Zona et douleurs post-zostériennes : la prévention vaccinale est possible

Synthèse Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13 (supplément 2) : 15-20 Zona et douleurs post-zostériennes : la prévention vaccinale est possible Zoster and postherpetic neuralgia: vaccine prevention is available doi:10.1684/pnv.2015.0538 JoËl Belmin Witold Jarzebowski Carmelo Lafuente-Lafuente Service de gériatrie, Hôpital universitaire Charles Foix et Université Pierre et Marie Curie, Ivry-sur-Seine, France <j.belmin@cfx.aphp.fr> Tirés à part : J. Belmin L e zona est une maladie fréquente qui touche essentiellement des personnes de plus de 60 ans. Environ 300 000 personnes présentent un zona chaque année en France [1] et l incidence cumulée de la maladie vie entière est de l ordre de 25 à 35 % [2]. Les complications du zona les plus fréquentes sont les douleurs post-zostériennes (DPZ) qui touchent principalement les personnes âgées. Le zona et surtout ses complications douloureuses ont un retentissement négatif sur la qualité et la vie quotidienne des patients. Épidémiologie et histoire naturelle Plusieurs enquêtes épidémiologiques ont montré que le principal facteur de risque du zona et des DPZ est l avance en âge. La figure 1 montre les taux d incidence en fonction de l âge dans une étude en population générale [3]. En Résumé. Le zona est une affection fréquente chez la personne âgée. L immunodépression portant sur l immunité cellulaire est un facteur favorisant sa survenue. Parmi les complications du zona, les douleurs sont les plus fréquentes, concernant environ 30 % des personnes âgées de plus de 70 ans. Le diagnostic virologique du zona dans ses formes typiques n est pas utile et le diagnostic est posé sur les seules données cliniques. Les soins cutanés sont indispensables pour limiter un préjudice esthétique. Les antiviraux, s ils sont prescrits dans les 72 heures après l apparition de l éruption, réduisent le risque de douleurs postzostériennes. Le traitement antalgique est indispensable et doit être conduit en relation avec son évolution. La vaccination est le moyen le plus efficace pour prévenir la survenue des complications du zona, comme les douleurs post-zostériennes, chez la personne âgée. Mots clés : zona, sujet âgé, douleur, vaccination Abstract. Herpes zoster (HZ) infection is a common condition in the elderly. Immunosuppression involving cellular immunity favors its occurrence. The pain is the most frequent complications of HZ. It occurs in about 30% of people aged over 70 years. The virological diagnosis of typical HZ is not useful, and the diagnosis is mainly based on clinical data. Skin care is essential to limit cutaneous damage. Antiviral drugs will reduce the risk of postherpetic neuralgia, if they are early prescribed within 72 hours after the rash onset. Analgesia is essential and should be conducted in relation evolution. Vaccination is the most effective way to prevent the occurrence of HZ complications in the elderly, in particular post-herpetic neuralgia. Key words: shingles, elderly, pain, immunization France, les données du réseau Sentinelles montrent une distribution similaire avec une forte croissance avec l âge. Pour certains auteurs, le sexe féminin est aussi un facteur de risque du zona, notamment chez les plus jeunes (18 à 64 ans) [4]. L incidence du zona est augmentée chez les personnes immunodéprimées (syndromes lymphoprolifératifs, traitements immunosuppresseurs et immunomodulateurs, infection par le VIH) [5]. La physiopathologie du zona commence dans l enfance par une primo-infection par le virus varicelle-zona (VVZ), un virus neurotropique à ADN de la famille des virus herpes qui provoque la varicelle. Au cours de la varicelle, le VZV infecte les terminaisons nerveuses sensitives et remonte le long des axones jusqu aux ganglions sensitifs des racines nerveuses ou dans les branches sensitives des nerfs crâniens où il peut persister à l état latent pendant plusieurs dizaines d années. Plus de 95 % des adultes qui ont un antécédent de varicelle sont porteurs du VZV [6]. Le zona est lié à la Pour citer cet article : Belmin J, Jarzebowski W, Lafuente-Lafuente C. Zona et douleurs post-zostériennes : la prévention vaccinale est possible. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13(supplément 2) : 15-20 doi:10.1684/pnv.2015.0538 15

