"Suivi en IRM des embolisations de fibromes utérins" F Soares, M Brisa, LS Fournier, M Sapoval, F Larousserie, O Clément, G Frija

"Suivi en IRM des embolisations de fibromes utérins" F Soares, M Brisa, LS Fournier, M Sapoval, F Larousserie, O Clément, G Frija

INTRODUCTION Étude retrospective de 30 patientes suivies pour embolisation des fibromes uterins afin de déterminer le comportement des fibromes et leur aspect après traitement

L embolisation des fibromes utérins est une nouvelle approche thérapeutique consistant à occlure le plexus artériel riel périmyomateux dérivd rivé des artères res utérines pour entraîner ner une ischémie des fibromes.

Il s agit s d une d technique très s efficace et représente une alternative à l hystérectomie et aux myomectomies en cas de ménorragies m invalidantes, dans les récidives après s myomectomie, chez les femmes ayant des facteurs de risque à la chirurgie, mais aussi chez la femme jeune avec désir d de grossesse porteuse de fibromes multiples.

Définitions ¼ femmes entre 40 et 50 ans Muscle lisse et tissu conjonctif Leiomyomes,, fibromyomes, fibromes ou myomes Vascularisation Périphérique rique dans la pseudo-capsule Centrale pauci-art artériellerielle mais riche Clinique: ménorragies, m métrorragies, m douleurs pelviennes ou lombaires

MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective de 30 patientes porteuses de fibromes utérins avant et après embolisation. Une IRM est réalisée avant embolisation, au stade précoce (une semaine un mois) et tardif (6 mois) On réalise de séquences en T1, T2, T2 fat sat, LAVA sans et après injection de gadolinium.

Sagittal, coronal, axial T2

Axiale T1 LAVA 3D sans, artériel, riel, veineux et tardif après s injection de gadolinium

L IRM prétraitement permet - de déterminer le volume de l utérus (taille dans les 3 plans), - de réaliser la cartographie précise et objective, - d individualiser nettement les fibromes sous-séreux et sousmuqueux - de rechercher les contre-indications à l embolisation (fibromes sous-séreux pédiculés ou pathologies associées) - d éliminer les anomalies vasculaires qui peuvent être à l origine de saignement - de réaliser le diagnostic différentiel (adénomyose, sarcome ).

Volume de l utl utérus mesure dans les trois plans

Cartographie Localisation Corporéale Fundique Isthmique

Cartographie Situation Sous-séreux: sessile ou pédiculé Interstitiel Sous-muqueux Position Par rapport à la lumière utérine Par rapport aux organes de voisinage

Adénomyose nomyose: : diagnostic différentiel Adénomyose focale Souvent près s des cornes ou sur une face du corps utérin Masse pseudotumorale Mal limité en périphérierie locale du volume HypoT2 avec spots hyperintenses (sang)

Contre-indications Fibrome > 8,5 cm Fibrome principal pédiculp diculé Lésion endomètre (cancer) Grossesse Infection Allergie produit de contraste Refus de l hystl hystérectomie si complication de l embolisationl

T1Gado Fibrome Pédicule T2

L IRM précoce - montre les modifications de perfusion en cas d efficacité du traitement - permet un suivi afin d exclure des complications éventuelles. L IRM tardive - analyse le volume de l utérus et des fibromes postembolisation et leur modification de signal.

METHODOLOGIE Mesure de la taille de l utl utérus dans les 3 plans volume (cm 3 ) Mesure de la taille des fibromes (5 maximum) dans les 3 plans volume (cm 3 ) Étude du signal en T1, T2 Étude du rehaussement au temps artériel, riel, veineux et tardif

Des 30 patientes selectionnées, 6 ont dû être exclues car présentant de pathologies intercurrentes. Des 24 patientes: - 5 patientes ont eu l examen avant l embolisation, le contrôle précoce et tardif - 19 patientes ont eu l examen avant l embolisation, et un seul contrôle tardif

RESULTATS Des 30 patientes selectionnées, 6 ont dû être exclues car présentant de pathologies intercurrentes. 70 fibromes ont été observés chez les 24 patientes (2,9 fibromes/patiente). Les fibromes ont été embolisés entre le 20 avril 2004 et le 21 décembre 2006, soit pendant un période de 33 mois. Le délai entre l examen prè-embolisation et l embolisation était en moyenne de 54 jours (1,8 mois).

