1/64 IRM du cancer du rectum Pré / Post radiothérapie rapie B Gallix, Montpellier/Fr
2/64 IRM du rectum: Rappel radio- n Rectum n Fascias n Releveur de l anusl n Sphincters anatomique
3/64 Rappel radio-anatomique anatomique n Rectum n Rétropéritonéal n 2 parties en antérieur n Recouverte par le péritoine p du récessus recto vésical v ou recto utérin (CDS de Douglas) n Sous péritonp ritonéale
4/64 n Rectum Rappel radio-anatomique anatomique n 3 parties à partir de la marge anale (endoscopie) n Bas < 5cm n Moyen 5 à 10cm n Haut > 10cm
5/64 n Rectum Rappel radio-anatomique anatomique n 3 parties à partir du faisceau puborectal du releveur de l anus l n Bas < 2cm n Moyen 2 à 7cm n Haut > 7cm
6/64 Rappel radio-anatomique anatomique n Rectum n 2 couches n sous muqueuse n couche musculaire
7/64 Rappel radio-anatomique anatomique n Les fascia n Fascia recti recti (fascia viscéral du fascia pelvien) n entoure le mésorectum n barrière re à la croissance tumorale
8/64 IRM du rectum: technique n Antenne de surface «phased- array» (corps, cœur) c n Petit FOV n Matrice 256X256 n Coupes fines 3-4mm3 n 3 plans T2 TSE sans saturation de graisse n Sagittal n Repérage tumeur n Axial perpendiculaire à l axe de la tumeur+++ en haute résolution r 512 n Coronal oblique
9/64 IRM du rectum: Interprétation tation Siége de la tumeur en hauteur n 3 parties n Haut Rectum n Rectum moyen n Bas rectum
10/64 IRM du rectum: Interprétation tation Siége de la tumeur en hauteur n CDS douglas n Rectum péritonisp ritonisé n Rectum sous péritonp ritonéal RAR
11/64 IRM du rectum: Interprétation tation Siége de la tumeur en hauteur n CDS douglas n Rectum péritonisp ritonisé n Rectum sous péritonp ritonéal Protectomie
12/64 IRM du rectum: Interprétation tation Siège de la tumeur en axial n Antérieure, postérieure, latèrale droite ou gauche n Circonférence rence : ¼, ½, ¾, circonférencielle rencielle A
13/64 IRM du rectum: Interprétation tation Invasion locale: Stade T T3 T1- faible T2 T3 fort T4 n T1-T2 T2 n T3 n T4 Fascia recti Couche musculaire Mesorectum
14/64 Stade T1-T2 T2 n Pas de franchissement de la couche musculaire n Pas de distinction en IRM avec antenne corps entier n Place de l él échoendoscopie T1- T2 pt1
15/64 Stade T1-T2 T2 n Pas de franchissement de la couche musculaire n Pas de distinction en IRM n Place de l él échoendoscopie T1- T2 pt2
16/64 Stade T3 faible n Franchissement de la couche musculaire avec <1/3 du mésorectum m infiltré n T3a <1mm n T3b 1-5mm1 T3 faible < 5mm Mercure Study Group.Radiology 243.1 2007
Stade T3 faible 17/64
18/64 Stade T3 fort n Franchissement de la couche musculaire avec >1/3 du mésorectum m infiltré n T3c 5-15mm5 n T3d >15mm T3fort >5mm Mercure Study Group.Radiology 243.1 2007
Stade T3 fort 19/64
20/64 Stade T4 n Extension aux organes adjacents n Vagin, vessie, vésicules v séminales prostate, gréle, colon T3 T1- faible T2 T3 fort T4
21/64 Stade T4 n Extension aux organes adjacents n Vagin, vessie, prostate, vésicules v séminales, s gréle, colon, os L extension aux sphincters ne fait pas classer la tumeur T4
22/64 IRM du rectum: Interprétation tation Marge latérale T3 T3 Mercure Study Group.Radiology 243.1 2007 n La plus courte distance entre la tumeur et fascia recti n Marge >1mm n Marge <1mm Patient à haut risque de récidive
23/64 IRM du rectum: Interprétation tation Marge latérale IRM marge 8mm IRM marge 0mm
24/64 IRM du rectum: Interprétation tation n Recherche n Mésorectum n Iliaque interne Stade N
25/64 IRM du rectum: Interprétation tation n Critère re de taille n insuffisant Stade N Ganglion peri rectal suspect>5mm Ganglion iliaque interne >7mm 58% ganglions N+<5mm N+ Brown et al. Radiology 2003 227:371-377
Cancer du rectum localement avancés RadioChimioThérapie Pré-op opératoire 26/64 n Dowstaging n Downsizing n Améliore la résécabilitr cabilité (contrôle local) n Préserve le sphincter n 10% 20% de réponse r complètes n 60% de réponse r partielle
27/64 Bilan pré-thérapeutique - Cancer localement avancé - T3 c, T3d, T4 -Moy et bas rectum Cirurgie TME CRT MRI 1 MRI? 2
MRI 28/64 Localement avancé (T3/T4) RCT Bon RépondeursR Mauvais RépondeursR Chirurgie (TME)
MRI 29/64 CRT MRI Bon RépondeursR Mauvais répondeursr Chirurgie moins radicale? Transanal / RIS Intensification? Chemotherapy
Cancer du rectum localement avancés Quels critères res pour évaluer la réponse r? 30/64 1. Stade T (Donstaging) 2. CRM (marge) 3. Taille tumorale / volume (Downsizing) 4. DWI 5. N Staging
Comment évaluer la réponse r aux traitements néo-adjuvants n? 31/64 T staging?
