Imagerie des fractures articulaires de l épaule Jonathan Silvera*, Valérie Vuillemin* **, Céline Mutschler*, Fabienne Taillieu,* Philippe Halimi* *Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris ** Imagerie Médicale Léonard de Vinci, Paris
Introduction Fracture de l extrémité supérieure de l humérus : Fractures fréquentes : 100000/an en France Terrain ostéoporotique ou secondaire à un traumatisme à forte cinétique chez le sujet jeune Cas particulier de la fracture articulaire : Fracture complexe pour le radiologue et le chirurgien Fractures avec atteinte du col anatomique L objectif de ce travail est de proposer un schéma de compte rendu radiologique structuré utile au chirurgien pour orienter son traitement et évaluer le risque de complications.
Rappel anatomique : double vascularisation de la tête humérale Pédicule antéro-latéral : terminaison de l artère humérale circonflexe antérieure Pédicule postéro-médial, terminaison de l artère circonflexe humérale postérieure. Apport sanguin essentiel pour la vascularisation céphalique L artère circonflexe antérieure est lésée dans 80% des cas lors des fractures à 4 fragments de l ESH. La rareté de l ostéonécrose suggère le rôle majeur de l apport de la branche postérieure de l artère circonflexe
Fracture de l ESH : éléments de décision thérapeutique Age du patient État général et comorbidités Type de fracture : nombre de fragments, déplacement, caractère articulaire, angulation, engrènement Risque d ostéonécrose Risque arthrosique Qualité osseuse Coiffe Ensemble des données radiologiques
Bilan radiographique Clichés de face en double obliquité et profil de Lamy sont toujours indispensables Le cliché de face en double obliquité doit être réalisé en rotation du tronc de 45 avec une inclinaison de 25 vers le bas pour dégager l interligne articulaire
Deux signes radiologiques en faveur d une fracture articulaire de l ESH Diastasis articulaire supérieur = témoigne d une fracture céphalo-tubérositaire déplacée avec bascule en valgus (flèche jaune) Lipo-hémarthrose articulaire (flèche bleue) : niveau graisse-liquide
Le bilan scanner Les indications doivent être larges Indispensable en cas de fracture articulaire Seules les fractures non déplacées, non chirurgicales n imposent pas la réalisation d un scanner
Que peut on attendre du scanner? Bilan exhaustif des fractures : sensibilité ++. Meilleur description du type de fracture Evaluation du risque d ostéonécrose Evaluation du risque arthrosique Evaluation de la qualité osseuse Bilan de la coiffe
Description des fractures : problématique des classifications Nombreuses et toutes imparfaites Reproductibilité médiocre, quelque soit la classification et non améliorée par le scanner* Les reconstruction 3D aident à la compréhension et à la planification, elle n améliorent pas la classification** *Foroohar, J Orthop Surg Res, 2011 *Sjöden, Acta Orthop Scand, 1997 **Sjöden, Acta Orthop Scand, 1999
Classifications des fractures articulaires de l ESH DUPARC NEER AO Neer : -La plus simple -Anglo-saxonne AO: -Complexe -Surtout utilisée pour les publications Duparc: -La plus utilisée en France -Description la plus précise des fractures articulaires
Deux exemples de fractures articulaires avec luxation selon Duparc Fracture de l encoche céphalométaphysaire externe Fracture céphalo tubérositaire de type IV
Evaluation du risque d ostéonécrose céphalique Nombre de fragments supérieur à 3 Déplacement majeur Luxation gléno-humérale associée Critères de Hertel Eperon cortical postérieur de moins de 8mm Ouverture de la charnière interne de plus de 2mm Traitement par plaques ou bilboquet
Risque d ostéonécrose céphalique : critères de Hertel L association de ces 2 critères est prédictive de l apparition d une Ouverture de la charnière interne >2mm ostéonécrose dans 97% des cas Eperon cortical métaphysaire postérieur <8mm Lésion du pédicule circonflexe huméral antérieur Associé à une lésion du pédicule postérieur
Exemple d ostéonécrose céphalique de la tête humérale. L IRM est l examen le plus sensible, montrant un liseré de démarcation en hypersignal T2 (flèche violette) et hyposignal T1(flèche noire). La perte de sphéricité de la tête (flèche jaune ) est d apparition plus tardive.
