LE CIF/CDI POUR LES BÉNÉVOLES DU SPORT

LE CIF/CDI POUR LES BÉNÉVOLES DU SPORT NOTICE POUR LA CONSTITUTION D UN DOSSIER CIF/CDI La prise en charge par Uniformation d un Congé individuel de formation est soumise à des règles juridiques (art. L6322-1 et suivants du Code du travail), financières et organisationnelles. TEXTES DE RÉFÉRENCE Avenant 98 à la Convention collective nationale du sport du 15.12.14 relatif aux contributions formation dans la branche : Article 2 «Une contribution CIF bénévole à verser à l OPCA désigné est due par toutes les entreprises de la branche sur la base d un taux de 0,02 pour cent de la masse salariale brute avec un minimum et un maximum fixés comme suit : Pour les entreprises de moins de 10 salariés : 2 minimum et 5 000 maximum. Pour les entreprises de 10 salariés et plus : 10 minimum et 5 000 maximum.» Accord national professionnel du 20.12.01 : Article 45-1 «Les dirigeants d une association sportive titulaires d une licence délivrée par une fédération agréée qui, à titre bénévole, remplissent des fonctions de gestion, d encadrement au sein de leur fédération ou d une association qui lui est affiliée, peuvent bénéficier de Congés individuels de formation (CIF) dans les conditions fixées aux articles L.931-1 à 931-12 du Code du travail, afin de suivre la formation liée à leur fonction de bénévoles. Les actions de formation menées dans ce cadre pourront, entre autres objectifs, permettre aux salariés de s ouvrir plus largement à l exercice des responsabilités associatives bénévoles». 1

LE CIF/CDI POUR LES BÉNÉVOLES DU SPORT OCTOBRE 2015 1. LES CRITÈRES DE RECEVABILITÉ Pour qu un dossier soit recevable, il doit respecter les critères suivants : LA DEMANDE DOIT : être adressée à Uniformation complète, au plus tard 2 mois avant le début de la formation. être formulée exclusivement à l aide du formulaire «Demande de prise en charge prioritaire d un CIF/CDI par les bénévoles du sport». Ne concerner qu un seul cycle de formation et un seul diplôme. LA FORMATION DOIT : être dispensée par un organisme de formation titulaire d un numéro de déclaration d activité. Avoir une durée totale minimale de 14 heures. Avoir une durée totale maximale de 1 607 heures. Avoir une durée qui n excède pas la durée légale ou conventionnelle du travail. Pouvoir être justifiée régulièrement par des attestations de présence délivrées par l organisme de formation. LE DEMANDEUR DOIT : être à la fois : - salarié (sont exclus les retraités, fonctionnaires, étudiants, chômeurs). - dirigeant bénévole (*) remplissant des fonctions de gestion, d encadrement dans une association sportive. *) Précisions quant à la notion de dirigeant bénévole : élu du Bureau ou du Conseil d administration ou avoir un mandat délivré par le Bureau ou le Conseil d administration pour une fonction particulière. Sont exclus : les éducateurs sportifs ou accompagnateurs bénévoles. être titulaire d une licence délivrée par une fédération. Justifier d une activité salariée d au moins 24 mois, dont 12 mois dans l entreprise. Respecter un délai de carence entre 2 CIF de 6 mois minimum et 6 ans maximum, calculé à partir du dernier jour du dernier CIF suivi et du 1 er jour de la formation envisagée. délai de CAReNCe en mois = durée en heures du dernier CIF 12 obtenir une autorisation d'absence de son employeur. exercer sa fonction de dirigeant bénévole dans une entreprise ayant versé la totalité de ses contributions conventionnelles CIF à Uniformation dans les délais légaux de versement du CIF. s il s agit d une nouvelle adhésion à Uniformation, l entreprise doit verser sa contribution CIF au moment de l adhésion. 2. LES MOTIFS D IRRECEVABILITÉ Le présent dossier sera rejeté s il ne répond pas aux critères précédents, et notamment : s il est parvenu à Uniformation hors délais. si le contrat de travail du demandeur est suspendu. 3. LES MODALITÉS ET LE CALENDRIER D EXAMEN DES DOSSIERS Les demandes recevables sont examinées par une Commission paritaire tout au long de l année en fonction de la date de départ en formation. 4. LA NOTIFICATION DE LA DÉCISION AU BÉNÉVOLE SALARIÉ Le demandeur peut consulter l état d avancement du dossier sur son espace personnel dans le cadre de la saisie en ligne ou sur le site Internet d Uniformation grâce au code confidentiel qui figure sur l accusé de réception. La décision définitive de la commission (accord ou refus) sera transmise au demandeur et à l employeur uniquement par courrier, et en aucun cas par téléphone. si le dossier est refusé pour Insuffisance de moyens financiers (ImF), le demandeur peut effectuer une «Demande de recours gracieux» qui doit être adressée à Uniformation uniquement par courrier dans un délai de 2 mois à compter de la date d envoi de la notification du refus. en 2

