Les Fractures de l'extrémité Supérieure du Fémur

1 Les Fractures de l'extrémité Supérieure du Fémur Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur constituent une des pathologies traumatiques les plus fréquemment rencontrées. L'augmentation de la durée de vie en est la cause et explique qu'elles sont majoritairement retrouvées chez les personnes âgées et qu'elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Leur prise en charge constitue un véritable problème de société. Elles se divisent en deux catégories principales : les fracture du col du fémur et les fractures trochantériennes dont le traitement et les éventuelles complications sont complètement différentes. Toutefois les fractures parcellaires de la tête fémorale, qui sont heureusement rares et touchent l'adulte jeune et posent des problèmes thérapeutiques particuliers, doivent également être envisagées dans ce cadre. Le but du traitement chez les sujets âgés est une reverticalisation précoce permettant d'éviter les complication de décubitus. Rappel Biomécanique La compréhension des mécanismes fracturaires et du principe du matériel d'ostéosynthèse proposé passe par un rappel morphologique et architectural du fémur et plus particulièrement de l'épiphyse supérieure. L'os fémoral présente une suite alternée de courbures ce qui augmente sa résistance en compression (loi d'euler). Dans le plan frontal, le col est incliné sur la diaphyse de 125 en moyenne, l'antéversion du col sur la diaphyse est de 15 (+/- 8 ). Dans le plan sagittal, il existe une inclinaison de la base d'implantation du col par rapport à l'axe du fût diaphysaire formant un angle de 8 ouvert en haut. Dans le plan frontal, comme dans le plan sagittal, la succession des courbures forme un S. L'extrémité supérieure du fémur tire sa résistance : - de l'épaississement cortical interne de la partie inférieure du col constituant l'éperon de Merkel. - de la direction des travées spongieuses qui s'orientent selon des groupes de forces et constituent des éventails dont certains fonctionnent en compression, d'autres en torsion. Leur entrecroisement détermine des zones de moindre résistance (triangle de Ward) expliquant la localisation des fractures. 4 formations sont à distinguer 2 principales : - le groupe principal de compression ou éventail de sustentation qui constitue le pilier externe de l'arche céphalique. Il naît de l'éperon de Merkel et s'épanouit en haut et en dedans vers le quadrant supéro-interne de la tête. - le groupe principal de tension : issu de la moitié inférieure de la tête, il constitue le pilier interne de l'arche céphalique et croise le précédent au centre de la tête. Il se continue en dehors pour former le pilier externe de l'arche trochantérien. 2 secondaires : - le groupe secondaire de tension : Il forme l'arc boutant de cette arche de tension avant de s'épanouir sur la corticale externe du grand trochanter. - un dernier groupe de travées est tendu entre la corticale externe de la diaphyse et la zone d'insertion des muscles fessiers et témoigne de la traction de ces muscles. En pratique, tout matériel d'ostéosynthèse doit être ancré légèrement en-dessous de l'axe du col en direction du centre de la tête où l'entrecroisement des deux groupes principaux de travées spongieuses détermine une zone de grande densité (++). Certificat Appareil Locomoteur - Université V. Segalen Bordeaux 2 1

2 I - Les Fractures du Col du Fémur Elles comprennent les seules fractures comprises entre, en dedans, la limite du revêtement cartilagineux de la tête et en dehors la jonction avec le massif trochantérien. Leur traitement est dominé par le vissage ou l'implantation d'un élément prothétique qui permet d'éviter les complications du traitement conservateur, à savoir la nécrose de la tête fémorale et la pseudarthrose. 1 - Tableau Clinique Chez le sujet âgé, elles font suite à un traumatisme causal le plus souvent minime et se traduisent par une symptomatologie associant :. douleur vive siégeant dans le creux inguinal à la moindre tentative de mouvement.. attitude vicieuse du membre qui apparaît raccourci en abduction et rotation externe (le pied reposant sur le lit par le bord externe). L'examen radiographique comprendra un bassin de face, une radiographie de face et de profil de la hanche suspecte. Ces clichés sont largement suffisants et permettront de caractériser la fracture grâce à plusieurs classifications. 