La spirométrie en cabinet de médecine générale

La spirométrie en cabinet de médecine générale

Pourquoi un spiromètre au cabinet ASTHME : Prévalence des allergies et de l asthme importante à la Réunion BPCO : prévalence globale es8mée à 7,5 % chez les plus de 45 ans :3,5 millions de personnes en france. caractère silencieux aux stades précoces incidence stabilisée chez l homme mais augmente encore chez la femme Le poids médico-économique 3,5 milliards d euros par an 8e cause de mortalité et devrait s aggraver. sous diagnosjc : 30 % seulement tabagisme 20 paquets année hommes, 15 paquets année femmes 2

indicajons à la spirométrie au cabinet du médecin de premier recours Présence de facteurs de risque pulmonaires tels que : tabagisme > 10 paquets année (dépistage chez le fumeur de plus de 45 ans même asymptoma8que, une fois par année,pas de consensus, dépistage chez l ancien gros fumeur même deux ans après l arrêt) exposi8on à des toxiques environnementaux, professionnels InvesJgaJon : de symptômes (toux chronique, toux d effort, dyspnée, orthopnée, etc.) ; de signes cliniques (cyanose, expectora8ons prolongées, wheezing, stridor, etc.) ; de valeurs de laboratoire (polyglobulie, etc.). PaJents connus pour rhino-conjoncjvite allergique (un grand nombre de pa8ents avec une rhinite persistante développeront un asthme). Bilans : demande de bilan de santé par le pa8ent (mo8va8on à l arrêt du tabac). EvaluaJon de la réponse à un traitement. Suivi de l évolujon d une pneumopathie chronique. 3

LES DIFFERENTS VOLUMES RESPIRATOIRES La capacité pulmonaire totale CPT est représentée par la somme des 4 volumes : volume de réserve expiratoire VRE, volume de réserve inspiratoire VRI, volume courant VC, volume résiduel VR. La capacité vitale CV est la somme du volume courant, du volume de réserve expiratoire et du volume de réserve inspiratoire. La capacité inspiratoire CI est représentée par la somme du volume courant et du volume de réserve inspiratoire. 4

Courbe volume/temps CVL, CVF et VEMS 5

Deux courbes : 1 - Courbe débit / volume RESULTATS 2 - Courbe volume / temps DEP : débit expiratoire de pointe CVF :capacité vitale forcée VEMS : volume expiré maximum 1seconde DEM 25-75 : débit expiratoire moyen entre 25 et 75% de CVF TIFFENEAU = VEMS/CVF Existence de syndrome obstrucjf ou restricjf? Test de réversibilité 6

Courbe débit volume normale, expirajon en rouge puis inspirajon en bleu. CVF = capacité vitale forcée. DEP = débit expiratoire de pointe. DEM75 =débit expiratoire maximal à 75% de la CVF. DEM50 = débit expiratoire maximal à 50% de la CVF. DEM25 = débit expiratoire maximal à 25% de la CVF. 7

Courbe volume temps normale : se finit en plateau et le pa8ent a expiré au minimum 6 secondes. CVF = capacité vitale forcée. VEMS = volume expiratoire maximum seconde. DEM 25-75 : débit expiratoire moyen entre 25 et 75% de la CVF. 8

Critères d évaluajon de la fiabilité de la manœuvre L effort fourni par le pa8ent est maximal L effort fourni est reproducjble trois fois Différence < 0,15 l (150 ml) entre les deux plus grands VEMS, idem pour la CVF Courbe volume-temps qui finit en plateau Durée expiratoire d au moins 6 secondes (chez l adulte) Forme du DEP «raide et pointue» Absence d artéfacts sur la courbe tels qu efforts de toux,hésita8on 9

Efforts de toux à l expirajon (traits poinjllés). 10

Courbe expiratoire irrégulière avec hésitajon au début et effort inconstant ensuite (traits poinjllés). 11

Début de la courbe expiratoire n 1 avec pente non maximale d emblée (poinjllé), début d expirajon trop lent. Courbe n 2 avec effort inijal bon mais effort interrompu précocement (flèche verte). 12

Fin de la courbe expiratoire avec pente brusquement plus raide car l effort expiratoire s est terminé prématurément 13

Syndrome obstrucjf VEMS diminue progressivement oriente la sévérité de la BPCO CVF se main8ent au début puis diminue syndrome obstruc8f est défini par la diminu8on du rapport VEMS/CVF (Tiffeneau). Lorsqu il est < 70% (ou <65 % si >70 ans ),signe précoce chez le fumeur avant la BPCO DEM 25-75 <à 60% du prédit est sugges8ve d une aneinte des pe8tes voies aériennes, il est u8le dans les suivis de l asthme Baisse du DP possible mais non obligatoire Asthme ou BPCO? : test de réversibilité 14