cas de refus par une commission pour Insuffisance de moyens financiers, le demandeur peut déposer un nouveau dossier, mais seulement pour une session de formation ultérieure. Afin que le dossier puisse conserver la date d antériorité de la première demande, cette session doit commencer moins de 4 ans après la date de début de la session de formation figurant sur la précédente demande. 5. LES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE LE CONTRAT DE PRISE EN CHARGE si le financement est accepté, Uniformation émet un contrat de prise en charge. L acceptation de ce contrat par le demandeur et par son employeur permet le remboursement dans la mesure où la formation se réalise conformément à la demande. son principe est de rembourser chaque type de coût (pédagogique, rémunération et frais annexes) sur des bases forfaitaires définies à partir de la demande. Ces bases forfaitaires ne sont pas révisables après accord du dossier. LA RÉMUNÉRATION si la formation se déroule en tout ou partie sur le temps de travail, le montant de la rémunération du demandeur remboursé à l employeur est égale à 100 % du salaire brut moyen de référence. Toutefois, ce montant est plafonné à : 2,2 fois le plafond de la sécurité sociale si la formation n est pas qualifiante, 2,3 fois le plafond de la sécurité sociale si la formation est qualifiante. lorsque la formation se déroule à temps PARtIel (moins de 30h de formation par semaine), la prise en charge de la rémunération par Uniformation ne porte que sur les heures de formation se déroulant sur le temps de travail du salarié. Ce dernier retourne à son poste pendant les périodes d interruption de formation ou de non formation. lorsque la formation se déroule à temps PleIn (à partir de 30h de formation par semaine), la prise en charge de la rémunération par Uniformation porte sur la totalité du temps de travail habituel du salarié. A T T E N T I O N! uniformation ne prend pas en charge les périodes d interruption de formation ou de non formation, les redoublements, les congés payés, les stages pratiques qui se déroulent dans l entreprise où exerce le salarié et les cours par correspondance. uniformation ne prend pas en charge les formations à l étranger dont l organisme de formation gestionnaire n est pas en France. Si l organisme gestionnaire est en France, la formation doit impérativement se dérouler dans l union européenne (ue), à l exception des formations n ayant pas d équivalent au sein de l ue. uniformation limite la prise en charge du stage pratique à un tiers de la durée de l enseignement théorique. Par exception, lorsque la demande porte sur un diplôme national du ministère de l éducation nationale ou de l enseignement supérieur, un diplôme de profession de santé, un diplôme d enseignement technologique ou une formation définie par une Commission paritaire nationale de l emploi (CPne) ou inscrite au Répertoire national des certifications professionnelles (RnCP), le stage pratique est plafonné à la durée qui figure dans le référentiel de la formation. Ce temps de stage pratique doit nécessairement être attesté par l organisme de formation. la durée maximale du temps de travail personnel prise en charge par uniformation ne peut être supérieure à 25 % de la durée totale de la formation plafonnée (théorie et stage complémentaire du temps de stage pratique plafonnés), exprimée en heures. Seule la partie du temps de travail personnel prise sur l horaire habituel de travail du bénéficiaire du CIF peut donner lieu à une prise en charge. la nature des travaux ou recherches, ainsi que l estimation du temps de travail personnel nécessaire à leur réalisation doivent figurer sur un document fourni par le formateur. Ce temps de travail personnel doit nécessairement être attesté par l organisme de formation. LE COÛT PÉDAGOGIQUE La prise en charge du coût pédagogique est plafonnée à : 15 / heure de formation pour les organismes de formation non assujettis à la tva. 18 ttc / heure de formation pour les organismes de formation assujettis à la tva. LES FRAIS ANNEXES (repas - transport - hébergement) La formation que vous envisagez peut entraîner des frais supplémentaires à ceux liés à l activité professionnelle du demandeur. sous certaines conditions, Uniformation peut participer au financement des frais d hébergement, de repas et de transport. Il ne s agit que d une participation soumise à des barèmes forfaitaires et non systématique. Afin que cette demande soit examinée, il convient de se reporter en p.2/3 de la demande de prise en charge d un congé individuel et de renseigner : la distance kilométrique qui sépare le domicile du lieu de formation (aller simple), le montant des frais supplémentaires d hébergement, de repas et de transport estimés pour la durée totale de la formation. IMPORTANT! Indiquer le montant total, pour chacun de ces frais, mais en aucun cas un coût quotidien ou hebdomadaire. en fonction de la distance kilométrique et des montants renseignés, la prise en charge peut être globale, partielle ou nulle. (*) Le coût total étant entendu comme la somme du coût pédagogique, de la rémunération et des frais annexes. 3

