Recommandations actuelles pour le jeûne du diabétique de type 2 Claude Ben Slama Institut de Nutrition
Introduction 1.1 1.5 billion de musulmans dans le monde Epidemiology of Diabetes and Ramadan (EPIDIAR) study en 2001 sur 12 243 diabétiques dans 13 pays 43% des diabétiques de type 1 jeûnent 79% des diabétiques de type 2 aussi Diabetes Care 27:2306 2311, 2004 En dépit de l exemption prévue par le Coran, les patients insistent pour jeûner et le plus souvent prennent seuls leur propre décision
Au sujet du jeûne de Ramadan il est difficile de parler d indications ou de contre indications C est un acte religieux pour lequel le patient prend sa propre décision si possible après discussion appropriée avec ses soignants Diabetes Care 27:2306 2311, 2004
jeûne de Ramadan Le jeûne de Ramadan est un jeûne «assez» court dont la durée varie selon les saisons, de 10 à 18h C est une épreuve pour les pratiquants en bonne santé C est une épreuve supplémentaire pour les pratiquants «malades» qui comprend plusieurs aspects souvent méconnus absence d apports alimentaires diurnes o absence d apports hydriques diurnes o excès d apports alimentaires nocturnes o décalage des horaires de prise des comprimés / injections o problème de durée d action de certains médicaments (hypoglycémiants / diurétiques ) Durée action courte = insuffisance de couverture thérapeutiqu en fin de jeûne Durée d action longue = effet thérapeutique excessif en cours de jeûne
Cétose de jeune Le jeûne peut être à l origine d une cétose (cetose de jeune) qui est du à la freination de l insulino sécrétion par le jeûne Cette cétose est différente de l acido cétose diabétique qui est secondaire à une carence complète en insuline Chez le diabétique qui jeune et arrête son traitement anti diabétique les 2 phénomènes peuvent coexister
Principaux risques associés au jeune de Ramadan chez les diabétiques Hypoglycémie Hyperglycémie Acido cetose Deshydration et thrombose
EPIDIAR Étude de population sur le diabète durant le mois de Ramadan dans 13 pays en 1422/2001 Étude de la prise en charge du diabète pendant Ramadan et effets du jeûne 1070 (8.7%) patients avec diabète de type 1 dont 42.8% ont jeûné >15j 11173 (91.3%) patients avec diabète de type 2 dont 78.7% ont jeûné >15j Peu de patients ont changé leur traitement (1/4 sous ADO et 1/3 sous insuline) Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
EPIDIAR Éducation spécifique sur Ramadan avant le début: type 1 DM = 68 % type 2 DM = 62 % Patients acceptant de manger différement de leur famille pendant Ramadan: type 1 DM = 65 % type 2 DM = 57 % Patients acceptant d arrêter de jeûner pendant Ramadan: type 1 DM = 73 % type 2 DM = 55 % Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
Changements de mode de vie pendant Ramadan type 2 DM % Activité physique Durée du sommeil plus moins inchangée plus moins inchangée 9 37 54 16 38 46 Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
Changements de mode de vie pendant Ramadan type 2 DM % Activité physique Durée du sommeil plus moins inchangée plus moins inchangée 9 37 54 16 38 46 Apports alimentaires Apports liquidiens Apports en sucre plus moins inchangés plus moins inchangés plus moins Inchangés 19 30 51 20 30 49 23 25 53 Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
Modifications de traitement pendant Ramadan type 2 DM (%) Dose d Insuline augmentée diminuée inchangée arrêtée 8 25 64 4 dose d ADO augmentée diminuée inchangée arrêtée 4 19 75 2 Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
EPIDIAR Plus d hypoglycémies sévères : DT1 : 0,14 vs 0,03 épisodes/mois(p=0,0174) DT2 : 0,03 vs 0,004 épisodes/mois(p<0,0001)* Fréquence des hypoglycémies modérées : Sous-estimées par la définition (pas de pratique de glycémies capillaires) Car non ressenties par les malades Peur de schémas thérapeutiques optimisés Plus d hyperglycémies sévères : DT1, 0,16 vs 0,05 épisodes/mois(p=0,1635) DT2, 0,05 vs 0,01 épisodes/mois(p<0,0001) Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
Evolution pendant Ramadan (type 2) avant Ramadan Pendant Ramadan Risque d hypoglycémie X 7.5 Risque d hyperglycémie X 5 Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
Evolution pendant Ramadan (type 2) avant Ramadan Pendant Ramadan Risque d hypoglycémie X 7.5 Risque d hyperglycémie X 5 poids inchangé augmenté réduit Changement moyen de poids chez les jeûneurs (kg) 54 % 19 % 27 % - 0.34 Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.
