FORMULAIRE DE DECLARATION DE PATRIMOINE

REPUBLIQUE du SENEGAL Un Peuple Un But une Foi FORMULAIRE DE DECLARATION DE PATRIMOINE Version : DP 1.2.2 Références : 1. Loi n o 2012-30 du 28 décembre 2012 portant création de l Office National de Lutte contre la Fraude et la Corruption (OFNAC) ; 2. Loi n o 2014-17 du 2 avril 2014 relative à la déclaration de patrimoine ; 3. Décret n 2014-1463 du 12 novembre 2014 portant application de la loi n 2014-17 du 02 avril 2014 relative à la déclaration de patrimoine.

REPUBLIQUE du SENEGAL Un Peuple Un But une Foi Office national de Lutte contre la Fraude et la Corruption DECLARATION DE PATRIMOINE Loi n o 2014-17 du 02 avril 2014 relative à la déclaration de patrimoine. Réservé à l OFNAC Date de la déclaration : Numéro du dossier : *TYPE DE DECLARATION : A remplir par le déclarant Entrée en fonction Fin de fonction Autre (précisez) Adresse : 37, Avenue du Président Lamine Gueye Tel : (221) 33 889 98 38 Site Web : www.ofnac.sn *Rubrique obligatoire Fait par l OFNAC - 37, Avenue du Président Lamine Gueye, Dakar. (221) 33 889 98 38 - www.ofnac.sn Page 2

INDICATIONS (A lire attentivement avant de remplir le formulaire) 1. Conformément à l article 2 de la loi n 2014-17 du 2 avril 2014 relative à la déclaration de patrimoine, les autorités ci-après sont assujetties à la déclaration de situation patrimoniale: le Président de l'assemblée nationale, le Premier Questeur de l'assemblée nationale ; le Premier Ministre, les Ministres ; le Président du Conseil économique, social et environnemental ; tous les administrateurs de crédits, les ordonnateurs de recettes et de dépenses, les comptables publics et tout autre agent de l Etat effectuant des opérations portant sur un total annuel supérieur ou égal à un milliard (1.000.000.000) de francs CFA. 2. les assujettis, mentionnés à l'article 2 de ladite loi, doivent, dans les trois mois qui suivent leur nomination, formuler une déclaration certifiée sur l'honneur, exacte et sincère, de leur situation patrimoniale. 3. La même obligation est applicable à ces derniers dans les trois mois qui suivent la cessation de leurs fonctions. Les opérations ayant affecté la composition des biens (achats, ventes, emprunts contractés, successions reçues, transferts, donations, etc.) doivent être déclarées et la variation du patrimoine justifiée. (cf. Article 10 du décret n 2014-1463 du 12 novembre 2014). 4. Pour faire sa déclaration de patrimoine, l assujetti est tenu de remplir correctement le présent formulaire. 5. Le formulaire est disponible en versions électronique et papier. 6. La déclaration doit comporter toutes les informations relatives aux biens (actifs et passif) détenus par la personne concernée, directement ou indirectement. Les assujettis mariés sous le régime communautaire doivent aussi déclarer les biens de la communauté ou les biens réputés. 7. Outre les éléments de l actif, le déclarant doit mentionner le passif de son patrimoine incluant les dettes hypothécaires, les dettes personnelles et tout autre engagement qu il juge nécessaire de signaler. 8. Pour les biens immobiliers, le déclarant communique les adresses et les copies certifiées conformes des titres de propriété. Pour les biens mobiliers, le déclarant fournit également les pièces justificatives. 9. Les rubriques précédées d un astérix rouge (*) sont à remplir obligatoirement. 10. Le déclarant doit indiquer au moins un numéro de téléphone, pour que l OFNAC puisse le joindre en cas de besoin. 11. Les déclarants mariés doivent indiquer leur régime matrimonial. 12. Les dates doivent être inscrites sous le format JJ/MM/AAAA. 13. Préciser la devise des montants inscrits. 14. La mention NEANT doit être inscrite dans les rubriques non remplies. 15. La mention d honneur (cf. dernière page) doit être reprise de manière manuscrite. 16. Chaque page du formulaire doit être paraphée. 17. Le formulaire doit être signé et daté. 18. Le formulaire doit être accompagné de pièces justificatives, et d une note explicative contenant toute information complémentaire. 19. La déclaration de patrimoine (formulaire, pièces justificatives et note explicative) doit être déposée auprès de l Office national de Lutte contre la Fraude et la Corruption (OFNAC) contre décharge ou adressée au Président de l office, par courrier recommandé avec accusé de réception, au 37, Avenue du Président Lamine Gueye, à Dakar. 20. Après vérification et en cas de variations injustifiées de patrimoine, le Président de l'ofnac saisit le Procureur de la République ou tout autre magistrat compétent, conformément à l article 6 de la loi n 2014-17 du 2 Avril 2014. 21. Conformément à l article 8 de la loi n 2014-17 du 2 avril 2014, l'inobservation de l'obligation de déclaration de patrimoine, sans fait justificatif sérieux et à l'échéance du délai de trois (3) mois, après un rappel par exploit d'huissier notifié à la diligence de l'ofnac, à personne ou à domicile, entraînera les conséquences suivantes : Si le concerné est élu, il sera privé d'un quart (1/4) de ses émoluments, jusqu'à ce qu'il fournisse la preuve de l'accomplissement de l'obligation. Si le concerné relève de l'ordre administratif, l'autorité de nomination pourra, pour ce seul fait, décider de la perte de la position ayant généré l'obligation de déclaration de patrimoine. NB : Pour toute question sur le formulaire, contacter le Bureau d Assistance aux Déclarants (BAD). Adresse : 37, Avenue du Président Lamine Gueye, au 33 889 98 38. Pour toute autre information relative à la déclaration de patrimoine, se référer à la loi n 2014-17 du 02 avril 2014, disponible sur le site de l OFNAC : www.ofnac.sn Fait par l OFNAC - 37, Avenue du Président Lamine Gueye, Dakar. (221) 33 889 98 38 - www.ofnac.sn Page 3

