Fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque

Fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque RECOMMANDATIONS ET NOUVELLES DONNÉES Eileen O Meara SQIC 2012

FA Pourquoi à la SQIC et pourquoi moi? Programme de recherche chercheur junior 2 FRSQ: Syndrome cardiorénal et fibrillation auriculaire chez les insuffisants cardiaques IC IRC FA

Pourquoi? A. Dre Ducharme est de garde!! B. Dre Leblanc est fort charmante! C. Nous travaillons ensemble dans le groupe des Recommandations Canadiennes sur le Traitement de l Insuffisance Cardiaque D. Les nouvelles recommandations ne sont pas encore publiées et nous ne pouvons donc less présenter! E. Nos sujets choisis sont fort intéressants!!

FA et IC Les données La fibrillation auriculaire (FA) a une prévalence de xx % chez les patients atteints d insuffisance cardiaque? A. 20% B. 30% C. 40% Par conséquent, combien de canadiens souffrent de FA et d IC à présent? A. 50000 B. 150000 C. 250000

FA et IC Les données La fibrillation auriculaire (FA) a une prévalence de 30% à 40% chez les patients atteints d insuffisance cardiaque (jusqu à 40% en IC avancée) Les patients avec IC et FA peuvent différer de la population globale des insuffisants cardiaques, quant à leurs comorbidités, aux traitements concommitants et au pronostic Les données sont variables quant à l impact de la FA sur le pronostic chez les insuffisants cardiaques La FA semble avoir un impact pronostic négatif mieux démontré dans l IC avec FE préservée

La tachy- CMP, est-ce fréquent? 25-50% d implication dans la dysfonction VG Quelle fréquence cardiaque cible? Havmöller R, Chugh SS. Curr Heart Fail Rep 2012.

FA et IC AF-CHF NEJM 2008 Roy et al. New Engl J Med 2008;358:2667-77.

IRC et IC Les données L insuffisance rénale est un marqueur indépendant des risques de mortalité et d hospitalisations chez les patients atteints d insuffisance cardiaque (IC), peu importe la fraction d éjection du ventricule gauche (FEVG). L insuffisance rénale chronique (IRC) peut être définie par le taux de filtration glomérulaire estimé (TFGe). Plus de 50% des patients IC ont une IRC au moins modérée, soit un TFGe 60 ml/min/1.73 m2.

FA et IRC Saignements L anticoagulation pour la fibrillation auriculaire est associée à plus de saignements chez les insuffisants rénaux. A. Vrai B. Faux Doit-on prescrire une anticoagulation orale à un patient qui a un taux de filtration glomérulaire A. Oui B. Non < 15mL/min/1.73m2?

FA et IRC NEJM 2012 Oleson et al. N Engl J Med 2012;367:625-35.

FA et IRC NEJM 2012 Oleson JB, et al. N Engl J Med 2012;367:625-35.

FA et IRC ACO et saignements Oleson JB, et al. N Engl J Med 2012;367:625-35.

FA et IC Les données Considérant les données de AF-CHF, le contrôle de la FC en FA est toujours préférable plutôt que de tenter une cardioversion ou un contrôle du rythme chez les patients atteints d insuffisance cardiaque. A. Vrai B. Faux

Factors Influencing Decision of Rate vs Rhythm Control Favours Rate Control Persistent AF Favours Rhythm Control Paroxysmal AF Newly Detected AF Less Symptomatic More Symptomatic > 65 years of age < 65 years of age Hypertension No History of Congestive Heart Failure Previous Antiarrhythmic Drug Failure No Hypertension Congestive Heart Failure clearly exacerbated by AF No Previous Antiarrhythmic Drug Failure

Cardioversion for Rhythm Control We recommend electrical or pharmacologic cardioversion for restoration of sinus rhythm in patients with AF/AFL selected for rhythm control therapy who are unlikely to convert spontaneously. We recommend pre-treatment with antiarrhythmic drugs prior to electrical cardioversion in patients who have had AF recurrence post-cardioversion without antiarrhythmic drug pre-treatment. Strong Recommendation Low Quality Evidence Strong Recommendation Moderate Quality Evidence Values and preferences These recommendations place a high value on the decision of individual patients to pursue a rhythm control strategy for improvement in quality of life and functional capacity.

