Accidents Vasculaires Cérébraux

Accidents Vasculaires Cérébraux Dr. Olivier Casez Pôle Neurologie et Psychiatrie Neurologie Générale Neurologie Vasculaire CHU de Grenoble

Accidents Vasculaires Cérébraux Données générales et rappels anatomiques Données cliniques Aspects diagnostiques Aspects thérapeutiques

Données générales et rappels anatomiques

Définition AVC : Déficit neurologique central encéphalique persistant plus de 24 heures (définition en voie d actualisation / AIT). Installation brutale ou par à coups Suspicion clinique (pas de signe clinique spécifique d ischémie ou d hémorragie) mais diagnostic radiologique.

Épidémiologie (en France) Incidence: 150 à 200 / 100 000 / an 120 000 à 150 000 cas / an en France 70-75% ont plus de 65 ans (donc un 25-30% a moins de 65 ans!!) Taux de récidive à deux ans : 15% 1ère cause de handicap moteur 50 à 75% de séquelles 2ème cause de démence 30% à 3 ans 3ème cause de mortalité 50 000/an (pas forcément en aigu)

Les différents types d AVC Les accidents ischémiques constitués (85%) Occlusions branches artérielles Lacunes Les hématomes intracrâniens (15%) Profonds Lobaires Les thrombophlébites cérébrales

Vascularisation artérielle 4 axes artériels : 2 Artères Carotides Internes Vont donner naissance aux artères cérébrales antérieures et moyennes (+ ophtalmiques) 2 Artères Vertébrales Se réunissent pour former le tronc basilaire Qui va donner les deux artères cérébrales postérieures Un réseau de suppléance Les communicantes (antérieure et postérieures) formant le polygone de Willis

Étape Diagnostique

Présentations cliniques Survenue brusque (ou par à coup) Déficit neurologique central encéphalique : perte d une ou de plusieurs fonctions neurologiques (motrice, sensitive, équilibre, vision, langage, ), ou trouble conscience Fonction du lieu et du type d atteinte

Combiner la somatotopie et

la vascularisation

Concordance anatomo-clinique Territoires vasculaires

Cérébrale Antérieure : Membre Inférieur Sylvien superficiel : Brachio facial Sylvien profond : Déficit complet Lacune capsulaire : Déficit moteur complet Territoires vasculaires ischémiés et leur correspondance clinique

Prise en charge de l AVC Deux phases : - aiguë (15 jours) - sortie du service de neurologie (UNV)

Enjeux de cette prise en charge

Enjeux de la prise en charge aiguë Maladie fréquente et grande pourvoyeuse de handicap ++ Peu de facteurs sur lesquels on peut être actif Facteur temps : «time is brain» Rapidité de survenue de complications Liées à l AVC Liées au(x) déficit(s) de l AVC

Evolution spontanée d un AVC Survenue de complications : Liés à l AVC : AVC isch : enjeux hémodynamiques, extension ischémie, transformation hémorragique, œdème cérébral

Phase aiguë: enjeux hémodynamiques Enjeu hyper-aigu : 1h 3h 24h 1h 3h 24h temps

Evolution spontanée d un AVC Survenue de complications : Liés à l AVC : AVC isch : enjeux hémodynamiques, extension ischémie, transformation hémorragique, œdème cérébral AVC hrg : HIC, complications neurochirurgicales Thrombophlébite : HIC, hémorragie

Evolution spontanée d un AVC Survenue de complications : Liés aux déficits neurologiques «Directement» : déglutition (pneumopathie), escarre, enraidissement «Indirectement» : dénutrition, maladie thrombo-embolique, psycho-affectif

Déroulement de cette prise en charge

Prise en charge : 3 principaux axes Diagnostic positif Imagerie +++ Médical Diagnostic étiologique ETSA ETT / ETO Biologie spécifique Holter Rythme Thérapeutique Mesures spécifiques Mesures générales Paramédical & Médical

Diagnostics positif et étiologique

Diagnostic positif Imagerie initiale capitale IRM++++ Imagerie très précoce ++ À défaut une TDM encéphalique Élimine les autres pathologies Mise en évidence de signes radiologiques «précoces» Examen de choix pour les AVC hémorragiques Intérêt également dans les thromboses veineuses cérébrales

Diagnostic positif : qq exemples

Diagnostic étiologique Pour la compréhension du mécanisme de l atteinte (adaptation des mesures associées dans la prise en charge initiale) Capital pour l instauration d un traitement préventif secondaire adapté

Diagnostic étiologique Bilan morphologique ETT, ETO ETSA ECG, Holter ECG Bilan biologique FDR cérébrovasculaires (diabète, cholestérol, ) Inflammation Coagulation Causes rares

Aspects thérapeutiques

Aspects thérapeutiques Pré-Hospitalier Hospitalier aigu Traitements spécifiques Mesures générales Traitement des complications Soins de suite, rééducation, Retour au domicile