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE D UN CONGÉ INDIVIDUEL DE FORMATION CDI POUR LES BÉNÉVOLES DU SPORT CADRE RÉSERVÉ AU DEMANDEUR nom : Prénom : N OUBLIEZ PAS DE JOINDRE À VOTRE DOSSIER : CADRE RÉSERVÉ À UNIFORMATION Date d effet : Dossier n enveloppe budgétaire : Attribution : Décision : oui NoN INSTRUCTION AGRÉMENT Date : nom : CONTRÔLE AGRÉMENT Date : nom : >>L attestation du Président de l association (ou de l un des membres du Bureau si le demandeur est le Président), certifiant que le demandeur est effectivement dirigeant bénévole et précisant sa fonction dans l association. >>La copie de la licence délivrée au demandeur par sa Fédération. >>La copie de votre dernier bulletin de salaire. >>Votre lettre de motivation sur papier libre. >>Le contenu pédagogique et le calendrier du déroulement de la formation qui vous ont été remis par l organisme de formation. Le cas échéant : >>La reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé. Congés individuels 43, bd diderot - BP 80057-75560 Paris cedex 12 tél. 0820 209 210 (0,09 ttc/min) Fax : 01 53 02 14 74 www.uniformation.fr - email : cifcdi@uniformation.fr 4

1/3 À C O M P L É T E R P A R L E S A L A R I É Ce dossier doit nous parvenir dans les délais mentionnés dans la notice de constitution d un dossier CIF/CdI. TOUTE DEMANDE INCOMPLÈTE OU PARVENUE HORS DÉLAIS NE SERA PAS EXAMINÉE. s'agit-il d'une première demande? oui NoN dans le cas d un renouvellement, précisez le n de dossier de la précédente demande : déposée le : Votre n Icom : VOTRE IDENTITÉ Nom : Prénom : Nom de jeune fille : date de naissance : sexe : F m Nationalité : Lieu de naissance : N de département : N de sécurité sociale : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone domicile : Téléphone portable : s'il est possible de vous joindre à votre travail, précisez le numéro de téléphone : e-mail : Fax : Si vous justifiez d une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé oui, joindre IMPéRAtIVeMent un justificatif non VOTRE NIVEAU D ÉTUDES SPÉCIALITÉ DIPLÔME OBTENU (*) ANNÉE I diplôme 3 ème cycle Grandes écoles Ingénieurs oui non II maîtrise - m1 - Licence - L3 oui non III deug - L2 - BTs - dut oui non IV BP - Bac - BT oui non V BeP - CAP - CFPA oui non VI Fin de scolarité (*) entourez la case correspondante 5