2 - Classifications Elles classent les fractures en appréciant : le siège du trait (classification de Delbet) - fractures sous-capitales où le trait passe à la jonction du cartilage articulaire et du col. - fractures trans-cervicales passant au milieu du col. - les fractures basi-cervicales juste au-dessus de la jonction col-massif trochantérien. la direction du trait (classification de Pauwells) Elle tient compte de la position du trait par rapport à l'horizontal. 3 stades - type I : à trait faisant un angle de moins de 30' avec l'horizontal - type Il : caractérisé par un angle inférieur à 50' - type III : le moins stable avec un angle entre 50 et 70' le sens du déplacement (classification de Garden) Elle apprécie sur le cliché de face la direction des travées osseuses de la tête et plus particulièrement de celle de l'éventail de sustentation. - Garden I : fracture déplacée en coxa valga (par mécanisme d'abduction) - Garden Il : fracture non déplacée - Garden III : fracture déplacée en coxa vara (par mécanisme d'adduction) avec engrènement des fragments et conservation des éléments capsulaires postérieurs. - Garden IV : fragments déplacés en coxa vara avec désolidarisation des fragments. La classification de Garden ne tient pas compte de l'importance du déplacement qui conditionne grandement le pronostic. Aussi la complète-t-on par la classification de Lamare. Elle distingue des petit, moyen, grand déplacements. L'appréciation se fait par la comparaison de la position d'un point situé à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de la tête par rapport à un autre point correspondant à l'extrémité de la corticale interne du fragment inférieur. A noter qu'en complément de la classification de Pauwells, un certain nombre d'auteurs s'est intéressé à la stabilité du foyer de fracture en considérant la direction du trait de fracture (plus le trait de fracture se rapproche de la verticale, plus les forces de cisaillement sont importantes, plus l'instabilité est grande et le risque de pseudarthrose élevé), mais aussi à la forme du trait de fracture. Ainsi Soeur puis Ricard et Molé ont opposé les fractures à bec céphalique instables, aux fractures à bec cervical, stables. 3 - Le traitement Il est quasi exclusivement chirurgical. Le simple traitement orthopédique par traction et suspension est abandonné car générateur de complication de décubitus et de résultats fonctionnels souvent décevants. On distingue: - traitement conservateur par vissage simple (vis de Garden) ou vis-plaque à compression pratiqué sous amplificateur Certificat Appareil Locomoteur - Université V. Segalen Bordeaux 2 2

3 - traitement prothétique comprenant le plus souvent un implant fémoral isolé cimenté à grosse tête (prothèse de Thompson) ou une prothèse intermédiaire dite à cupule mobile ou une prothèse totale à double composant fémoral et cotyloïdien. L'état antérieur du cotyle et les perspectives de longévité du sujet (âge, état physiologique) permettent d'assure le choix entre les différentes méthodes. 4 - Les indications opératoires Le vissage est réservé - au sujet jeune (âge inférieur à 60 ans), dans toutes les variétés, après réduction sur table orthopédique. Les manœuvres de réduction sont souvent difficiles surtout dans les Garden IV et les déplacements importants font craindre la survenue secondaire d'une nécrose. - au sujet âgé, dans les fractures non déplacées (Garden II) ou en coxa valga (Garden I) qu'il ne faut pas tenter de réduire. Toutefois la présence antérieure d'une atteinte arthrosique doit faire remettre en question la pratique du traitement conservateur. Ce traitement conservateur expose aux complications de pseudarthrose et de nécrose de la tête fémorale. Les prothèses sont employées chez le sujet âgé, en première intention dans les fractures Garden III ou IV. et en seconde intention, après échec éventuel du vissage dans les fractures Garden I ou Il. - les prothèses cimentées de Thompson sont le plus souvent posées. - Les prothèses intermédiaires ou totales sont employées en cas d'altération du cotyle ou chez des sujets à espérance de vie prolongée (supérieure à dix ans), où il faut prévenir les complications dues aux prothèses de Thompson (usure du cotyle = cotyloïdite). - La prothèse totale de hanche sera indiquée chez le sujet jeune après échec du traitement des éventuelles complications (nécrose, pseudarthrose du col), ou d'emblée chez le sujet âgé porteur d'un début de coxarthrose (éventualité rare). 