A. Syndrome obstruc8f. La deuxième par8e de la courbe expiratoire a une pente avec une concavité typique (flèches). Le DEP diminue avec la sévérité de l obstruc8on. L obstruc8on par8ellement réversible se traduirait par un passage de la courbe rouge à la courbe jaune ou verte 15

Trouble Ven8latoire Obstruc8f et DEP H 16

Syndrome obstruc8f : test de revesibilité tester sa réversibilité. quinze minutes après l inhala8on d un bronchodilatateur de courte durée d ac8on ou après une période test de deux à huit semaines sous traitement combiné de b2-agoniste à longue demi-vie et corjcoïde et/ou de corjcoides per os 0.5mg/kg 15 jours La réversibilité est dite significa2ve si l améliora8on du VEMS ou de la CVF est de > 12 % de la valeur inijale et d au moins > 0,2 l (200 ml). Elle varie dans le temps, peut s améliorer secondairement Si réversibilité complète : asthme BPCO ; réversibilité incomplète 17

Place de la spirométrie dans la BPCO en MG DétecJon précoce, Dès 10 paquets année (selon la clinique, le pa8ent banalise les symptômes, aide ques8onnaire) Recherche d un trouble ven8latoire obstruc8f (TVO, ) permanent non réversible, rapport VEMS/CVF < 0,70 post bronchodilatateur. Sa sévérité spirométrique est évaluée par le VEMS post bronchodilatateur selon GOLD 2010 Stade I léger : VEMS >80% StadeII modéré : 50% < VEMS <80% StadeIII sévère : 30%< VEMS < 50% Stade IV très sévère : VEMS :<30% et critères oxymétriques GOLD plus récentes : taux d exacerba8ons (fréquentes si 2/an) de la dyspnée (échelle mmrc) et de la qualité de vie (ques8onnaire) Affine la montée thérapeujque : B-, 2xB-, corjcoides Évic8on précoce des facteurs de risque (aide au sevrage tabagique) Mise en œuvre plus précoce de méthodes de réhabilitajon 18

Place du spiromètre concernant l asthme Détec8on de l asthme (symptômes évidents ou suspicion clinique ) Évalua8on de la sévérité de l asthme Réversibilité du syndrome obstruc8f après traitement B- et /ou cor8coïdes (DEM 25/75) Affiner le traitement : montée dans l arsenal thérapeu8que Aide à l éduca8on thérapeu8que 23/04/2016 générale de l'océan Indien, Docteur 19

Syndrome restricjf diminu8on de La capacité pulmonaire totale à < 80% de la valeur prédite. nécessite une pléthysmographie (ou une mesure des volumes par la technique de dilujon d un gaz inerte La spirométrie permet toutefois de suspecter un syndrome restric8f si une diminujon harmonieuse du VEMS et de la CVF (rapport VEMS/CVF normal) ou une mécanique supranormale (rapport VEMS/CVF augmenté à >110% de la valeur prédite). 20

B. Syndrome restric8f possible. La courbe a une forme globalement normale mais est un «modèle réduit harmonieux». CVF = capacité vitale forcée réduite, DEP =débit expiratoire de pointe diminué: faire plethysmographie 21

C. Exemple de syndrome mixte obstruc8f et restric8f avec les caractéris8ques des deux 22

CondiJons pour effectuer la spirométrie Soit à la suite d une consultajon ou lors d une consultajon programmée ++ *Pas de repas lourd 2 heures avant l examen Pas de tabac 1 heure avant l examen Pas d alcool 4 heures avant l examen Pas d exercice physique intense 30 minutes avant l examen Pas de bronchodilatateur inhalé de courte durée d ac8on 6 heures avant l examen, arrêt 12 heures avant l examen pour ceux à longue durée d ac8on Pas d habit trop serré ReJrer le denjer s il n est pas bien fixé Absence d infecjon ORL qui pourrait perturber les résultats Pas d examen à moins générale d un de l'océan mois Indien, Docteur d un infarctus du 23/04/2016 23

Technique - penser au calibrage avant de commencer - expliquer l intérêt du test que l on va réaliser - expliquer les étapes et la manière de sa réalisa8on, +/- mimer l examen, - faire un peak flow auparavant - précau8ons d hygiène, turbines usage unique - Enregistrement des paramètres du pajent : nom, prénom, date de naissance, sexe, poids, taille, ethnie (caucasien) 24

- PosiJon debout ou assis, dos droit, pas de flexion ni d extension cervicale - serrer l embout avec les lèvres et légèrement avec les dents - u8lisa8on d un pince-nez -expira8on de 6 secondes au moins 25