Phase préhospitalière (suspicion): Ce qu il faut faire et ne faut pas faire Vérifier l absence de risque vital Evaluer l état de vigilance, le degré du déficit Préciser l heure du début +++ Médicaments pris Allonger le patient et lui prendre la tension artérielle Organiser un transport rapide vers UNV (centre 15) Ne pas donner de traitement anti-hta (sauf nécessité absolue) Ne pas donner de corticoïdes Ne pas donner d héparine / AAP Ne pas faire d injection IM y compris antalgiques

Aspects thérapeutiques Pré-Hospitalier Hospitalier aigu : Prise en charge en UNV (unité neurovasculaire) - 7 à 15 premiers jours Traitements spécifiques Mesures générales Traitement des complications Soins de suite, rééducation, Retour au domicile

PEC en UNV Mesures spécifiques Mesures générales Évaluation initiale et Surveillance Aspects médicamenteux Les complications et leur traitement

PEC : Mesures spécifiques AVC ischémiques : La thrombolyse : AVC de moins de 3h (4h30) Les traitements anticoagulants Les traitements anti-aggrégants AVC hémorragiques : 0 (sauf si trt par AVK) Thrombophlébites cérébrales : Traitements anticoagulants

PEC : Mesures spécifiques (2) THROMBOLYSE : Recommandation : pour la thrombolyse IV: Déficit focal sans récupération dans les 3 (et bientôt 4,5) premières heures (6 heures, voire plus, pour les occlusions du tronc basilaire: intra artériel). Contre-indications : crise d épilepsie initiale, signes de gravité au scanner, IRM. CI à l utilisation des thrombolytiques. HTA majeure. Hyperglycémie importante. Risque : transformation hémorragique: 7 à 8 % (délais dépendant, «expertise» dépendant). Bénéfices : 1 handicap évité (à 3 mois) pour 7 patients traités, 1 décès évité pour 6 patients traités.

PEC : Mesures spécifiques (3) Traitement anticoagulant Eliminer les Contre-Indications++ AVC massif / Troubles de la vigilance Hémorragie au scanner HTA non contrôlée Endocardite Indications «acceptées» Embolie d origine cardiaque (prouvée ou hautement probable) Dissection artérielle AIT répétés ou AIC évolutifs Thrombose tronc basilaire Sténose carotidienne serrée symptomatique pré-chirurgicale

PEC : Mesures spécifiques (4) Traitement anti-aggrégant Les autres cas!

PEC en UNV Mesures spécifiques Mesures générales Évaluation initiale et Surveillance Aspects thérapeutiques Les complications et leur traitement

PEC : Mesures générales Evaluation et surveillance au cours des 1ères heures 1. Mesures d urgences 2. Sévérité de l AVC Aspects thérapeutiques

PEC : Mesures générales Evaluation et surveillance au cours des 1ères heures (surveillance /h ou /2h) 1. Mesures d urgences 2. Sévérité de l AVC Aspects thérapeutiques

Mesures générales Mesures d urgence : Vigilance : Glasgow Coma Scale (ou NIHSS) Si troubles vigilance : LVAS, PLS, O2, inclinaison buste 30 Si patient vigilant : attendre ex. médical, à jeun, décubitus Pancarte : pouls, TA, t, SatO2, Freq Respi Cyanose À Noter et à consigner ++++

Glasgow Coma Scale Attention : adaptée aux traumatisés crâniens! Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice 1 - nulle 1 - nulle 1 - nulle 2 - à la douleur 2 - incompréhensible 2 - Extension stéréotypée (rigidité décérébrée) 3 - au bruit 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée (rigidité de décortication) 4 - spontanée 4 - confuse 4 - évitement 5 - normale 5 - orientée 6 - aux ordres Min = 3 Max = 15

Sévérité de l AVC État Neurologique/Déficit coté selon l échelle du NIH (NIHSS) Consigné dans le dossier Cote les différents déficits (moteur, sensitifs, cognitifs, vigilance, coordination, oculomotricité, ) Et leur localisation (quel membre?, proximal ou distal?, face) Plus le score est élevé, plus le déficit est important Apparition de clonies, d une crise comitiale

Évaluation neurologique Basée sur le NIHSS État de conscience (éveil, ordres simples, ) Déviation tête et yeux Paralysie faciale Déficit moteur (Minf, Msup) Aphasie Dysarthrie Négligence Amputation du CV Troubles de la sensibilité Troubles de la coordination

Surveillance Horaire puis plus espacée Vigilance État neurologique Signes vitaux : pouls, TA, t, diurèse Scope ECG (étiologie, complications) Glycémie capillaire Surveillance consignée Toute dégradation devra faire rechercher une complication (hémodynamique, liée au déficit, )