*Rubriques obligatoires I. Identification du déclarant A. INFORMATIONS PERSONNELLES *Prénoms : *Nom : *Sexe : Féminin Masculin Nom de Jeune fille : *Date de naissance : *Lieu de naissance : JJ/MM/AAAA *Numéro d Identification Nationale: *Adresse personnelle: Pour les femmes mariées ou veuves Département/Région/Ville, Pays Format : 1 234 5678 9012 Numéro, Rue, Ville, Région/Département, Pays *Téléphone : Fixe : Cellulaires : / Ex : (+221) 33 111 11 11 Ex : (+221) 77 222 22 22 Ex : (+221) 78 333 33 33 *Emails : Format : email@domaine.com Format : email@domaine.net *Situation matrimoniale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (veuve) *Régime Matrimonial : (Pour les déclarants mariés) Polygamie Monogamie Séparation de biens Communauté de biens a. Nom b. Prénoms CONJOINT ou CONJOINTE(S) c. Date de naissance d. N d Identification Nationale (Format : 1 234 5678 09012) e. Occupation f. Date de mariage ENFANT(S) : 1. Nom 2. Prénoms 3. Date de naissance 4. Lieu de Naissance h Fait par l OFNAC - 37, Avenue du Président Lamine Gueye, Dakar. (221) 33 889 98 38 - www.ofnac.sn Page 4

*Rubriques obligatoires B. EMPLOI Profession : *Fonction: *Institution : Tutelle : Adresse Institution : Le métier que vous exercez et qui n est pas nécessairement lié à votre fonction. Ex : avocat, médecin ou IGE Fonction ayant généré l obligation de cette présente déclaration Institution pour laquelle vous exercez la fonction précédemment citée Institution-mère, si applicable Numéro, Rue, Ville, Région/Département, Pays Téléphone : Fax : Ex : (+221) 33 111 11 11 Ex : (+221) 33 222 22 22 *Date d entrée en fonction : *Date de fin de fonction : JJ/MM/AAAA (dans le cas d une déclaration de cessation de fonction) JJ/MM/AAAA C. AUTRES MANDATS C1. Titre C2. Institution C3. Date de nomination A. s mobiliers A1. Revenus annuels II. s du déclarant A1.1. Type Salaire Indemnités et primes A1.2. Source A1.3. Montant (en Franc CFA) Montant mensuel Montant annuel A1.4. Pensions et rentes Revenus locatifs Revenus d autres mandats publics ou privés Autres revenus et plusvalues A1.2. Source : Décrire brièvement l origine de chaque type de revenu (ex : nom de l entreprise ou institution, l activité, la personne, la propriété, etc. qui génère ou vous verse le revenu). Fait par l OFNAC - 37, Avenue du Président Lamine Gueye, Dakar. (221) 33 889 98 38 - www.ofnac.sn Page 5

