vs fermeture analyse au cas par cas, bilan étiologique exhaustif parfois indication cardiaque à la fermeture dépends du type de communication, du sens du shunt, d anomalies associées
Evolution et traitement A 10 ans Séquelles chez >80% Asakai et al. Neurology 2015 (n=76) ¼ décès ; ¼ récidive Rodan et al. Ann neurol 2012 (n=135) Quel traitement à la phase aigüe? notamment en cas de transformation hémorragique Thrombolyse vs thrombectomie vs rien
Merci!