Pacing for Rhythm Control We suggest that, in patients requiring pacing for the treatment of symptomatic bradycardia secondary to sinus node dysfunction, atrial or dual chamber pacing be generally used for the prevention of AF We suggest that, in patients with intact AV conduction, pacemakers be programmed to minimize ventricular pacing for prevention of AF Conditional Recommendation High Quality Evidence Conditional Recommendation Moderate Quality Evidence Values and preferences These recommendations recognize a potential benefit of atrial or dual chamber pacing programmed to minimize ventricular pacing to reduce the probability of AF development following pacemaker implantation.

FA et IC Les données L ablation des veines pulmonaires pour la fibrillation auriculaire (FA) chez les patients atteints d insuffisance cardiaque a été démontrée efficace à long terme. A. Vrai B. Faux

Recommendations Ablation We recommend catheter ablation of AF in patients who remain symptomatic following adequate trials of anti-arrhythmic drug therapy and in whom a rhythm control strategy remains desired. Strong Recommendation Moderate Quality Evidence We suggest catheter ablation to maintain sinus rhythm in select patients with symptomatic AF and mild-moderate structural heart disease who are refractory or intolerant to at least one antiarrhythmic medication. We suggest catheter ablation to maintain sinus rhythm as first-line therapy for relief of symptoms in highly selected patients with symptomatic, paroxysmal AF. Conditional Recommendation Moderate Quality Evidence Conditional Recommendation Low Quality Evidence Values and Preferences: These recommendations recognize that the balance of risk with ablation and benefit in symptom relief and improvement in quality of life must be individualized. They also recognize that patients may have relative or absolute cardiac or non-cardiac contra-indications to specific medications.

Worldwide AF Ablation ( 03-06) Type of Complication (n=14,218) No of Pts Rate% Femoral pseudoaneurysm 152 0.93 AV fistulae 88 0.54 Pneumothorax 15 0.09 Valve damage/requiring surgery 11/7 0.07 Tamponade 213 1.31 Transient ischemic attack 115 0.71 PV stenosis requiring intervention 48 0.29 Stroke 37 0.23 Permanent diaphragmatic paralysis 28 0.17 Death 25 0.15 Atrium-esophageal fistulae 3 0.02 TOTAL 741 4.54% Cappato R et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32-8

Comparison of North American and European Guidelines CCS Guidelines ESC Guidelines ACCF/AHA/HRS Strength Level of Evidence Paroxysmal* Conditional Moderate Persistent* Conditional Moderate Class IIa (Conditional) IIa (Conditional) Level of Evidence Class Level of Evidence A (High) I (Strong) A (High) B (Moderate) IIa (Conditional) A (High) Failed 1 drug Conditional Moderate -- -- I (Strong) A (High) Failed 2 drugs Strong Moderate -- -- -- -- 1 st Line Conditional Low PAF / sign. structural heart disease IIb (Conditional) B (Moderate) -- -- -- -- -- -- IIb (Conditional) A (High) * Applies to patients with symptomatic AF and failed at least one anti-arrhythmic drug. Dictates ablation performed in experienced centre in patient with minimal heart disease -- Not directly addressed. Often this group is incorporated into other recommendations

Lip, GY, et al. Stroke 2010; 46: 2731

Bleeding Risk HAS-BLED Score Letter Clinical Characteristic Points H Hypertension 1 A Abnormal Liver or Renal Function 1 point each 1 or 2 S Stroke 1 B Bleeding 1 L Labile INRs 1 E Elderly (age > 65 yr) 1 D Drugs or Alcohol 1 point each 1 or 2 Maximum 9 points Pisters R et al. Chest. 2010 Nov;138:1093-100

Events/1000 patients/year 40 35 40 30 25 20 15 19 10 12 28 13 18 17 24 NoRx Warfarin Aspirin 10 5 0 7 11 10 17 14 23 CHADS 0 CHADS 1 CHADS 2 AF Patients: Risk of Stroke (white numbers) and of Stroke + Non-cerebral Major Bleed (black numbers)

FA non valvulaire-étude RELY: 30% de pts avec IC symptomatique Et attention au TFG