5 - Technique opératoire, installation, voie d'abord - vissage : malade en décubitus dorsal, sur table orthopédique, anesthésie : rachi-anesthésie, en légère abduction de hanche, sous contrôle continue de l'amplificateur de brillance placé entre les jambes, la mise en place des vis se fait directement en percutané. - implantation prothétique : la technique doit permettre un geste le plus rapide possible chez un malade fragile. Deux voies sont habituellement, classiquement, privilégiées : - la voie postéro-externe de Moore avec luxation postérieure donnant une large vue sur le cotyle et le col chez un patient en décubitus latéral. La luxation postérieure, malgré la suture capsulaire effectuée, favorise les luxations secondaires chez ces malades à la musculature souvent déficiente. Le décubitus latéral diminuant l'amplitude thoracique, est moins bien supporté que le décubitus dorsal durant l'anesthésie. - la voie externe de Gibson avec luxation antérieure sur un patient en décubitus dorsal donne un jour plus limité sur l'articulation et l'implantation fémorale est plus difficile surtout chez les sujets trop gras. De fait, la méthode de référence est actuellement constituée par un abord externe selon la voie de Hardinge dégageant un ensemble digastrique (moyen fessier, vaste externe) avec ouverture capsulaire antérieure et luxation antérieure sur un malade en décubitus dorsal. 6 - Les complications Les complications vitales ne seront pas évoquées ici (en rappelant qu'à un an, 25 % des patients victimes d'une fracture du col du fémur sont décédés), de même que les complications post-opératoires non spécifiques (hématome, phlébite). Trois complications spécifiques doivent être retenues - le démontage précoce du matériel du à un mauvais ancrage du matériel dans une tête fémorale le plus souvent ostéoporotique (rappelons que seul le quadrant inféro-inteme offre une résistance Certificat Appareil Locomoteur - Université V. Segalen Bordeaux 2 3

4 suffisante et c'est à ce niveau que doit se situer le vissage). - la nécrose céphalique : précoce ou tardive due aux altérations vasculaires capsulaires. Elle se traduit par une douleur et des signes radiographiques d'ostéo-condensation et de déformation de la tête. - la pseudarthrose du col favorisée par les fractures à grand déplacement, instables. Elle se traduit par des douleurs mécaniques d'appui et radiologiquement par la persistance d'un écart interfragmentaire et un déplacement secondaire Il faut également noter un aspect particulier des fractures du col représenté par l'état pré-fracturaire (syndrome fissuraire) qui se traduit par une douleur d'appui invalidante sans signe radiologique sur les clichés standards et qui peut être mis en évidence par scintigraphie ou scanner. Son traitement est habituellement conservateur et permet d'éviter l'évolution vers une fracture secondairement déplacée. 7 - Traitement des complications - les nécroses seront traitées le plus souvent par prothèse, car elles sont le plus souvent étendues. Le forage selon FICOT n'ayant pas sa place ici. - les pseudarthroses : le traitement s'efforcera d'être d'abord conservateur. - soit par ostéotomie de valgisation, tendant à horizontaliser le trait de fracture et à le mettre en compression. - soit par une greffe osseuse par greffon central ou sous le col (Brittain). - soit par l'utilisation d'un greffon osseux pédiculé à la Judet. En conclusion, le traitement des fractures du col du fémur est un acte de chirurgie courant mais il ne faut pas oublier que la survie du patient fragilisé dépend de la qualité et de la rapidité du geste chirurgical. Certificat Appareil Locomoteur - Université V. Segalen Bordeaux 2 4