J. Belmin, et al. 12 Zona DPZ 10 Incidence (cas pour 1 000) 8 6 4 2 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 Classe d âge (ans) Figure 1. Incidence du zona et des douleurs post-zostériennes (DPZ) en fonction de la classe d âge. Figure 1. Incidence of herpes zoster and postherpetic neuralgia according to the age group. réactivation de ces VZV latents qui se répliquent à l occasion d un fléchissement de l immunité cellulaire [7]. Cette réactivation entraîne une inflammation des cellules nerveuses et les VZV progressent jusqu aux terminaisons nerveuses, puis gagnent la peau et le tissu sous-cutané. Il en résulte dans le territoire innervé par ce ganglion sensitif ou le nerf crânien des douleurs sensitives et une éruption vésiculeuse. La survenue de lésions des cellules nerveuses durant la phase aiguë du zona explique l installation des DPZ. Ces lésions peuvent concerner tout le tissu nerveux, depuis les terminaisons nerveuses jusqu à la moelle épinière. Chez les personnes immunocompétentes, le fait d avoir eu un zona ne protège pas contre la survenue de nouveaux épisodes, même si la récurrence est rare [5]. Présentation clinique L éruption du zona est parfois précédée d une phase prodromale qui dure typiquement 2 à 3 jours. Elle comporte des douleurs qui concernent le territoire où apparaîtra l éruption, et parfois des signes généraux (fébricule, malaise général). Ces douleurs sont décrites comme des brûlures permanentes, des décharges électriques, des coups de poignards ou encore comme un prurit difficile à supporter. Elles s accompagnent de paresthésies ou d hyperesthésie et sont parfois déclenchées ou renforcées par le toucher (allodynie). L éruption, généralement unilatérale, débute par des macules et des papules érythémateuses survenant sur les parties douloureuses qui concernent le territoire d un nerf sensitif. Apparaissent ensuite des vésicules qui sont parfois confluentes qui évoluent en quelques jours vers des pustules puis des croûtes. L éruption dure 2 à 3semaines et laisse place à des zones cicatricielles qui sont parfois hypopigmentées. La topographie des signes est caractéristique et concerne un dermatome. La plus fréquente concerne un dermatome thoracique. Rarement, l éruption peut dépasser la ligne médiane ou concerner deux dermatomes voisins. Très rarement l éruption peut manquer (zona sine herpete) et le diagnostic est alors plus difficile [5, 8]. Les complications du zona Certaines complications sont liées à des topographies particulières. L atteinte du nerf ophtalmique, branche du nerf trijumeau définit le zona ophtalmique qui entraîne des symptômes oculaires et des risques de complications comme une conjonctivite, une épisclérite, une sclérite, une uvéite, une kératite ou encore une nécrose rétinienne et comporte des risques de complications et de séquelles visuelles. L atteinte du nerf facial donne le syndrome de Ramsay Hunt avec une otalgie, une éruption parfois limitée au conduit auditif et peut entraîner une paralysie faciale périphérique qui est souvent sévère et source de séquelles [5] (tableau 1). Certaines atteintes neurologiques sont rares et se produisent en général en dehors de toute éruption : ménin- 16 Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 2, septembre 2015

Zona et douleurs post-zostériennes Tableau 1. Évolution des signes cutanés et de la douleur au cours du zona. Table 1. Evolution of cutaneous signs and pain in shingles. Date (J) ; durée Signes cutanés Douleur J-3;2à3jours Aucun Aiguë J0 ; 3 semaines Éruption : papules puis vésicules puis pustules puis croûtes J30 à J90 Aucun ou cicatrices Si disparition : guérison Si présente : douleur persistante Après J90 Aucun ou cicatrices Si disparition : guérison Si présente : douleur chronique (DPZ) Aiguë gite aseptique, neuropathie périphérique motrice, myélite, encéphalite, syndrome de Guillain Barré, vascularite des artères cérébrales [9]. Le zona disséminé est défini par une atteinte bilatérale qui concerne plus de 2 dermatomes. Il est rare chez les personnes âgées et concerne habituellement des patients immunodéprimés. La complication la plus fréquente du zona chez les personnes âgées est l installation de douleurs neuropathiques chroniques, persistant au-delà du 30 e jour après l apparition du zona [10]. Par définition, on parle de douleurs zostériennes persistantes lorsque le patient ressent des douleurs durant le second et le troisième mois qui suit l apparition du zona. On parle de douleurs post-zostériennes, lorsque le patient éprouve des douleurs au-delà du troisième mois. Les DPZ sont très fréquentes puisqu elles touchent 10 à 15 % des patients présentant un zona quel que soit l âge [11] et concernent jusqu à 30 % d entre eux s ils ont plus de 70 ans [12]. Les douleurs induites par le zona sont vécues péniblement par les patients. Au-delà de la guérison de l éruption, les douleurs persistantes et les DPZ ont un retentissement négatif sur l