Etude Observationnelle du profil des patients diabétiques de type 1 et 2 en situation de jeûne au cours du mois de Ramadan en Tunisie (2010) 533 patients inclus, 29 sont des diabétiques de type 1 (5.4%). 61.5% sont de sexe masculin Age : 62,6% entre 40-59 ans 29,7% > 60 ans - HTA : 44.7% - dyslipidémie : 29.8% - Néphropathie : 6% dont hémodialyse : 0.2% - Antécédents d infarctus du myocarde : 3.4 % d accident vasculaire cérébral : 3.2% Un traitement concomitant est présent dans 67.1% tabagisme : 17.6%. activité physique : 54% règles diététiques : 70% auto surveillance glycémique : 49.3%
Principaux antidiabétiques oraux prescrits
hypoglycémies Nombre d épisodes d'hypoglycémie / Patient symptomatiques avant symptomatiques pendant symptomatiques après n moyenne écart type 510 0.2 0.8 467 0.3 1.4 429 0.1 0.5 p 0,003
Evolution du poids corporel Poids (kg) n moyenne écart type avant Ramadan 523 79.4 13.5 pendant Ramadan 465 79.0 13.1 après Ramadan 426 79.4 12.8 1 mois après 431 80.0 12.8
Survenue de maladies intercurrentes pendant Ramadan (n=477) Après Ramadan (n=439) Maladie intercurrente 4.2 6.2 AVC 0.0 0.0 AIT 0.0 0.0 Coma 0.0 0.0 Infection 2.3 3.1 bronchite 1.0 1.1 urinaire 0.4 0.5 cutanée 0.4 0.5 Autres 0.1 1.0
Résultats: Enquête diététique
Résultats: Enquête diététique n moyenne écart type Boisson pendant Ramadan en ml/j 360 1973.82 770.38 Boisson 1 mois après Ramadan en ml/j 376 1828.37 742.03 p <0,001
Résultats: Enquête diététique n moyenne écart type Boisson pendant Ramadan en ml/j 360 1973.82 770.38 Boisson 1 mois après Ramadan en ml/j 376 1828.37 742.03 p <0,001 n moyenne écart type Apport en calories pendant Ramadan 360 2424.42 469.33 Apport en calories 1 mois après Aid 349 2529.06 597.14 p <0,001
Résultats: Enquête diététique n moyenne écart type Boisson pendant Ramadan en ml/j 360 1973.82 770.38 Boisson 1 mois après Ramadan en ml/j 376 1828.37 742.03 p <0,001 n moyenne écart type Apport en calories pendant Ramadan 360 2424.42 469.33 Apport en calories 1 mois après Aid 349 2529.06 597.14 p <0,001 Apport en glucides pendant Ramadan en g/l 360 306.20 67.45 Apport en glucides 1 mois après Aid en g/l 349 319.70 89.07 P <0,001 Apport en saccharose pendant Ramadan en g/j 360 21.25 21.40 Apport en saccharose 1 mois après Aid en g/j 349 27.71 25.95 p <0,001
CGM et Ramadan (contineous glycemic monitoring)
Patient sous metformine 1.80 0.70 Pendant Ramadan 00 H 03 H 06 H 09 H 12H 15 H 18H 21H 00 H Après Ramadan
Patient sous glimepiride 1.80 0.70 Pendant Ramadan 00 H 03 H 06 H 09 H 12H 15 H 18H 21H 00 H Après Ramadan
Patient sous NPH + metformine + acarbose Pendant Ramadan (1 NPH) Après Ramadan (2 NPH)
metformine insulino sensibilisateur Troubles digestifs Inconvénients Biguanides Contre indications Insuffisances : Rénale Hépatique Glucophage 850-1000 mg Metforal 850 Stagid Pas de risque d hypoglycémie - Répartition des doses : 2/3 Iftar + 1/3 au coucher ou Shour
sulfamides hypoglycémiants Stimulent durablement la sécrétion d insuline Hypoglycémie Prise pondérale Allergie cutanée Troubles digestifs Inconvénients S.U. Contre indications Insuffisances Rénale Hépatique Interactions médicamenteuses ½ vie Glibenclamide Glimepiride Daonil 5 mg 2,5 mg Amarel 1-2-3-4 mg 4-11 H 5-8 H Risque d hypoglycémie plus élevé A prendre à la rupture du jeûne Eviter les SU au repas du matin Gliclazide Diamicron 30 mg LM 12-20 H
Les glinides Stimulent brièvement la sécrétion d insuline Hypoglycémie Glinides Prise pondérale Inconvénients Mode d action Stimulent la sécrétion d insuline Avantages Hyperglycémie post-prandiale Pic insulinique très précoce Sécurité rénale Flexibilité des repas Les glinides peuvent être pris aux deux repas Repaglinide 0,5-1-2 mg nateglinide 5 10 mg Novonorm glufast
Les inhibiteurs glucosidases Troubles du translt Douleurs abdominales Inconvénients Inhibiteurs glucosidases Contre indications Colopathies Maladies inflammatoires de l intestin Mode d action Inhibent l hydrolyse des polysaccharides alimentaires en monosaccharides Action privilégiée sur la glycémie post prandiale L acarbose peut être pris aux deux repas Acarbose Glucor 50-100mg