Evaluation du risque arthrosique Double contours de la tête humérale (flèche bleue) témoin d un refend céphalique avec décalage de la corticale en marche d escalier (flèche jaune ). Lésion à risque arthrogène majeur
Evaluation de la qualité osseuse Permet de prédire le succès d une ostéosynthèse Peut orienter vers une prothèse d épaule Evaluer la nécessité d utilisation d une greffe osseuse Une comminution importante des tubérosités est à fort risque de cal vicieux, fortement corrélée à un mauvais résultat fonctionnel * Gregory T, Orthop Traumatol surg Res, 2013
Evaluation de la qualité osseuse Quantitative Epaisseur moyenne des corticales interne et externe à 2 niveaux : normale >4mm Qualitative Vacuité de la tête Comminution des tubérosités Aspect de tête vide Fracture avec comminution majeure des tubérosités
Etude de la coiffe et des muscles 2 intérêts : Conditionne le résultat fonctionnel, lésions concomitantes (40%) *,** Choix de la technique chirurgicale hémiarthroplastie vs prothèse inversée : En cas de fracture articulaire, une coiffe non fonctionnelle associée à des muscles deltoïde et teres minor normaux orientent vers une prothèse Amyotrophie et involution graisseuse des inversée *Wilmanns, Injury 2002 supra épineux, infra épineux et subscapulaire. Bonne trophicité du teres **Gallo, Clin Orthop Relat Res, 2007 minor (flèche jaune )
Au total
TYPE DE FRACTURE ARTICULAIRE DUPARC FRAGMENTS DEPLACES NEER Fracture céphalique Fractures cephalométaphysaire Fracture Cephalo Tuberosistaire 1 Par définition: Déplacement >1cm et/ou angulation >45 Fracture CT 2 Fracture CT 3 Fracture CT 4 BASCULE DE LA TETE VARUS : α>60 VALGUS : α<30
TYPE DE FRACTURE ARTICULAIRE DUPARC FRAGMENTS DEPLACES NEER Fracture céphalique Fractures cephalométaphysaire Fracture Cephalo Tuberosistaire 1 Par définition: Déplacement >1cm et/ou angulation >45 Fracture CT 2 Fracture CT 3 Fracture CT 4 BASCULE DE LA TETE CRITERES DE RISQUE Ostéonécrose <8mm >2mm VARUS : α>60 VALGUS : α<30
TYPE DE FRACTURE ARTICULAIRE DUPARC FRAGMENTS DEPLACES NEER Fracture céphalique Fractures cephalométaphysaire Fracture Cephalo Tuberosistaire 1 Par définition: Déplacement >1cm et/ou angulation >45 Fracture CT 2 Fracture CT 3 Fracture CT 4 BASCULE DE LA TETE CRITERES DE RISQUE Ostéonécrose <8mm >2mm VARUS : α>60 VALGUS : α<30 RISQUE ARTHROSE -Marche d escalier -Fragment osseux intra articulaire
TYPE DE FRACTURE ARTICULAIRE DUPARC FRAGMENTS DEPLACES NEER Fracture céphalique Fractures cephalométaphysaire Fracture Cephalo Tuberosistaire 1 Par définition: Déplacement >1cm et/ou angulation >45 Fracture CT 2 Fracture CT 3 Fracture CT 4 BASCULE DE LA TETE CRITERES DE RISQUE Ostéonécrose <8mm >2mm VARUS : α>60 VALGUS : α<30 RISQUE ARTHROSE -Marche d escalier -Fragment osseux intra articulaire QUALITE OSSEUSE Epaisseur corticale <4mm Vacuité de la tête Comminution des tubérosités
TYPE DE FRACTURE ARTICULAIRE DUPARC FRAGMENTS DEPLACES NEER Fracture céphalique Fractures cephalométaphysaire Fracture Cephalo Tuberosistaire 1 Par définition: Déplacement >1cm et/ou angulation >45 Fracture CT 2 Fracture CT 3 Fracture CT 4 BASCULE DE LA TETE CRITERES DE RISQUE Ostéonécrose <8mm >2mm VARUS : α>60 VALGUS : α<30 RISQUE ARTHROSE -Marche d escalier -Fragment osseux intra articulaire QUALITE OSSEUSE Epaisseur corticale <4mm COIFFE MUSCLE -Amyotrophie: minime, modérée, majeure -Involution graisseuse: 0/1=minime, 2=graisse<muscle,3=50/50,4=graisse>muscl Vacuité de la tête Comminution des tubérosités