Etapes techniques de la spirométrie Capacité vitale lente (CVL) Respira8on lente puis expira8on lente maximum et inspira8on lente maximum (pas de VEMS) Capacité vitale forcée (CVF) 1. Inspira8on maximale 2. Expira8on rapide dans le spiromètre : bouche étanche autour de l embout (éviter les fuites) sans l obstruer par la langue expira8on d emblée maximale, le plus fort et le plus longtemps possible, 6secondes mini, mo8ver le pa8ent tout au long +++ 3. Inspira8on profonde, l embout toujours en bouche 26

Mo8ver le pa8ent +++ 27

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CHOIX D UN SPIROMETRE 1-Spiromètre portable autonome avec imprimante 29

2-Spirométre autonome à mémoire Spiromètre autonome 30

3-Spiromètre connecté à l ordinateur Spirometre sur ordinateur 31

Conseils pour l achat d un spiromètre portable (1) Robuste et portajf Maintenance et désinfec8on de l appareil (y compris capteur) aisées Service après-vente très efficace Logiciel simple d u8lisa8on (par exemple autoguidé étape par étape) u8lisa8on possible par un personnel formé Mémoire interne suffisante 50-1000 tps d enregistrement d au minimum 15 secondes, avec arrêt automa8que Test de réversibilité possible Contrôle visuel instantané de la courbe sur l appareil ou ordinateur (permet des ajustements) Mesure de volumes de plus de 8 l avec une précision de 3% (ou 0,05 l) pour des débits entre 0 et 14 l/sec 23/04/2016 générale de l'océan Indien, Docteur 32

Conseils pour l achat d un spiromètre portable (2) Paramètres de base en nombre juste suffisants comme CVF, VEMS, DEM 25/75 et leurs ra8os respec8fs, DEP. Débit minimum détecté : 0,025 l/sec Correc8on automa8que pour la température (capteur interne) ainsi que pour la pression atmosphérique Pouvoir intégrer des références ethniques, Caucasien en Europe Impression des résultats par imprimante intégrée, ou après sor8e sur l imprimante connectée, ou enfin par l imprimante du PC. intérêt d un raccord possible avec un micro-ordinateur Prix de revient faible par sujet 23/04/2016 générale de l'océan Indien, Docteur 33

contrôle de qualité de l appareil calibrage de l appareil Seringue de calibrage La calibra8on volumétrique (simula8on du cycle respiratoire) selon recommanda8ons du fabriquant test de l appareil sur des sujets contrôles au cabinet. tous les appareils devraient être vérifiés quojdiennement. 34

chiffres acte codé : GLQP012 (non associable à la CS) «spirométrie standard» 37,88, remboursable AmorJssement en un an si 6 tests / mois Cout de l appareil : de 800 à 3000 euros Spiromètres autonomes avec écran, imprimante incorporée Spiromètre USB / BT mul8fonc8on avec écran Spiromètre USB sur ordinateur 35

Spirometre et enfants, surtout apres 6 ans Dessins animés ludiques s8mulants 36

avantages Sensibilisa8on et améliora8on clinique Dépistage précoce: asthme, tabac, BPCO Suivi plus performant Conseils plus adaptés Aide à l arrêt du tabac Ajustement des traitements de fond 37

inconvéniants Chronophage : 10mn, test de réversibilité 15mn Forma8on minimum, certains DPC 6h Théorique et pra8que Organisa8on : au cabinet, ou domicile avec matériel portable, salle dédiée, regroupement des pa8ents dans le temps, entre professionnels 38

CONCLUSION test de dépistage simple accessible et reproducjble prise en charge de pathologies extrêmement prévalentes et dont l expression clinique est tardive appareils portables et abordables diagnosjc rapide 30 mn rigueur dans leur ujlisajon, formajon inijale Évaluer la qualité d un appareil Un spiromètre devrait faire parje du matériel de base d un cabinet de médecin de premier recours. 39

références 1 Claustre J, Pison C ; BPCO,comment dépister?.la Revue Du Pra8cien Médecine Générale 2015;942:417-422 2 Fischberg S, Motamed S, Janssen J-P, pra8que et interpréta8on de la spirométrie au cabinet du médecin de premier recours. Revue Medicale Suisse 2009 ; 5 : 1882-9 3 GINA, the global ini8a8ve for Asthma : www.ginasthma.com 4 GOLD, the global ini8a8ve for chronic obstruc8ve lung disease : www.goldcopd.com 5 Legrand A, BPCO:La spirométrie en médecine générale.rev Med Brux 2003 ; 4 : A 345-9 40