ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE NOVILLARS 4, rue du Docteur Charcot 25220 NOVILLARS MAI 2010
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Centre Hospitalier Ville : Novillars Département : Doubs (25) Public CHS Région : Franche Comté 316 lits et places (285 en psychiatrie adulte et 31 en psychiatrie infantile). 16 sites répartis sur Besançon et le département du Doubs (le site le plus éloigné est à 80 km). Psychiatrie. Urgences psychiatriques, maison des adolescents, consultations spécialisées pour auteurs et victimes d agressions sexuelles (mineurs), hospitalisation sans consentement et détenus, équipe Mobile Précarité (Atelier de Santé de Proximité). / Nombreuses conventions de coopérations : CHU, réseau de soins palliatifs, Rés Ado, CHS du Jura, DDASS, divers CCAS, CRAM, PJJ, Inspection académique, Université de Franche-Comté, UNAFAM, GIP «Sym@ris», GCS Emosist. Principalement les secteurs desservis par l établissement (Besançon et alentours). À noter le rattachement de cinq cantons supplémentaires du Nord du Département (Doubs) et l hospitalisation sans consentement des personnes du secteur desservi par le CHU. Page 2 / 8
Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) - Regroupement des services d admission de psychiatrie générale sur un bâtiment unique. - Mise en place du pôle «personnes âgées» avec structuration de l équipe mobile de psychiatrie de la personne âgée, et ouverture d une unité d hospitalisation de jour. - Ouverture de 3 lits et 1 chambre d isolement en hospitalisation de courte durée aux urgences psychiatriques. - Ouverture de l unité d accueil «père-mère-bébé» du pôle de l enfant et de l adolescent : projet de transformation en hôpital de jour. - Ouverture de deux nouveaux CMP, un sur le canton de Pont de Roide et l autre sur le canton de Maiche. - Projet en cours de regroupement en un même lieu du CMP/CATTP et du Foyer 4 vents du pôle C, d un hôpital de jour intersectoriel et d un Centre Ressource pour les Intervenants auprès d Auteurs de Violence Sexuelle. - Regroupement en un même lieu de plusieurs unités du pôle de psychiatrie de l enfant et de l adolescent (Maison de l adolescent, centre de guidance infantile, thérapie familiale, RES ADO, programme thérapeutique pour auteurs mineurs d agressions sexuelles ). Page 3 / 8
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le point suivant(: - 09b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge). Ce point fera l objet d un rapport de suivi dans un délai de 9 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 05b (La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes), - 14c (La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée), - 24c (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient), - 26a (La prise en charge de la douleur est assurée) ; 26b (Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement) ; 26c (Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur), - 36a (Un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient), - 44a (Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre). Page 4 / 8
PARTIE 3 CONSTATS Décision : 09b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision : 09b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge). Eléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche d assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d activité, etc.) ; contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats A la mise en place des normes RABC (2005) un guide des bonnes pratiques en blanchisserie et lingerie a été élaboré : fiches techniques, fiches de poste, supports d enregistrement spécifiques pour la blanchisserie et la lingerie. A ces documents sont annexés des protocoles d hygiène validés par le CLIN : lavage des mains, AES, tenue professionnelle et entretien des locaux et du matériel. Dans les unités de soin, un protocole «circuit du linge» décrit le circuit du linge propre et du linge sale. Pour remédier aux pratiques constatées par les experts lors de la visite, en octobre 2009 toutes les unités concernées ont été dotées de chariots grillagés destinés au stockage intermédiaire des sacs de linge sale. Les unités extérieures qui produisent quotidiennement du linge sale (draps, serviettes de toilette, ) sont les deux foyers (4 vents et Colombier), l hôpital de jour (Le Catalpa) et les unités de pédopsychiatrie regroupées dans le bâtiment de la Rue des Jardins pour lesquels le transport est organisé et effectué avec les véhicules du service blanchisserie. Pour les autres structures qui sont des lieux de consultation (CMP et centre de guidance répartis sur le département), la production de linge sale Prise en charge concernée : Cotation du critère C Dynamique L établissement à prévu en 2010 de créer la structure juridique du GIP et d organiser la dévolution de la partie concernée du CH Novillars à cette structure commune. Le traitement du linge plat et des tenues professionnelles étant prévu dans les locaux actuels de la blanchisserie du CHU de Besançon il est prévu un important programme de rénovation de ces derniers en 2010. Au 1 er janvier 2011, la blanchisserie rénovée Page 5 / 8