état fonctionnel et la qualité de vie des patients [13] (tableau 2). Elles perturbent le sommeil, entraînent une fatigue et peuvent être à l origine d une anorexie ou d un épisode dépressif majeur [14-16], notamment en cas de DPZ. Chez les personnes âgées fragiles elles peuvent aussi altérer l indépendance fonctionnelle et imposer la mise en œuvre ou le renforcement d aides humaines pour les gestes de la vie quotidienne [17]. Le diagnostic virologique Le diagnostic virologique du zona dans ses formes typiques n est pas utile et le diagnostic est posé sur les seules données cliniques. En cas d éruption atypique, on peut s aider du diagnostic virologique, notamment en recherchant des antigènes viraux par immunofluorescence ou en recherchant l ADN viral par PCR sur des cellules cuta- Tableau 2. Symptômes notés par le médecin généraliste chez 7 595 patients ayant un zona en France (d après [13]). Table 2. Symptoms noted by the GP in 7.595 patients with shingles in France (from [13]). Symptômes ou plaintes Pourcentage des patients (n = 7 595) Sensations de brûlures 60 % Douleur permanente 42 % Douleur sévère à très sévère 45 % Diminution marquée de l activité physique 36 % Diminution marquée de la durée de marche 29 % Retentissement marqué sur la vie sociale 20 % Retentissement sur le sommeil 59 % Anxiété 30 % nées prélevées dans les lésions. Dans les cas d atteintes neurologiques, on peut effectuer une PCR sur le liquide céphorachidien [5]. Traitement du zona et des DPZ Soins cutanés À la phase aiguë, il est conseillé d appliquer sur les lésions cutanées une solution désinfectante pour éviter une infection bactérienne sur les zones ulcérées. Il faut couvrir les lésions par un pansement si la localisation le permet pour éviter la dissémination du virus tant qu il existe des vésicules ou des pustules. Au stade de croûtes, les lésions ne sont plus contagieuses [5]. Le traitement antiviral Plusieurs études ont montré que la mise en œuvre d un traitement antiviral dans les 72 heures qui suivent l apparition de l éruption peut réduire la durée du zona et diminuer la douleur induite par le zona durant la phase aiguë [18]. Le traitement antiviral par voie orale pendant 7 jours est recommandé chez les personnes âgées. Plusieurs Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 2, septembre 2015 17

J. Belmin, et al. molécules analogues de la guanosine sont disponibles : valaciclovir, famciclovir et aciclovir. Cette dernière molécule a une biodisponibilité moins bonne et semble avoir une moins bonne efficacité clinique que les deux autres molécules pour le traitement du zona [5]. Pour les cas vus plus de 72 heures après l éruption, certains experts conseillent de mettre en œuvre le traitement antiviral si des nouvelles lésions cutanées apparaissent [19]. Le traitement par l aciclovir intraveineux est réservé aux cas de zona chez des personnes immunodéprimées ou en cas de complications neurologiques ou ophtalmologiques. Le traitement antiviral n a pas d efficacité pour prévenir les DPZ [20]. Le traitement de la douleur À la phase aiguë, il est classique d utiliser le paracétamol seul ou associé aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Si ce traitement est insuffisamment efficace, il faut alors recourir à la prescription d opiacés tels que la morphine ou l oxycodone [21]. Les antidépresseurs tricycliques et les antiépileptiques semblent moins efficaces que les opiacés au cours de cette phase. Un essai randomisé a montré que la lidocaïne appliquée en patch sur la peau saine des zones douloureuses en dehors de toute éruption avait une action antalgique supérieure au placebo. Les études concernant l administration de corticoïdes à la phase aiguë du zona sont discordantes. Chez les sujets âgés, les corticoïdes ne sont pas recommandés [19]. Au-delà de la phase aiguë, le traitement des douleurs persistantes et des douleurs post-zostériennes est celui de la douleur neuropathique. Les moyens thérapeutiques de première ligne comportent des traitements locaux comme l application de patch de lidocaïne, les antiépileptiques tels que la gabapentine et la prégabaline, les antidépresseurs tricycliques [22]. Certains conseillent aussi la venlafaxine ou la duloxétine, des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) qui sont efficaces dans la neuropathie diabétique, mais qui n ont pas fait l objet d essai dans les DPZ. Les médicaments de seconde ligne sont moins utilisés : paracétamol, opiacés, capsaicine localement (patch ou crème). Plusieurs stratégies sont possibles [23] et il est important dans ces situations de voir souvent le patient et d évaluer avec soin les effets