Performance du staging T après s RCT 32/64 T STAGING Pathological T staging (n=58) T0 MRI staging post-chemotherapy (n=58) T0 (n=7) T1-T2 T2 (n=25) T3 (n=22) T4 (n=4) (n=9) 5 4 0 0 T1-T2 T2 T3 T4 (n=25) 2 19 4 0 17 2 (n=21) 0 2 17 (n=3) 0 0 1 2 Correct stage 43/58 (73%) Nougaret, Gallix. Radiology 2012
T staging: MR 2 / Histological report 33/64 MRI staging post-chemotherapy (n=58) Pathological T staging (n=58) T0 (n=7) T1-T2 T2 (n=25) T3 (n=22) T4 (n=4) T0 (n=9) 5 4 0 0 pt2 Fibrosis MRI 1 Overstaging T3 MRI 17% 2 T3 Fibrose, oedème, inflammation, réaction r desmoplastique T1-T2 T2 T3 T4 (n=25) 2 19 4 0 17 2 (n=21) 0 2 17 (n=3) 0 0 1 2
T staging: MR 2 / Histological report 34/64 pt3 Microscopic residual tumor deposit MRI 1: T3 Understaging 9% MRI 2 : T2 Résidu microscopique MRI staging post-chemotherapy dans cicatrice (n=58) Pathological T staging (n=58) T0 (n=7) T1-T2 T2 (n=25) T3 (n=22) T4 (n=4) T0 (n=9) 5 4 0 0 T1-T2 T2 T3 T4 (n=25) 2 19 4 0 17 2 (n=21) 0 2 17 (n=3) 0 0 1 2
T staging: MR 2 / Histological report Staging errors 35/64 pt3 Microscopic residual tumor deposit 9% Understaging
36/64 Précision de l IRM l pour le staging T après s RCT Year authors journal n Accuracy Overstaging Understaging 2005 Kuo 2005 Chen 2007 Kulkarni Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum Colorectal disease 36 44% 30% 15% 50 56% 26% 16% 80 51% 30% 8 % 2007 Allen AJR 30 60% - - 2008 Suppiah Colorectal disease 86 61% 24% 6% 2009 Barbaro Radiology 53 79% 11% 9% 2009 Dresen Radiology 67 70% 26% 5% 2012 Nougaret Radiology 58 73% 17% 9% T stage avant RCT fiabilité = 85%
Cancer du rectum localement avancés Quels critères res pour évaluer la réponse r? 37/64 1. Stade T (Donstaging) 2. CRM (marge) 3. Taille tumorale / volume (Downsizing) 4. DWI 5. N Staging
38/64 Comment évaluer la réponse r aux traitements néo-adjuvants n? CRM? Prédire l invasion du fascia
39/64 Avant RCT Après RCT
40/64? Avant RCT Après RCT
41/64 Avant RCT Après RCT Invasion du fascia surestimée CICATRICE VPP 80% Kim SH. J Magn Reson Imaging 2009
42/64 Avant RCT Après RCT Invasion du fascia sous estimée CICATRICE VPN 90% Kim SH. J Magn Reson Imaging 2009
Précision de l IRM l pour évaluer la CRM après s RCT 43/64 Year authors journal n Accuracy Sensitivity Specificity 2006 Mercury BMJ 97 77% 94% 73% 2005 Kulkarni Colorectal Disease 80 81% 87% 54% 2008 Vliegen Radiology 64 66% 100% 35% 2009 Kim JMRI 65 84% 75% 87% CRM avant RCT fiabilité = 92-95%
Cancer du rectum localement avancés Quels critères res pour évaluer la réponse r? 44/64 1. Stade T (Donstaging) 2. CRM (marge) 3. Taille tumorale / volume (Downsizing) 4. DWI 5. N Staging
Peut on évaluer la diminution de taille tumorale? Le dowsizing est il un facteur pronostic? 45/64 Volume tumoral?