LOCALISATION DES FIBROMES UTERINS AVANT EMBOLISATION 11; 16% 3; 4% 56; 80% Isthmique Corporeal Fundique On observe 80% de localisations corporeales, 16% fundiques et 4% isthmiques

LOCALISATION MYOMETRIALE DES FIBROMES AVANT EMBOLISATION - 24 patientes/70 fibromes 15; 21% 9; 13% 46; 66% INTERSTITIEL SOUS-MUQUEUX SOUS-SEREUX LOCAL MYOMETRE INTERSTITIEL SOUS-MUQUEUX SOUS-SEREUX SOMME 46 9 15 70 Les fibromes étaient interstitiels dans 46% des cas, sous-sereux dans 21% des cas et sous-muqueux dans 13% des cas.

Le volume de l utèrus avant l embolisation était en moyenne de 709 cm³ (variant de 239 à 1363 cm³). Le volume des fibromes des patientes avant embolisation était en moyenne de 76 cm³ (variant de 0,4 à 895 cm³).

Nombre de patientes Nombre de fibromes Délai moyen après embolisation (min - max) IRM précoce 14 39 17,3 j (6-77) IRM tardive 15 37 6 mois (4,6-7,9)

IRM PRECOCE Volume de l utl utérus - 9/14 (64%) patientes avaient une réduction du volume de l utèrus, en moyenne de -25,2% (entre -6,1 et -46,2%). - Dans 3/14 (21%) cas, on constatait une augmentation de volume de l utèrus sur des contrôles faits à 8 jours et à 15 jours après l embolisation (oedème?). - 2/14 (15%) cas ne présentaient pas de variation de volume.

IRM Pré et Post Embolisation Avant embolisation A 6 mois réduction de 68% du volume utérin

IRM PRECOCE Volume des fibromes - 34/39 (87%) fibromes présentaient une réduction de leur volume, en moyenne de -23,8% (entre -1 et 87%). - On a constaté un seul cas (1/39, 3%) d augmentation de volume du fibrome (+10,5%) lors du contrôle réalisé à 8 jours après l embolisation (oedème?). - 4/39 (10%) des fibromes étaient restés stables en volume.

- La diminution de volume de l utérus permet de vérifier l efficacité de l occlusion vasculaire, et soulager les symptômes des patientes génées par le syndrome de masse. - Si on considère comme un succès la réduction objective de volume des fibromes, le pourcentage de succès était de 87%. - Il faut rappeler que ce premier contrôle était réalisé en moyenne à 17 jours après l embolisation. La réduction de volume des fibromes après embolisation est donc très précoce dans la plupart des cas.

IRM TARDIVE Volume de l utl utérus - 15/15 patientes ont obtenu une réduction de volume de l utérus (100% des succès). - Le pourcentage de réduction du volume de l utérus était en moyenne de 31,9% (entre 2 et 63%).

IRM TARDIVE Volume des fibromes - 36/37 (97%) fibromes présentaient une réduction de leur volume, en moyenne de -48,4% (entre -4 et 94%). - On n a constaté aucun cas (0/14) d augmentation de volume du fibrome. - 1/37 (3%) des fibromes était resté stable en volume.

Si on considère comme un succès la réduction objective de volume des fibromes, le pourcentage de succès était de 97%.

ANALYSE DU SIGNAL EN IRM

Fibrome non compliqué Masse arrondie Contours parfois bosselés Isosignal T1 hyposignal T2 Rehaussement après s injection de gadolinium

Fibrome remanié = «vieillissement» hyper T2 et T1 variable Hyalin Oedémateux Mucoïde Graisseux Kystique Calcifié HyperT2 HypoT1 Pas de rehaussement

Certaines patientes n ont n pas eu la totalité des séquences. s Séquence Nombre de fibromes observés IRM précoce IRM tardive T1 T2 T1 Gado artériel T1 Gado veineux T1 Gado tardif 31 13 35 27 36 37 36 32 19 31