est irrégulière et se réduit à quelques linges de vaisselle par semaine. Des caisses fermées ont donc été mises en place et en accord avec les cadres de santé, ces structures rapportent le linge en utilisant les véhicules de secteur lors de leur venue sur le site principal à l occasion de réunion ou mission de liaison. Une démarche de remise en question complète de la fonction linge de l établissement a été initiée afin notamment de déterminer si cette fonction restait une production en régie ou si elle devait être concédée. Une mission de conseil externe a été diligentée à cet effet et un audit a été réalisé en juin 2009. Les résultats de l audit ont été présentés en CTE et en Conseil d Administration. Après étude plus approfondie, l établissement s oriente vers les recommandations d externaliser le traitement du linge plat, du linge hôtelier et des tenues professionnelles (environ 37% de l activité) et conserver sur site le reste (linge personnel des patients et des résidents et linge technique). A la lumière de ce choix, les investissements pour la réfection des locaux et le renouvellement du matériel sont programmés pour 2010 et 2011. En ce qui concerne la sous-traitance, il est envisagé de créer une structure de collaboration de type GIP (Groupement d Intérêt Public) entre le CHU de Besançon, le CH Novillars et le CEAT de Novillars. Le matériel nécessaire (tenue manche longue, charlotte et masque) est mis à disposition du personnel pour permettre le respect du protocole tenue vestimentaire. Un rappel régulier des consignes par le responsable de la blanchisserie et l affichage permanent des règles relatives à la tenue professionnelle lors du tri du linge sale sont réalisés. Tous les agents actuellement en poste ont bénéficié de la formation RABC. Le classeur des bonnes pratiques en blanchisserie et lingerie est à la disposition de tous les professionnels. Il est prévu que la réorganisation du service blanchisserie s accompagne d une formation du du CH Novillars et la blanchisserie du GIP seront opérationnelles. Page 6 / 8
Mesures prises pour les patients à risque. Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. OUI EN PARTIE personnel sur le rappel des normes RABC et l utilisation du nouveau matériel. Pour supprimer le déchargement des armoires et le stockage dans un local de rangement, une dotation journalière par unité est en cours de mise en œuvre en concertation entre les services économiques, les cadres des unités et la blanchisserie. Il est prévu que chaque unité reçoive, ainsi dans l armoire fermée, la quantité de linge nécessaire pour une journée. Le pré tri du linge devant être considéré comme microbiologiquement à risque (patient infecté) fait l objet d un traitement spécifique pour le stockage dans les unités et lors du transport. De même à la blanchisserie, le linge sale «à risque» est stocké et traité à part du reste du linge sale courant. Identification par couleur des sacs à linge sale. Un comité du linge composé de la Directrice des services économiques et des responsables de la blanchisserie et de la lingerie rencontre une fois par an les patients puis le cadre de santé et l équipe de l unité pour identifier les dysfonctionnements afin d apporter des actions d amélioration pertinentes. En cas de difficulté ponctuelle, les services de soin contactent par téléphone directement les responsables de la blanchisserie ou de la lingerie. En situation de crise, un stock permanent de linge est constitué et les modalités d accès 24h/24 sont définies et diffusées dans le plan blanc. Suite au constat des experts visiteurs, l établissement a élaboré un questionnaire de satisfaction. La réalisation de son étude est prévue dès l arrivée de la nouvelle Directrice des services économiques en avril 2010. Le dispositif de signalement des événements indésirables intègre «le circuit du linge», permettant aux services de soins de signaler les dysfonctionnements en termes de quantité, qualité du nettoyage, approvisionnement relatifs au linge. Page 7 / 8
PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 05b (La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes), - 09b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge), - 14c (La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée), - 24c (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient), - 26a (La prise en charge de la douleur est assurée) ; 26b (Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement) ; 26c (Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur), - 36a (Un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient), - 44a (Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre). Page 8 / 8