2/3 À C O M P L É T E R P A R L E S A L A R I É VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE date d entrée dans la vie active : statut cadre : oui NoN SI VOUS AVEZ DÉJÀ BÉNÉFICIÉ DE LA PRISE EN CHARGE D UN CIF, PRÉCISEZ : L intitulé de cette formation : sa date de fin : Quelle a été sa durée? heures Quel organisme paritaire l a financée : LA MOTIVATION DE VOTRE DEMANDE èmerci de joindre votre lettre de motivation et précisez votre motivation dans l une de ces 3 catégories (1 seule case à cocher) o Reconversion professionnelle o évolution professionnelle o développement personnel LES FRAIS ANNEXES La formation que vous envisagez peut entraîner des frais de repas, d hébergement ou de transport supérieurs à ceux liés à votre activité professionnelle. Le cas échéant et sous certaines conditions, Uniformation peut participer au financement de ces frais. IL NE S AGIT QUE D UNE PARTICIPATION, SOUMISE À DES BARÈMES FORFAITAIRES ET NON SYSTÉMATIQUE si vous sollicitez la prise en charge de ces frais supplémentaires, vous devez préciser : >la distance entre votre domicile et le lieu de formation kms (aller simple) >les montants de ces frais supplémentaires que vous estimez PouR la DuRée totale De VotRe FoRMAtIon : les RePAS l hébergement le transport LES DEMANDES DE FRAIS ANNEXES DOIVENT ÊTRE TRANSMISES AVEC CE DOSSIER. AUCUNE DEMANDE NE SERA ACCEPTÉE A POSTERIORI. Je CeRtIFIe : L exactitude des renseignements portés sur le présent document Avoir pris connaissance des éléments de rémunérations fournis par mon employeur (page 12 ). Fournir l ensemble des pièces demandées (page 1) À le Signature (obligatoire) Ces informations sont indispensables à la constitution du dossier de demande de prise en charge. L intéressé peut y accéder et les rectifier. Uniformation s engage contre toute divulgation n ayant pas fait l objet d une autorisation (Loi du 6.1.78 Informatique et libertés Art. 27 et 29). 6

3/3 À C O M P L É T E R P A R L E S A L A R I É MOBILISATION DU COMPTE PERSONNEL DE FORMATION (CPF) EN ABONDEMENT DU CIF nom : Prénom : n de Sécurité sociale : disponible tout au long de la vie professionnelle, le Compte personnel de formation (CPF) permet à chacun de choisir une formation qualifiante favorisant l évolution professionnelle, prioritairement dans les métiers porteurs des différents bassins d emploi. Il complète et s articule avec les autres dispositifs de la formation professionnelle, et notamment le Congé individuel de formation (CIF). Le CPF a remplacé le droit individuel à la formation (dif) depuis le 1 er janvier 2015 et est attaché à la personne dès l entrée dans la vie active (16 ans, voire 15 ans dans le cadre d un contrat d apprentissage) et jusqu au départ en retraite. Vous cumulez des heures chaque année qui vous permettent d accéder à une formation que vous choisissez dans une liste individualisée, consultable sur votre espace personnel CPF. Vous pouvez, dès à présent, alimenter ce compte avec les heures inscrites sur l attestation dif qui a dû vous être remise par votre employeur au plus tard le 31 janvier 2015. Pour plus d informations et accéder à votre compte : http://www.moncompteformation.gouv.fr/ SOUHAITEZ-VOUS MOBILISER VOS HEURES CPF EN COMPLÉMENT DE VOTRE CIF POUR SUIVRE LA FORMATION DÉTAILLÉE EN 8 o oui, je souhaite mobiliser mes heures CPF disponibles o non, je ne souhaite pas mobiliser mes heures CPF EN CAS DE MOBILISATION DE VOS HEURES CPF : Nombre d heures CPF sur votre compte : heures Code CPF de la formation que vous souhaitez suivre : JOINDRE OBLIGATOIREMENT : L attestation du solde d heures de dif non utilisées au 31.12.14, et délivrée par votre employeur. Une copie de votre projet de formation signée extrait de votre espace personnel sur www.moncompteformation.gouv.fr J ATTesTe LA sincérité des INFoRmATIoNs INdIQUées CI-dessUs À le signature 7