des actions entreprises sur la douleur et la façon dont le patient vit avec cette douleur [10]. L utilisation d une échelle d évaluation de la douleur est très utile pour guider la thérapeutique. Le traitement local par patch est rarement suffisant pour contrôler les DPZ. La stratégie thérapeutique pour le traitement systémique peut être la suivante : essayer un antalgique en monothérapie et noter son effet antalgique. Chez les sujets âgés, il est fréquent de commencer le traitement systémique par la prégabaline qui est plus facile à titrer que la gabapentine. En l absence d effet, il est logique d arrêter le traitement et utiliser une autre classe pharmacologique. En cas d effet partiel, il faut rechercher un effet meilleur soit en augmentant les doses, soit en l associant à une molécule d une autre classe thérapeutique. Il faut manier avec soin ces médicaments chez les personnes âgées qui sont particulièrement sensibles aux effets indésirables de ces médicaments, ce d autant que les risques d interactions médicamenteuses sont nombreux [10, 24]. Chez les patients ayant des DPZ, il est habituel d arriver à des traitements complexes associant plusieurs molécules antalgiques. La prise en compte des comorbidités et des traitements chroniques constitue une difficulté supplémentaire lors de la prise en charge des DPZ : elle nécessite une stratégie thérapeutique adaptée à chaque patient, ceci afin d entraîner un minimum de risque iatrogénique [25]. Par ailleurs, l accompagnement du patient revêt une grande importance : soutien psychologique, repérage et traitement si nécessaire d une dépression [15, 16], mise en place ou renforcement des aides au domicile en cas de perte d indépendance fonctionnelle. Il ne faut pas hésiter à adresser ces patients à des centres spécialisés dans la prise en charge de la douleur chronique [10, 21, 24]. Prévention du zona et des douleurs post-zostériennes On dispose aujourd hui d un vaccin vivant atténué (Zostavax ) qui renforce l immunité contre le virus VVZ. Il a fait l objet de plusieurs essais cliniques randomisés et il a montré son efficacité pour réduire l incidence du zona et des DPZ. Le principal essai, l étude SPS Shingles Prevention Study [26], est un essai randomisé contrôlé en double aveugle contre placebo. Il a porté sur 38 546 personnes de plus de 60 ans, dont la moitié recevait le vaccin et l autre moitié recevait le placebo. Le suivi a été de 3,1 ans. Le critère principal était la réduction du poids de la maladie (critère BOI prenant en compte l incidence, la sévérité et la durée des douleurs), la réduction d incidence des DPZ était un co-critère principal et la diminution de l incidence du zona constituait un critère secondaire. Les résultats ont montré une diminution significative de 51 % de l incidence du zona (5,52/1 000 pour le groupe vacciné vs 11,2/1 000 dans le groupe placebo, IC 95% : 44 %-58 %) et de 66 % de l incidence des DPZ (0,46/1 000 dans le groupe vaccin vs 1,38/1 000 dans le groupe placebo, IC 95% : 47-79). La réduction du poids de la maladie a atteint 61 % (IC 95% : 51-69). Chez les personnes de plus de 70 ans de cette étude, l efficacité du vaccin pour prévenir le zona était moins 18 Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 2, septembre 2015

Zona et douleurs post-zostériennes Recommandations vaccinales en France Le Haut Conseil de la santé publique, dans son avis du 25 octobre 2013, recommande la vaccination contre le zona chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus avec un schéma vaccinal à une dose. Durant la première année suivant l inscription du vaccin au calendrier vaccinal, les personnes âgées de 75 à 79 ans révolus pourront être vaccinées dans le cadre d un rattrapage. Ce vaccin vivant, composé d une souche virale atténuée du virus varicelle-zona, est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées. La nécessité d une dose de rappel n est actuellement pas connue. Le vaccin Zostavax est remboursable à 30 % par l assurance maladie dans le cadre des recommandations vaccinales officielles. La période concernant le rattrapage pour les personnes de 75 à 79 ans porte jusqu au 28 février 2017. Encadré 1. La vaccination zona et les recommandations vaccinales : situations dans différents pays (février 2015) La vaccination zona est inscrite au calendrier vaccinal pour les adultes de plus de 60 ans aux États-Unis et au Canada, en Grèce, en Israël, en Corée, ainsi que pour les adultes de plus de 50 ans en Autriche, dans 3 régions d Allemagne et plusieurs régions en Italie. Au Royaume Uni, le UK s Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) a émis une recommandation