5 II - Fractures de la Région Trochantérienne 1 - Les Fractures de la Région Trochantérienne Elles regroupent, selon DECOULX, les fractures siégeant dans la région limitée en haut par la base d'implantation du col du fémur et en bas par une ligne horizontale située à 2,5 cm au-dessous du bord inférieur du grand trochanter. Il s'agit d'une région bien vascularisée, autorisant dans la quasi-totalité des cas un traitement conservateur et leur seule complication est la survenue d'un cal vicieux aux lourdes conséquences fonctionnels par altération de la marche.? Tableau Clinique Faisant également suite à un traumatisme bénin le plus souvent survenu chez le sujet âgé, elles se présentent sous le même tableau clinique que les fractures du col (douleur, impotence, attitude vicieuse en raccourcissement et rotation externe). Les examens radiologiques standard (bassin de face, hanche suspecte de face et de profil) permettent de caractériser la fracture essentiellement sur le siège du trait de fracture. La notion de déplacement n'ayant pas ici la même importance que pour les fractures du col.? Classifications La plus simple se fait à partir du siège du trait de fracture et la stabilité des fractures est appréciée sur le respect de l'intégrité de la partie antéro-inteme du col (éperon de Merkel) formés par le renforcement des travées osseuses. On distingue ainsi - les fractures cervico-trochantériennes, zone frontière avec les fractures du col - les fractures per-trochantériennes simples - les fractures per-trochantériennes complexes - les fractures inter-intertrochantériennes - les fractures sous-trochantériennes - les fractures trochantéro-diaphysaires Plusieurs classifications complémentaires ont été proposées. La classification de Ender, plus complexe, associe à la considération du siège du trait le nombre de fragments et les sens du mécanisme fracturaire en rotation interne ou externe. Elle isole ainsi : 1 - Les fractures per-trochantériennes : - a) en rotation externe Trois types sont individualisés :. type 1 - à deux fragments dites stables. type 2 - avec arrachement du mur trochantérien postérieur de stabilisation ou avec comminution du pilier interne, cette fracture est instable. type 3 - fracture en rotation externe ou indifférente avec ascension du fragment distal extra capsulaire, elle est instable - b) en rotation interne. Types 4 et 5 - en rotation interne en tampon de wagon avec impaction du fragment cervicocéphalique dans le massif trochantérien. Le niveau de fracture définit le type 4 ou 5. 2 - Les fractures sous-trochantériennes et trochantéro-diaphysaires. Trois types : type 6, 7 et 8 la direction du trait conditionne leurs types.. Classification de l'a.o. Les classifications ont comme avantage d'essayer de déterminer le mécanisme de réduction puisque le traitement est pour l'instant assez univoque partagé entre l'usage de la vis-plaque à compression et du clou gamma. Le traitement par clous de Ender n'est plus actuellement, en France, très employé. Par ailleurs, les indications de prothèses massives restent extrêmement limitées. Certificat Appareil Locomoteur - Université V. Segalen Bordeaux 2 5

6? Le traitement le traitement orthopédique Comme pour les fractures du col du fémur, le traitement orthopédique par traction suspension est limitée à la simple extension antalgique qui doit permettre d'attendre le traitement chirurgical. Celui-ci doit intervenir le plus rapidement possible pour éviter les complications de décubitus. Le traitement chirurgical - a) conservateur : Trois méthodes s'opposent :. la vis plaque à compression, héritier direct du clou-plaque, elle assure un montage stable, mais nécessite un abord assez large, facteur de saignement, toujours mal supporté chez ces sujets âgés et des désinsertions musculaires retentissant sur la consolidation.. le clou gamma : prolongement de l'enclouage centro-médullaire, il associe une stabilisation interne par appui endo-médullaire et un ancrage céphalique très performant au niveau biomécanique tout en permettant une ostéosynthèse sans ouverture du foyer. Par contre, il impose l'utilisation d'un amplificateur de brillance. Il permet les levers les plus précoces.. les clous de Ender