A2. Comptes bancaires au Sénégal et/ou à l étranger A2.1. Institution A2.2. Type de compte A2.3. Relevé Identité Bancaire (RIB) A2.4. Pays A2.5. Date d ouverture A2.6.Avoirs bancaires A2.7. Date A2.8. A2.1. Institution : ex : Nom de la banque. A2.2. Type de compte : courant, cheque, épargne, etc. A2.3. Relevé Identité Bancaire (RIB) comprend, entre autres, le numéro de compte bancaire ; on le trouve souvent à la fin des carnets de chèques. A3. Créances au Sénégal et/ou à l étranger A3.1. Type de créance A3.2. Pays A3.3. Identité du débiteur A3.4. N o d identification A3.5. Montant A3.6. Echéance A3.7. A.3.1.Type de créance : Traites, Billet à ordre, Chèque bancaire, emprunt obligataire, etc. A3.3. Identité du débiteur : Prénoms et Nom ou raison sociale. A3.4. No d identification : Numéro pièce d identité pour les particuliers ou numéro d identification de la société (NINEA, SIRET, etc.). A4. Assurances vie au Sénégal et/ou à l étranger A4.1. Nom A4.2. Pays A4.3. Numéro de Police A4.4. Date de souscription A4.5. Valeur totale de rachat A4.6. A4.1 Nom : Nom de l assureur ou du type d assurance vie. A5. Valeurs mobilières cotées ou non cotées en bourse au Sénégal et/ou à l étranger A5.1. Dénomination et Objet de l entreprise A5.2. Nature A5.3. Pays A5.4. Prix A5.5. Nombre de parts A5.6. Valeur actuelle A5.7. A.5.2.Nature : actions, obligations, parts SICAV, parts FCP, bons de souscriptions, options, stock-options Fait par l OFNAC - 37, Avenue du Président Lamine Gueye, Dakar. (221) 33 889 98 38 - www.ofnac.sn Page 6

A6. Autres sociétés et actifs au Sénégal et/ou à l étranger A6.1. Nom A6.2. Description A6.3. Numéro d identification A6.4. Pays A6.5. Participation dans le capital (%) A6.6. A6.3 Numéro d identification: ex : NINEA, SI. A6.2 Description : Forme Juridique et Activité A7. Véhicules à moteur (terrestres, bateaux, avions, etc.) au Sénégal et/ou à l étranger A7.1. Type A7.2. Marque A7.3. Immatriculation A7.4. Numéro de châssis A7.5. Date A7.6. Mode A7.8. A7.1 Type: Voiture, bateau, avions, tracteur, etc. A8. Objets de valeur (bijoux, pierres précieuses, objets d art, meubles de luxe etc. ) d une valeur supérieur ou égale à 50 000 000,00 F CFA A8.1. Nature A8.2. Description A8.3. Mode A8.4. Année A8.5. Valeur estimative A8.6. A8.2 Description : Dans le cas de bijoux et pierres précieuses, préciser le poids et/ou le nombre de carat. A8.2 Valeur estimative : Valeur estimative au moment de la déclaration. A9. Autres biens meubles (tout bien détenu mais non illustré dans ce formulaire) A9.1. Nature A9.2. Description A9.3. Mode A9.4. Année A9.5. Valeur estimative A9.6. A8.2 Description : Dans le cas de bijoux et pierres précieuses, préciser le poids et/ou le nombre de carat. A8.2 Valeur estimative : Valeur estimative au moment de la déclaration. Fait par l OFNAC - 37, Avenue du Président Lamine Gueye, Dakar. (221) 33 889 98 38 - www.ofnac.sn Page 7

B. s immobiliers B1. Immeubles bâtis au Sénégal et/ou à l étranger B1.1. Nature B1.2. Superficie B1.3. Localisation B1.4 Mode B1.5. Date B1.6. Valeur vénale B1.7. B1.1. Nature : maisons personnelles, appartements, immeubles, locaux commerciaux, garages, vergers, fermes B1.4. Mode : Achat (fonds propres ou prêt), Bail, Donation, Héritage, etc. B1.6. Valeur vénale : le prix que rapporterait la vente du bien immobilier dans les conditions normales de vente. B2. Immeubles non bâtis au Sénégal et/ou à l étranger B2.1. Nature B2.2. Superficie B2.3. Localisation B2.4. Nature juridique B2.5. Date B2.6. Mode B2.7.Valeur vénale B2.8. B2.1. Nature : terrains nus à usage d habitation, agricole ou pastoral. B2.3. Localisation : L adresse complète, incluant le pays. B2.4. Nature juridique : Titre foncier, bail, terrain non immatriculé (TNI), etc. B2.6. Mode : Achat (fonds propres ou prêt), Bail, Donation, Héritage, etc. B2.7. Valeur vénale : le prix que rapporterait la vente du bien immobilier dans les conditions normales de vente. Fait par l OFNAC - 37, Avenue du Président Lamine Gueye, Dakar. (221) 33 889 98 38 - www.ofnac.sn Page 8