> À COMPLÉTER PAR L ORGANISME DE FORMATION Ce dossier constitue une recherche de financement et non une inscription officielle dans votre centre. Toutes les informations, notamment le calendrier et le déroulement de la formation que vous nous indiquez, vont permettre : à l employeur de prévoir et d accorder l autorisation d absence du salarié, à Uniformation d établir ses conditions de prise en charge (coût pédagogique, frais annexes et rémunération du salarié). merci de remplir ce dossier avec précision, même si les résultats des tests de sélection ne sont pas encore connus. IDENTITÉ DE L ORGANISME DE FORMATION Nom ou raison sociale : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Personne à contacter : mme m. Fax : e-mail : N de déclaration statut juridique : d activité : N de siret : A D R E S S E D E R È G L E M E N T (à préciser si différente de l adresse ci-dessus) : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Fax : e-mail : L I E U D E F O R M A T I O N Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Fax : e-mail : LE DESCRIPTIF DE LA FORMATION (joindre le programme) Intitulé de la formation : s agit-il de cours par correspondance? ooui onon Utilisation de multimédia? ooui onon le candidat est admis o est en attente de résultats o > Indiquez la date des résultats : nature de la certification délivrée en fin de stage : o diplôme d état o Titre ou diplôme homologué ou enregistré au RNCP > Impératif : joindre la photocopie de l attestation de certification au RnCP RNCP : Répertoire national des certifications professionnelles > Date publication au Jo : o CQP > Précisez la CCn : o diplôme d Université, de la Conférence des grandes écoles, mba o Attestation de fin de stage, diplôme d établissement niveau visé au terme de la formation : NIVeAU I NIVeAU II NIVeAU III NIVeAU IV NIVeAU V NIVeAU Bac + 5 ou plus Bac + 3 ou 4 Bac +2 Bac BeP - CAP ImPossIBLe À définir 8

> À COMPLÉTER PAR L ORGANISME DE FORMATION LE CALENDRIER DE LA FORMATION date de début : date de fin : enseignement théorique heures soit : heures par semaine stage en entreprise (*) heures soit : heures par semaine durée totale de la formation heures (qui peuvent être justifiées par une attestation de présence) (*) Indiquer le nombre d heures de stage pratique se déroulant chez l employeur du salarié heures (*) le cas échéant, indiquer le nombre d heures de travail personnel, pouvant être justifié par une attestation de présence heures Heures de regroupement (uniquement pour les formations par correspondance) Indiquez les périodes d interruption de la formation (congés), soit heures semaines du au inclus inclus inclus inclus inclus n PRÉCISEZ LE DÉROULEMENT DE LA FORMATION : formation à temps partiel formation à temps plein (durée inférieure à 30 h/semaine, stage en (durée moyenne supérieure ou égale à 30 h/semaine, mais hors travail personnel) entreprise compris, mais hors travail personnel) précisez si la formation est en continu (sans interruption, sauf pour des courtes périodes de congés) en discontinu précisez le nombre de semaines de formation (stage en entreprise compris) semaines n PRÉCISEZ LES HORAIRES DU PLANNING HEBDOMADAIRE : matin après-midi de à de à LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE Ce planning hebdomadaire variera-t-il pendant la durée de la formation? (stage en entreprise compris) L internat est-il obligatoire? oui NoN oui NoN LE DEVIS À ÉTABLIR POUR LA DURÉE DE LA FORMATION DEMANDÉE Ne mentionnez pas les frais annexes tels que : frais de livres, de tests, de matériel personnel, d uniforme, de repas, d hébergement, car ils ne sont pas pris en compte pour le remboursement des frais pédagogiques. Votre organisme est-il assujetti à la TVA? ooui onon Pour la durée totale de la formation sur laquelle porte la demande de prise en charge, précisez : Frais d inscription : Coût pédagogique : MontAnt ht tva MontAnt ttc TOTAL TTC J atteste la sincérité de tous les renseignements portés sur le présent document et avoir remis à omme om. le contenu pédagogique de la formation. omme om. signature Cachet de l organisme de formation Qualité du signataire A le 9