SUBJECTS AND METHODS 46/64 Baseline V=76cm 3 After CRT V=13cm 3
Volume 1 = 29,9 cm 3 Volume 2 = 27,3 cm 3 47/64
Le grade de régression r tumorale TRG ( Tumor Regression Grade) 48/64 TRG0 : pas de régressionr TRG1 : régression r mineure masse tumorale dominante TRG2 : régression r modérée modifications fibrotiques dominantes avec peu de cellules tumorales TRG3 : régression r majeure très s rares cellules tumorales (difficile à trouver au microscope) TRG4 : régression r complète pas de cellule tumorale, uniquement une masse fibreuse Le TRG est un facteur pronostic significatif (survie globale et récidive locale) Dworak 1997, Park 2010
Diminution de taille en IRM et réponse r histologique (TRG) 49/64 year authors 2005 Hoon journal n method Int J Radiation Oncology Biol Phys 112 Manually traced 2009 Barbaro Radiology 53 Manually traced 2009 Dresen Radiology 67 Height x length x width 2010 Yeo Int J Radiation Oncology Biol Phys 405 Manually traced 2012 Nougaret Radiology 58 Manually traced Volume reduct. Rate mean Responder Non Responder Cut-Off 66% 74% 59% - - 77% 47% - 73% 89% 61% 75% 65% 73% 63% 80% 68% 83% 57% 70%
50/64 Reproductibilité de la mesure de volume Nougaret, Gallix, Radiology 2012
51/64 ROC Tumor Volume Reduction / TRG (1-2 / 3-4) optimal cut-off 70% in volume reduction AUC: 0.850, IC 95% [0.73-0.93] p=0.0001 volume reduction rate 70% volume reduction rate of 70% 31 (52%) 28 (48%) Nougaret, Gallix. Radiology 2012
Volume / Survie sans progression 52/64 Tumor Reduction Volume 75% 70% HR=13.7 [95% CI: 4.00-31.93] p<0.0001 Downstaging HR=7.1 [95% CI: 3.04-26.19] p=0.0001 EMS less than 5mm HR=5.2 [95% CI: 1.60-11.61] p=0.0038 No CRM involvement HR=3.9 [95% CI: 1.79-17.56] p=0.003 >75 % <75 % Tumor Reduction Volume
Volume / réponse r complète 53/64 Kang et al, int J Radiat oncol 2010 La réponse volumétrique, évaluée sur les séquences anatomiques (T2), ne permet pas de distinguer les patients en réponse complète Torzad et al, Eur Radiol 2007 Kim et al, Int J Radiat Oncol, 2005 Nougaret et al, Radiology In press
Cancer du rectum localement avancés Quels critères res pour évaluer la réponse r? 54/64 1. Stade T (Donstaging) 2. CRM (marge) 3. Taille tumorale / volume (Downsizing) 4. DWI 5. N Staging
DWI comme marqueur précoce de la réponse? 55/64 Hein, Eur J Radiol 2003
Peut on prédire la réponse r complète avec l imagerie l de diffusion? 56/64 Sun, Radiology 2011
Peut on prédire la réponse r complète avec l imagerie l de diffusion? 57/64 From Lambregts Ann Surg Oncol (2011)
Peut on prédire la réponse r complète avec l imagerie l de diffusion? 58/64 year authors journal n Complete response T2 Sensitivity T2+ DWI T2 Specificity T2+ DWI 2009 Kim Radiology 40 0-40% 82-91% 76-79% 79% 83% 2011 Lambregts Ann Surg Oncol 120 0-40% 52-64% 89-92% 92% 2011 Curvo- semedo Radiology 50 Increase AUC for post CRT alone with DWI
Peut on prédire la réponse r complète avec l imagerie l de diffusion? 59/64 Curvo-semedo Radiology 2011
Cancer du rectum localement avancés Quels critères res pour évaluer la réponse r? 60/64 1. Stade T (Donstaging) 2. CRM (marge) 3. Taille tumorale / volume (Downsizing) 4. DWI 5. N Staging
Peut on détecter d et caractériser riser les ganglions après s RCT? 61/64 3 mm M J Lahaye et al, Radiology July 2009
MRI accuracy in N restaging after CRT Prediction of N- N vs N+ N 62/64 year authors journal n Accuracy 2005 Kuo Dis Colon Rectum 36 61% 2005 Chen Dis Colon Rectum 50 68% 2007 Kulkarni Colorectal disease 80 78% 2007 Allen AJR 30 70% 2009 Barbaro Radiology 53 87% 2009 Dresen Radiology 39 80% (size) 96 % (USPIO)
L imagerie de diffusion peut elle aider à la caractérisation? risation? 63/64 Lambregts Eur Radiol 2011
64/64 Conclusion L évaluation du Donstaging est difficile (T3/T2) Le stade ganglionnaire reste basé sur la taille (5 mm) des ganglions, avec l impossibilitl impossibilité de prédire l envahissement des ganglions de moins de 5mm L absence d envahissement d du fascia après s RCT est prédictif d une d chirurgie R0 (VPN) La réponse r en volume (70%) est corrélée à la réponse r histologique et au pronostique DWI est utile pour déterminer d la réponse r complète