de vaccination des personnes de 70 à 79 ans. Ce vaccin n est actuellement pas inscrit au calendrier vaccinal en Suisse, en Belgique, en Irlande et au Portugal. importante que chez les personnes de 60 à 69 ans, mais l efficacité pour prévenir les DPZ était semblable dans ces groupes d âge. Le vaccin contre le zona est commercialisé aux États-Unis depuis 2006, initialement avec l indication chez les personnes de plus de 60 ans, et depuis 2011, il est indiqué chez les adultes de plus de 50 ans à la suite d un essai mené chez les 50-59 ans [27]. De même, il dispose d une autorisation de mise sur le marché européen pour les adultes de 50 ans et plus. Plusieurs études observationnelles menées aux États-Unis, dont une portant sur plus de 300 000 personnes de plus de 60 ans, ont confirmé les bons résultats de la vaccination dans tous les groupes d âge et en particulier chez les personnes de plus de 80 ans [28]. Elles ont également montré un bon profil de tolérance [29]. En termes de durée de protection, l étude LTPS (Long term protection study) a suivi 6 867 patients issus de la SPS pendant les années 7 à 11 suivant la vaccination réalisée lors de l inclusion dans l étude SPS. Les patients du groupe placebo de la SPS ayant été vaccinés à l issue de cette étude, ils ont permis de créer un modèle théorique considéré comme valeur de référence pour l interprétation de l étude LTPS. Cette étude récemment publiée a documenté une efficacité significative jusqu à 8 ans en ce qui concerne la prévention du zona, jusqu à 9 ans en ce qui concerne la prévention des DPZ et jusqu à 10 ans en ce qui concerne la réduction du score de sévérité des douleurs associées au zona [30]. Les modalités pratiques d utilisation sont les suivantes : le vaccin est administré lors d une injection unique, par voie sous-cutanée. Le vaccin zona peut être administré en même temps que celui de la grippe, en deux sites distincts. L administration doit se faire à distance de 1 mois ou plus du vaccin pneumococcique polysaccharidique. Le vaccin est bien toléré et les principaux effets indésirables sont des réactions locales au point d injection, plus rarement des céphalées et des douleurs des extrémités [31]. La transmission du virus vaccinal est un risque théorique de la vaccination par Zostavax : aucun cas de transmission du virus vaccinal n a été rapporté au cours des études cliniques. Le vaccin est contre-indiqué chez les personnes présentant une hypersensibilité à l un des composants du vaccin, une immunodéficience primaire ou acquise, ou des traitements immunosuppresseurs (y compris les corticostéroïdes à une posologie > 20 mg de prednisone/j). Il faut donc attendre la fin d une éventuelle période d immunodépression transitoire, pour pouvoir administrer Zostavax. Il n existe pas d autre alternative que la vaccination capable de prévenir le zona et les DPZ. En particulier, le traitement antiviral, s il diminue la douleur à la phase aiguë, ne protège pas contre la survenue de DPZ [20]. Points clés Le zona est une affection fréquente qui touche essentiellement des personnes de plus de 60 ans. L incidence est augmentée par l immunodépression. La neuropathie post zostérienne est la complication la plus fréquente et intéresse 30 % des personnes âgées de plus de 70 ans. Le diagnostic virologique n est pas obligatoire dans les formes typiques. Les soins sont antalgiques et locaux. Les antiviraux ont montré une réduction des neuropathies post zostériennes. La vaccination reste le moyen d éviter la survenue de complications du zona. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 2, septembre 2015 19

J. Belmin, et al. Conclusion Le zona est une maladie d actualité dans un contexte de vieillissement de la population. Il s agit d une pathologie fréquente, potentiellement invalidante lorsqu elle se complique de douleur chronique neuropathique chez les personnes âgées. La vaccination contre cette maladie est une avancée majeure qui fait entrer le zona dans le club des maladies évitables par la vaccination. La vaccination contre le zona représente aussi la première opportunité de prévention d une douleur chronique neuropathique. Après les États-Unis, le Canada et le Royaume-Uni, un nombre croissant de pays ont inscrit la vaccination contre le zona dans leurs recommandations nationales ou dans leurs calendriers vaccinaux pour les seniors (Encadré 1). Liens d intérêts : Professeur Joël Belmin : Laboratoires Amgen, Astra-Zeneca, Novartis Pharma, Sanofi Pasteur MSD, Servier. Autres auteurs : pas de liens d intérêts. Références 1. Sentinelles. Bilan annuel 2012. 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