> À COMPLÉTER PAR L EMPLOYEUR Conformément à la législation, vous autorisez le salarié à s absenter de l entreprise pour suivre une formation. Toutes les informations demandées sont indispensables pour instruire le dossier. Nous vous informerons de la décision prise. si elle est positive, un contrat de prise en charge établira les modalités de remboursement. Nom ou raison sociale : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : effectif en équivalent temps plein : Code NAF : (ancien code APe) >De l établissement : Fax : >De l entreprise : e-mail : N siret de l entreprise : statut juridique : association coopérative mutuelle syndicat autre (à préciser) Activité principale : AUTORISE LE SALARIÉ À S ABSENTER POUR SUIVRE LA FORMATION MENTIONNÉE SUIVANTE Nom : Prénom : Fonction occupée : salarié(e) dans l entreprise depuis le : Catégorie socio-professionnelle : ouvrier ouvrier employé agent de maîtrise ingénieur non qualifié qualifié agent technique, technicien cadre Nom de l établissement où le salarié travaille : Adresse : Code postal : Ville : N siret : N Icom : Tél. : Fax : Intitulé de la Convention collecte dont relève le salarié : date de la Convention collective : Numéro : 10

> À COMPLÉTER PAR L EMPLOYEUR AUTORISE LE SALARIÉ À S ABSENTER POUR SUIVRE LA FORMATION : mentionner ici l intitulé exact de la formation que votre salarié(e) va suivre : du : Au : à temps plein continu à temps plein discontinu à temps partiel PENDANT LES PÉRIODES D INTERRUPTION DE STAGE, IL EST CONVENU AVEC LE SALARIÉ : qu il réintègre l entreprise qu il utilise ses droits aux congés payés qu il se trouve en situation de congés non rémunérés L EMPLOYEUR PRÉCISE : La date de début du contrat de travail : la durée du travail temps plein heures temps partiel à heures temps partiel heures horaire régulier à horaire variable (moyenne) le planning de travail hebdomadaire matin après-midi nuit de à de à de à LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE si ce planning varie d une semaine à l autre, reproduire ce modèle autant de fois que nécessaire et le joindre en annexe. si le salarié travaille de nuit, joindre une attestation de repos compensateur. en cas d acceptation de prise en charge, ces éléments serviront de base au calcul du taux horaire forfaitaire applicable pour le remboursement de la rémunération et des charges patronales. 11

> À COMPLÉTER PAR L EMPLOYEUR les éléments de salaire (joindre le dernier bulletin de salaire) Salaire mensuel brut de base à ce jour (déduction faite du remboursement des frais professionnels) montant PRIMES MENSUELLES AYANT UN CARACTÈRE DE SALAIRE ET MAINTENUES PENDANT LE CONGÉ INDIVIDUEL DE FORMATION (les primes à caractère occasionnel ne sont pas prises en compte) libellé montant libellé montant libellé montant PRIMES TRIMESTRIELLES, SEMESTRIELLES OU ANNUELLES AYANT UN CARACTÈRE DE SALAIRE libellé MoIS De VeRSeMent Cumul annuel libellé MoIS De VeRSeMent Cumul annuel libellé MoIS De VeRSeMent Cumul annuel Ce salaire est-il assujetti à la taxe sur les salaires? oui NoN si votre entreprise occupe moins de 50 salariés et prévoit le remplacement du salarié en CdI bénéficiaire du CIF par un Cdd, demandez-vous la prise en charge de l indemnité de fin de contrat du remplaçant? oui NoN les modalités de remboursement des salaires par uniformation en cas d acceptation du dossier, l employeur sera informé par courrier de la base et du taux de la rémunération pris en charge par Uniformation. Tout élément de salaire ou de prime non déclaré sur ce présent document ne pourra donner lieu à un remboursement après acceptation de prise en charge du Congé individuel de formation. Les augmentations de salaire ne seront pas prises en charge pendant la formation (hormis les augmentations générales appliquées dans l entreprise). L employeur s engage en application de l article L.931-9 du Code du travail, à faire l avance du salaire, au minimum sur la base précisée dans la demande de prise en charge. Uniformation rembourse les salaires sur présentation des bulletins de paie, de l attestation de présence en formation et de la déclaration mensuelle le cas échéant. L EMPLOYEUR CERTIFIE L EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS PORTÉS SUR LES S 10-11 - 12 DU PRÉSENT DOCUMENT. Nom et qualité du signataire : Tél. : Fax : mail : LE SALARIÉ DÉCLARE AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES RENSEIGNEMENTS PORTÉS PAR L EMPLOYEUR. Fait à : Le : Signature Fait à : Le : Signature et cachet (obligatoire) 12