Stroke Prevention in AF patients with CKD For antithrombotic therapy of CKD patients, therapy should relate to egfr as follows: egfr > 30 ml per minute: We recommend that such patients receive antithrombotic therapy according to their CHADS₂ score as detailed in recommendations for patients with normal renal function. egfr 15-30 ml per minute and not on dialysis: We suggest that such patients receive antithrombotic therapy according to their CHADS₂ score as for patients with normal renal function. The preferred agent for these patients is warfarin. Strong Recommendation Moderate Quality Evidence Conditional Recommendation Moderate Quality Evidence Values and Preferences: This recommendation places a relatively higher value on prevention of ischemic stroke than on bleeding complications associated with antithrombotic therapy, as well as the limited data available for new OACs in CKD patients. No therapy may be appropriate for some patients with egfr 15-30 ml per minute (not on dialysis), with a stronger preference for avoiding bleeding complications than preventing ischemic stroke.

Stroke Prevention in AF patients with CKD For antithrombotic therapy of CKD patients, therapy should relate to egfr as follows: egfr < 15 ml per minute (on dialysis): We suggest that such patients not routinely receive either OAC or ASA for stroke prevention in AF. Conditional Recommendation Low Quality Evidence Conditional Recommendation Low Quality Evidence Values and Preferences: This recommendation places a relatively higher weight on observational data linking warfarin and ASA use with mortality in patients on dialysis, and relatively lower weight on the potential for these agents to prevent ischemic stroke. Therapy with OACs or antiplatelet drugs may be appropriate for some patients with egfr < 15 ml per minute (on dialysis) in whom there is a stronger preference for avoiding ischemic stroke.

FA et IC Les patients avec fibrillation auriculaire (FA) et insuffisance cardiaque benéficient tous des traitements généraux pour l IC? A. Vrai B. Faux C. Pas certain

FA, IC ET IRC Les données CIRCULATION HF 2012 O Meara et al. Circ Heart Fail. 2012 Jul 12. [Epub ahead of print]

Pourquoi cette étude? Le degré d insuffisance rénale, les anomalies stucturelles, neurohormonales et inflammatoires associées à la FA; ainsi que l utilisation de digitale et d agents anti-arythmiques pourraient-ils mitiger les bénéfices de certains traitements chez ce groupe particulier de patients? AF-CHF: la plus grande étude dédiée aux patients avec IC et FA Roy et al. New Engl J Med 2008;358:2667-77. O Meara et al. Circ Heart Fail. 2012 Jul 12. [Epub ahead of print]

O Meara et al. Circ Heart Fail. 2012 Jul 12. [Epub ahead of print]

Pourquoi? Hypothèses Des études parues en 2005 avaient démontré une augmentation de la mortalité par hyperkaliémie suite à l augmentation des prescriptions de spironolactone après la parution de l étude RALES. Toutefois, dans un sous-groupe de patients de notre étude (n-183) chez qui le potassium était disponible tout au long du suivi, on notait une augmentation de mortalité chez les patients HYPOkaliémiques. Ce lien entre l hypokaliémie et la mortalité accrue en IC a également été observé par le groupe de l étude DIG en 2011.

Pourquoi? Hypothèses Il est possible que l hypokaliémie soit sous-traitée chez les patients avec IRC (fréquent en présence d IC et de FA), surtout lorsqu un traitement par la spironolactone est en cours. Cette hypokaliémie pourrait contribuer à la hausse de mort arythmique observée.

Pourquoi? Hypothèses Des interactions complexes entre la FA, la fonction rénale, les multiples agents inhibant le RAAS, les antiarythmiques et les autres comorbidités (e.g. diabète) semblent exister. Notre étude est limitée par la non-randomisation des sujets de AF-CHF à un antagoniste du récepteur minéralocorticoïde versus l absence d ARM. Ceci ne serait pas éthiquement acceptable à l heure actuelle. Il est possible que l aldactone et l eplerenone ne soient pas entièrement comparables quant à leurs bénéfices cliniques chez certains groupes de patients atteints d IC (pas de mortalité accrue dans le sous groupe de patients avec FA dans l étude EMPHASIS).