MALADIE DE PARKINSON Dr Eric OVELACQ Neurologue Libéral TOURCOING
DIAGNOSTIC CLINIQUE tremblement de repos bradykinésie rigidité début UNILATERAL réponse marquée à la DOPA+++ évolution lente,supérieure à 9 ans absence de «drapeaux rouges»
Les «DRAPEAUX ROUGES» Instabilité posturale et chutes précoces Evolution rapide non-réponse initiale à la DOPA dysautonomie précoce signes atypiques:cérebelleux,oculomotricité pyramidal,cam... délire,hallucinations.
TRAITEMENT INITIAL 1 uniquement SYMPTOMATIQUE ne traiter qu en cas de retentissement fonctionnel en cas de gêne mineure: agoniste sélégiline anticholinergiques (sujets jeunes)
TRAITEMENT INITIAL 2 EN CAS DE RETENTISSEMENT FONCTIONNEL: moins de 70 ans:agoniste seul,puis association à la DOPA plus de 70 ans: DOPA d emblée
TRAITEMENT ULTERIEUR Fractionner la DOPA Associer la DOPA : DOPA+AGO : diminuer les «OFF» DOPA+ICOMT: augmenter les «ON» DOPA+AMANTADINE:dyskinésies milieu Changerd AGO:Parlodel,Trivastal,RequipDo pergine,apokinon,(célance?) Démence Exelon (autres?),clozapine...
KINESITHERAPIE PRECOCE ACTIVE PLURI- HEBDOMADAIRE AUTO-REEDUCATION QUOTIDIENNE TRAVAIL AVEC MK (domicile,cabinet) marche,équilibre,posture... AU CAS PAR CAS
ORTHOPHONIE VASTE CHAMP D INTERVENTION: Dysarthrie,hypophonie (isolement!) dysphagie (fausses routes!) micrographie déclin cognitif ABSENCE DE PLAINTE DU PATIENT Y PENSER PRECOCEMENT!
Méthode LSVT Lee Silvermann Voice Treatment Travail sur l intensité vocale 16 séances en 4 semaines Renouvellement ultérieur éventuel Patients volontaires et très motivés++
Modalités Pratiques BILAN ORTHOPHONIQUE avec rééducation si nécessaire après CR, soumis à DEP 30 séances renouvelables par 20 BILAN D INVESTIGATION 30 séances renouvelables par 20 CR et DEP
NEUROCHIRURGIE Uniquement fonctionnelle: NST Amélioration handicap moteur:60 à 90%! Efficacité durable (depuis 1993) QUI OPERER? MPI uniquement DOPA sensibilité +++ Haut niveau de handicap, < 70 ans Bon EG,non dément,non dépressif grave
NEUROCHIRURGIE Ne stoppe pas la progression de la maladie COUT : 36 900 Nette diminution des médicaments+++ Retour sur investissement : 2,2 ans Remplacement du stimulateur: 15 000, tous les 5 ans Adaptation socio-familiale post-opératoire?
L AVENIR Greffes de cellules-souches Facteurs de croissance (GDNF ) Stimulation du cortex moteur primaire (M1) Génétique : alpha-synucléine, parkine Imagerie fonctionnelle (PET- SCAN,DAT-SCAN) Rasagiline (IMAO-B), Nicotine???
Maladie à corps de LEWY syndrome parkinsonien démence sous-cortico-frontale délire,hallucinations fluctuations de la cognition et de l attention sensibilité aux neuroleptiques+++ chutes répétées,syncopes,pdc transitoires
SD PARK IATROGENES Neuroleptiques NL «cachés»: Noctran, Primpéran... IRS Cordarone Dépakine Anti-calciques,Sibelium autres...
Cas clinique 1 Un informaticien de 42 ans,migraineux sous Sibelium depuis 8 ans,droitier,présente un ralentissement idéo-moteur,avec amaigrissement de 4 kgs et dépression. Quels diagnostics envisager? Quelle stratégie adopter?
Cas clinique 1 Huit mois après l arrét du Sibelium,persiste une akinésie avec apparition d un tremblement de repos du bras droit,génant l activité socio-professionnelle. Quel diagnostic évoquer? Quel traitement proposer?
Cas clinique 1 MONOTHERAPIE PAR AGONISTE DOPAMINERGIQUE DOPATHERAPIE ULTERIEURE POLYFRACTIONNEE
Cas clinique 2 Une femme de 76 ans se plaint de trembler du bras gauche depuis 2 ans,notamment en regardant la télévision. L examen neurologique retrouve un franc syndrome parkinsonien AH+T bilatéral à prédominance gauche.
Cas clinique 2 QUELLE ATTITUDE ADOPTER? -abstention thérapeutique -kinésithérapie d emblée -débuter un anticholinergique -dopathérapie d emblée avant la consultation spécialisée -traitement par agoniste seul -autre...
Cas clinique 2 DOPATHERAPIE PROGRESSIVE ET POLYFRACTIONNEE KINESITHERAPIE ACTIVE PLURI- HEBDOMADAIRE REEDUCATION ORTHOPHONIQUE PRECOCE
Cas clinique 3 Un médecin de 64 ans,parkinsonien depuis 14 ans,non dépressif,est traité par 3 MODOPAR 250 + 3 PARLODEL 10. Il présente des effets ON-OFF pluriquotidiens et invalidants. Quelle stratégie proposer?
Cas clinique 3 POLYFRACTIONNER LA DOPA MODOPAR 125 : 6 par jour majorer l agoniste. Un an après,s installent des akinésies de fin de doses,que faire?
Cas clinique 3 L-DOPA+ ICOMT -MODOPAR125+COMTAN -Remplacement par STALEVO 100 Le patient s aggrave cependant,quoique restant toujours très dopa-sensible;peut-on envisager une exploration pré-neuro-chirurgicale?
MERCI... DE VOTRE INVITATION DE VOTRE ATTENTION!