PEC : Mesures générales Récupérer les co-morbidités Cardiovasculaires Pulmonaires Métabolique (obésité, diabète, dénutrition) Dépression Autres pathologies Contexte humain et matériel Situation familiale, professionnelle, sociale

Mesures générales : aspects thérapeutiques Hémodynamique Métabolique État général

Mesures générales : aspects thérapeutiques Favoriser la meilleure hémodynamique (cf. enjeux hémodynamiques)

Mesures générales : aspects thérapeutiques Favoriser la meilleure hémodynamique (cf. enjeux hémodynamiques) Respect de la montée tensionnelle PA max à 18/11cm Hg si thrombolyse ou AVC hrgique PA max à 22/12cm Hg si AVC isch Si besoin trt IV : urapidil, labetalol Décubitus (effet de la pesanteur) Traitement adapté à la cause (sténose carotidienne serrée)

Mesures générales : aspects thérapeutiques Lutte contre facteurs dégradant la fonction neurologique Hyperglycémie (7mmol/l) : insuline IV ou SC Hyperthermie : Paracétamol IV Douleur : idem Traitement de l anxiété Prévention de l ulcère de stress Réalimentation précoce

PEC en UNV Mesures spécifiques Mesures générales Évaluation initiale et Surveillance Aspects thérapeutiques Les complications et leur traitement

Complications immédiates et prévention Liées à l AVC Liées aux déficits

Complications immédiates et prévention Œdème cérébral Lié à la souffrance tissulaire ischémique Effet compressif sur voisinage Altération de la fonction Destruction Compression de zones clés (écoulement du LCR, centre vigilance) Tête surélevée Mannitol

Complications immédiates et prévention Transformation AVC isch en hémorragique Aggravation de la perte de fonction Effet de masse, compression -> Somnolence Prévention : Éviter les PAS «trop» hautes Traitement anticoagulant «raisonné» Lutte contre hyperglycémie

Complications immédiates et prévention Récidive Aggravation de la perte de fonction, autre perte de fonction Importance du traitement étiologique Prévention : Bilan étiologique Respect hémodynamique ++ Majoration thérapeutique parfois nécessaire

Complications immédiates et prévention Troubles déglutition Liés à de nombreux facteurs dans l AVC (aspect moteur, praxique, sensibilité, conscience, vigilance) A dépister +++++ Laisser à jeun initialement et tester régulièrement Alimentation progressive adaptée Traitement de la pneumopathie de déglutition

Complications immédiates et prévention Thrombose veineuse, Embolie pulmonaire Favorisées ++ par alitement et hypomobilité Surveillance ++ douleur des jambes, rougeur ou œdème, dyspnée A suspecter rapidement devant AEG ou altération neurologique Prévention Bandes biflex (décriées actuellement) HBPM Sous Cutanée

Complications immédiates et prévention Troubles urinaires et digestifs Liés à l alitement, aux douleurs, aux séquelles de l AVC Fréquence +++ Prévention et surveillance Traitement symptomatique

Complications immédiates et prévention Complications cutanées Immobilité Dénutrition (pesée++) AEG et état vasculaire Prévention Matelas anti-escarres Nursing Alimentation précoce

Complications immédiates et prévention Dénutrition

Complications immédiates et prévention Douleur Fréquente Alitement, hypomobilité Aggrave le vécu de la situation, le stress Douleur liée à l AVC Prévention Interrogatoire +++ Traitement symptomatique efficace et surveillé

Complications immédiates et prévention Troubles psycho-affectifs Etat de stress lié à AVC, hospitalisation Retentissement sur récupération, participation Anxiété, arrêt du tabac À dépister Intérêt d une psychologue dans les UNV Mesures médicamenteuse

Complications immédiates et prévention Complications orthopédiques/rhumatologiques Liées au positionnement (positions vicieuses) Liées au manipulation (traction membre parétique)!! Prévention +++

Complications immédiates et prévention États d agitation Fréquents, généralement régressifs D abord ne pas nuire ++!!Peu d efficacité médicamenteuse!! Eviter que le patient ne se blesse ou blesse quelqu un Atteinte cognitive antérieure, aspect psychiatriques antérieurs

Phase hospitalière : l UNV Pourquoi l UNV? Diminution de la morbi-mortalité Diminution de la durée de séjour Coordination médicale (explorations, traitements), expérience AVC Dotation en personnel paramédical adaptée Filières d amont et d aval

Aspects thérapeutiques Pré-Hospitalier Hospitalier aigu Traitements spécifiques Mesures générales Traitement des complications Soins de suite, rééducation, Retour au domicile

3ème Phase : La suite Réflexion très précoce sur le devenir Tissu social initial Aides à prévoir SSR à organiser Poursuite adaptation médicamenteuse PEC globale du patient (arrêt tabac, hygiène de vie, ) Kinésithérapie ++++++ Ergothérapie Aspects cognitifs