T1 avant, au 1er et au 2éme controle 100% 80% 60% 57 15 0 1 24 40% 20% 0% 12 1 16 4 8 T1 avant l'emb T1 au 1er controle T1 au 2éme controle Hypersignal Hyposignal Isosignal Artefact

SIGNAL DES FIBROMES EN T1 - AVANT l embolisation, 81% (57/70) sont en ISOsignal - IRM PRECOCE, 52% (16/31) sont en HYPER et 48% (15/31) en HYPOsignal L hypersignal peut être en rapport avec une hémorragie. - IRM TARDIVE, 65% (24/37) sont en ISOsignal

IRM Pré et Post Embolisation F F F F T1 AVANT EMBOLISATION T1 APRÈS EMBOLISATION

T2 avant, au 1er et 2éme controle 100% 4 2 80% 60% 54 11 28 40% 20% 12 2 6 0% T2 avat l'emb T2 au 1er controle T2 au 2éme controle Hypersignal Hyposignal Isosignal

SIGNAL DES FIBROMES EN T2 - AVANT l embolisation, 77% (54/70) sont en HYPOsignal - IRM PRECOCE, 85% (11/13) sont toujours en HYPOsignal -IRM TARDIVE, 78% (28/36) sont encore en HYPOsignal Le signal en T2 n est pas discriminant pour l effet du traitement

IRM Pré et Post Embolisation F F T2 AVANT EMBOLISATION T2 APRÈS EMBOLISATION

ANALYSE DU REHAUSSEMENT APRÈS INJECTION DE GADOLINIUM

Rehaussement Non Oui T1 Gd art avant l'emb 5 52 T1 Gd art au 1er controle 28 7 T1 Gd art au 2éme controle 12 20 T1 Gd arteriel avant, au 1er et 2éme controle 60 50 40 30 20 52 28 7 20 Oui Non 10 0 5 T1 Gd art avant l'emb T1 Gd art au 1er controle 12 T1 Gd art au 2éme controle

Rehaussement Non Oui T1 Gd vein avant l'emb 3 24 T1 Gd vein au 1er controle 23 4 T1 Gd vein au 2éme controle 9 10 T1 Gd veineuse avant, au 1er et 2éme controle 30 25 20 15 10 5 0 24 3 T1 Gd vein avant l'emb T1 Gd vein au 1er controle T1 Gd vein au 2éme controle 23 4 10 9 Oui Non

Rehaussement T1 Gd tard avant T1 Gd tard au 1er controle T1 Gd tard au 2éme controle Non 8 29 14 Oui 54 7 17 T1 Gd Tardif avant, au 1er et 2éme controle 70 60 50 40 30 20 10 0 54 8 T1 Gd tard avant 29 7 T1 Gd tard au 1er controle 17 14 T1 Gd tard au 2éme controle Oui Non

- Avant embolisation, les fibromes prennent le contraste au trois temps, et dont comparables au myomètre. - Après embolisation, on observe une importante réduction du rehaussement des fibromes sur l IRM précoce. - Sur l IRM tardive, certains fibromes sont à nouveau vascularisés, malgré leur diminution de volume. Ces fibromes sont-ils plus à risque de récidive?

IRM Pré et Post Embolisation F F T1 GD AVANT EMBOLISATION T1 GD APRÈS EMBOLISATION

CONCLUSION (1) 1) Notre étude montre une diminution significative du volume des fibromes après embolisation et une diminution du volume globale utérin. 2) La réduction du volume étant correlée à la réduction des symptomes chez les patientes souffrant de polyfribromatose, l embolisation des fibromes est donc une technique très éfficace et présente des avantages indiscutables.

CONCLUSION (2) 3) La réduction de taille des fibromes est visible dans la plupart des cas dès le contrôle précoce (> 1 mois). 4) Le meilleur signe d efficacité en terme de signal est la disparition du rehaussement des fibromes après injection de gadolinium, déjà visible sur le contrôle précoce.

UN CONTROLE TARDIF EST-IL VRAIMENT NECESSAIRE puisque les signes d efficacité du traitement sont déjà visibles sur le contrôle précoce?

CONCLUSION (3) Le contrôle tardif montre plus souvent la réduction de volume de l utérus. Certains fibromes reprennent une vascularisation et montrent à nouveau un rehaussement: signe d un risque de récidive?