L'ostéosynthèse élastique "flottante" ou "souple" par clous de Ender, peu traumatisante et séduisante sur le Plan biomécanique est en nette régression actuellement, malgré sa simplicité et sa rapidité, en raison des importants troubles de rotations séquellaires induits. La disparition de l'antéversion fémorale due au caractère rectiligne des clous alignant diaphyse et col fémoral en est la cause. Il nécessite seulement une courte voie d'abord para condylienne basse, à distance du foyer de fracture et est peu hémorragique. - b) substitutif par implant :. les prothèses trochantéro-diaphysaires : elles permettent d'apporter une solution aux comminutions trochantériennes ou les méthodes précédentes conservatrices peuvent-être difficilement employées ou exigent une longue période de consolidation sans mobilisation. Leur indication reste exceptionnelle car l'intervention chirurgicale est beaucoup plus choquante et le résultat fonctionnel dépend de la qualité de la réinsertion du moyen fessier qui est toujours limitée sur ces prothèses.? Indications Le choix se fait actuellement entre ostéosynthèse par vis-plaque à compression et clou gamma. Les avantages de chaque méthode ont été exposés et l'installation opératoire, la même sur table orthopédique en abduction (+++) du côté de la hanche atteinte, ne constitue pas un critère de choix entre chaque méthode. Pour nous : - le clou gamma est employé dans la quasi-totalité des cas sauf en cas de comminution trop importante du massif trochantérien où l'implantation peut s'avérer difficile. Les fractures trochantéro-diaphysaires avec prolongement diaphysaires sont redevables systématiquement de l'utilisation du clou gamma qui n'obligent pas à une longue incision et à une désinsertion musculaire étendue. La mise sur le marché du clou gamma long a permis de pousser les indications (fracture trochantéro-diaphysaire se prolongeant loin sur la diaphyse, association avec une fracture diaphysaire) - l'ostéosynthèse par plaque est employée dans les autres cas. Mais les indications se chevauchent et dépendent en fait de l'habitude de chacun. Le caractère moins hémorragique du clou gamma peut être un argument de choix chez ces malades souvent fatigués. - les clous de Ender restent une solution de secours, chez des malades fatigués, grabataires, où la qualité de récupération fonctionnelle reste secondaire. Leur possibilité de mise en place sous anesthésie locale avec un saignement minime est un argument à considérer. Ils obligent toutefois à l'utilisation d'un amplificateur. Ils constituent encore une solution possible en cas de fractures pathologiques trochantériennes et métastases étagées de la diaphyse fémorale. - les prothèses trochantéro-diaphysaires sont employées chez les sujets que l'on veut remettre rapidement en charge et dont l'importance de la comminution trochantérienne obligerait à une longue phase de décubitus +++. Leurs indications restent exceptionnelles.? Installation - voie d'abord Malade en décubitus dorsal, sous rachianesthésie, en légère abduction de hanche, avec l'amplificateur entre les jambes et chirurgien à l'extérieur, voie d'abord externe horizontale. Certificat Appareil Locomoteur - Université V. Segalen Bordeaux 2 6

7 - a) Vis-plaque à compression et clou gamma. Incision limitée à la région sous trochantérienne avec passage à travers le moyen fessier pour le clou gamma. Incision plus étendue, s'étendant depuis la crête du vaste externe sur une vingtaine de centimètres, avec relèvement en L du vaste externe, ou passage trans-musculaire direct pour le clou plaque. - b) Clous de Ender Pour les clous de Ender, malade en décubitus dorsal sur table orthopédique, en légère abduction de hanche, opérateur situé entre les jambes avec amplificateur de brillance à l'extérieur et courte incision paracondylienne interne. - c) Prothèses massives totales trochantéro-diaphysaires :. décubitus latéral sur table ordinaire et voie d'abord externe avec luxation postérieure pour la mise en place des prothèses trochantéro-diaphysaires. La qualité de la réinsertion trochantérienne est le souci principal de cette intervention. Certificat Appareil Locomoteur - Université V. Segalen Bordeaux 2 7