Les insulines
Glucose (mmol/l) Glucose (mmol/l) Pendant Ramadan Moins de risque d hypo diurne avec analogues lents Fluctuation glycémique (lantus et 20levemir) Insuline NPH 10602 (06JUL01) qu avec 15 insulatard (résultats relevés par holter glycémique Mini Med) 10 5 0 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00 20 15 Insuline détémir 18104 (31JUL01) 10 5 0 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00 Temps 34 CLINICAL THERAPEUTICS Vol. 26, NO. 5, 2004
Pendant Ramadan Moins de risque NovoRapid vs insuline humaine rapide d hypo diurne et hyper nocturne avec analogues rapides (apidra et novorapid) qu avec actrapid Heinemann L et al. Time-action profile of the insulin analogue B28Asp. Diabetic Medicine 1996; 13(7): 683-684
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Soit garder 2 doses en diminuant la dose du matin de 50 % (Shour ) Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Soit garder 2 doses en diminuant la dose du matin de 50 % (Shour ) Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Soit garder 2 doses en diminuant la dose du matin de 50 % (Shour ) Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Oui Iftar Oui Jour
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Soit garder 2 doses en diminuant la dose du matin de 50 % (Shour ) Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Oui Iftar Oui Jour
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui jour décon du matin de 50 % (Shour ) seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses de novorapid ou apidra Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner faible Faible
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner faible Faible Jeûne possible
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra 2 ou 3 doses d actrapid Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner Soit changer en novorapid ou apidra Soit interdire le jeune fort fort faible Faible Jeûne possible
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra 2 ou 3 doses d actrapid Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner Soit changer en novorapid ou apidra Soit interdire le jeune fort fort faible Faible Jeûne possible Jeûne très décon seillé
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra 2 ou 3 doses d actrapid Insuline premix 2 doses de premix ou équivalent Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner Soit changer en novorapid ou apidra Soit interdire le jeune fort fort Dose matinale reportée avant iftar (même dose) Dose du soir reportée à Shour et divisée par 2 faible Faible Jeûne possible
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra 2 ou 3 doses d actrapid Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner Soit changer en novorapid ou apidra Soit interdire le jeune fort fort faible Faible Jeûne possible Insuline premix 2 doses de premix ou équivalent Dose matinale reportée avant iftar (même dose) Dose du soir reportée à Shour et divisée par 2 fort fort
Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra 2 ou 3 doses d actrapid Insuline premix 2 doses de premix ou équivalent Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner Soit changer en novorapid ou apidra Soit interdire le jeune fort fort Dose matinale reportée avant iftar (même dose) Dose du soir reportée à Shour et divisée par 2 faible Faible Jeûne possible fort fort Jeûne très décon seillé
Recommandations et modifications thérapeutiques pendant le Ramadan (consensus d experts, Casablanca, Janvier 1995, recommandations 2005) Auto surveillance glycémique plus fréquente (avant Iftar, 2h après Iftar, au Shour, en cas de malaise ) Exercice physique : à éviter avant la rupture du jeûne Prévention de l hypoglycémie : rupture immédiate du jeûne et resucrage si G<0,7g/l Prévention de l hyperglycémie : rupture du jeûne si G > 3 g/l Ne pas jeûner si maladie intercurrente Education de l entourage concernant : Hypo et hyperg, auto surveillance glycémique, activité physique, diététique, prise des médicaments