C. Passif (Incluant les dettes hypothécaires, les dettes personnelles et tous autres engagements nécessaires de signaler) Dettes C.1. Nature de la dette C.2. Créancier ou Organisme C.3. Montant du crédit C.4. Montant des versements C.5. Date de début de crédit C.6. Date de fin de crédit C.7. Montant restant à rembourser C.8. Hypothèques Autres dettes 1 Pour tous les Montants, préciser la monnaie. 2 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES ENGAGEMENT SUR L HONNEUR Je certifie sur l honneur que les informations données dans la présente déclaration de patrimoine sont exactes et reflètent la situation réelle de mon patrimoine (mention manuscrite). Fait à Le JJ/MM/AAAA Nom Prénoms Signature du déclarant Fait par l OFNAC - 37, Avenue du Président Lamine Gueye, Dakar. (221) 33 889 98 38 - www.ofnac.sn Page 9

Processus de dépôt de la déclaration de patrimoine Etape 1 : Remplir le formulaire Le formulaire de déclaration de patrimoine est disponible : au siège de l OFNAC : 37, Avenue du Président Lamine Gueye, à Dakar. sur le site de l OFNAC : www.ofnac.sn. Le formulaire peut être rempli de deux manières : Manuscrite : en LETTRES CAPITALES. Electronique : le télécharger à partir du site, le remplir, l imprimer et le signer. NB : Pour remplir le formulaire électroniquement, le logiciel Adobe Reader (version XI ou plus) doit être installé sur votre ordinateur. Il est téléchargeable, gratuitement, sur le site http://get.adobe.com/fr/reader/ Etape 2 : Rassembler les pièces justificatives Le formulaire doit être accompagné de pièces justificatives. Ces dernières sont notamment constituées de : pièces d Etat civil : Extrait de naissance/copie légalisée de la Carte Nationale d Identité (CNI) du déclarant, de l époux(se) ou des épouses et des enfants et certificat(s) de mariage ; dernier bulletin de salaire /Attestations de revenus ; copie des contrats de location ; derniers relevés bancaires ; reconnaissance de dette/tableau d amortissement; copie légalisée des cartes grises des véhicules ; statuts des entreprises ; Etape 3 : Déposer le dossier Où déposer? certificat d évaluation pour chaque objet de valeur; copies des titres de propriété (ex : titres fonciers, baux, etc.) ; NB : Les copies doivent être certifiées conformes aux originaux par un notaire ou un huissier de justice. rapports d expertise pour l estimation de la valeur vénale des biens immobiliers. une note explicative où le déclarant inscrit toute information complémentaire nécessaire. tout autre document pouvant prouver l existence des biens mentionnés dans le formulaire. La déclaration de patrimoine, composée du formulaire (rempli, paraphé et signé), de pièces justificatives et d une note explicative, doit être déposée auprès de l Office National de Lutte contre la Fraude et la Corruption (OFNAC) contre décharge ou adressée au Président de l office, par courrier recommandé avec accusé de réception, au 37, Avenue du Président Lamine Gueye, à Dakar. NB : Pour mieux protéger les informations consignées dans la déclaration de patrimoine, l OFNAC suggère de privilégier le dépôt de la déclaration à son siège, contre décharge. L assujetti est tenu de faire sa déclaration de patrimoine au plus tard, trois mois après sa nomination ou son élection. Quand déposer? La même obligation incombe à l assujetti dans les trois mois qui suivent sa cessation de fonctions. En cas d évolution de son patrimoine, l assujetti doit : déclarer les opérations ayant affecté la composition de ses biens (achats, ventes, emprunts contractés, successions reçues, transferts, donations, etc.) justifier la variation de son patrimoine (cf. Article 10 du décret 2014-1463 du 12 novembre 2014). NB : L OFNAC a mis en place un Bureau d Assistance aux Déclarants (B.A.D), au niveau de son siège. Les agents du B.A.D sont disponibles pour aider les assujettis qui le souhaitent à remplir de façon satisfaisante le formulaire de déclaration de patrimoine. CONTACTS Bureau d Assistance aux Déclarants (BAD) Adresse : 37, Avenue du Président Lamine Gueye, DAKAR. Téléphones : (+221) : 33 889 98 46 / 33 889 98 47 / 33 889 98 63 / 33 889 98 85 77 138 31 46 / 77 138 31 83 / 77 138 29 65 / 70 843 11 68 Fait par l OFNAC - 37, Avenue du Président Lamine Gueye, Dakar. (221) 33 889 98 38 - www.ofnac.sn Page 10