Recommandations et modifications thérapeutiques pendant le Ramadan (consensus d experts, Casablanca, Janvier 1995, recommandations 2005) Les personnes diabétiques doivent maintenir une alimentation saine et équilibrée pendant le mois de Ramadan La coutume qui demande de manger de grandes quantités d aliments riches en graisses et hydrates de carbone, en particulier lors du repas du soir, doit être évitée Consommations de fruits et légumes à chaque repas Préférer les viandes maigres et éviter gâteaux, confiseries Il est recommandé d augmenter l apport en boissons non caloriques en dehors des heures du jeûne Le repas pris avant l aube doit être pris le plus tard possible et être composé de sucres lents
Degré de risque du jeune de ramadan pour différentes catégories de diabétiques (1) Risque très élevé Hypoglycémies sévères dans les 3 mois précédant Ramadan Antécédents d hypoglycémies récidivantes hypoglycémies non ressenties Déséquilibre glycémique prolongé acido cétose / coma hyperosmolaire dans les 3 mois précédents DM1 Affection aigue intercurrente exercice physique intense Grossesse hemodialyse Diabetes care Vol 28 N 9 Sept 2005 p 2305-2311
Degré de risque du jeune de ramadan pour différentes catégories de diabétiques (2) Risque élevé hyperglycémie modérée glycémie moyenne = 1.5-3.0 g/l Hba1c 7.5-9% insuffisance rénale Macroangiopathie patente patients vivant sous Sulfamides ou insuline patient vivant seul patients avec facteurs de risque supplémentaires sujet agé avec co morbidités médicaments alterant le «mental» Diabetes care Vol 28 N 9 Sept 2005 p 2305-2311
Degré de risque du jeune de ramadan pour différentes catégories de diabétiques (2) Risque élevé Risque modéré Risque faible hyperglycémie modérée glycémie moyenne = 1.5-3.0 g/l insuffisance rénale Macroangiopathie patente patients vivant sous Sulfamides ou insuline patient vivant seul patients avec facteurs de risque supplémentaires sujet agé avec co morbidités médicaments alterant le «mental» Hba1c 7.5-9% Patients bien controlés sous analogues rapides ou glinides patients bien controlés sous régime seul, metformine, gitazones en bonne santé par ailleurs Diabetes care Vol 28 N 9 Sept 2005 p 2305-2311
Management de l hypertension La déshydratation, l hypovolémie et une tendance à l'hypotension peuvent se produire avec le jeûne de Ramadan, particulièrement si la durée du jeûne est longue et le climat très chaud. Par conséquent, les posologies des antihypertenseurs doivent être ajustées en particulier les diurétiques. Management d une dyslipidémie La consommation des aliments riches en hydrates de carbone et en graisses saturées est augmentée pendant Ramadan. Une éducation appropriée doit être délivrée et les médicaments hypolipémiants doivent être poursuivis sans interruption.
Conclusion 1 Malgré la tolérance de la religion musulmane et le conseil médical, un nombre non négligeable de patients diabétiques va s obstiner à jeûner. L impact psychologique de la non observance du Ramadan chez les diabétiques peut conduire à un sentiment d exclusion vis-à-vis de la famille et de la société? Ces fidèles doivent consulter leurs médecins : Pour éliminer toute CI médicale formelle au jeûne Adapter avec leur médecin le traitement oral ou l insuline Discuter l auto surveillance glycémique Discuter les mesures diététiques et l activité physique
Conclusion 2 Il faut informer les patients des risques potentiels du jeûne Il faut les informer sur les modalités d auto- surveillance et sur les adaptations thérapeutiques L usage temporaire des analogues de l insuline peut limiter les risques d hypoglycémie (analogues lents) et d hyperglycémie (analogues rapides) Une demande de jeûner pendant Ramadan est une occasion pour motiver un patient à corriger un mauvais équilibre chronique. Individualiser les soins et négocier avec le patient
Merci!