Quand réaliser un ECBU pour une personne âgée : les résultats de l enquête. Pertinence de la réalisation des ECBU Olivier Baud Arlin Auvergne-Rhône-Alpes
Un ECBU Pourquoi? Comment? Pour qui? Où? Quand?
ECBU = danger? Un ECBU peut être dangereux car il peut conduire à un mauvais diagnostic Risques individuels : Méconnaissance d une infection et "décapitation" d une endocardite d une ostéite d une méningite Mauvaise tolérance d un antibiotiques : toxicité rénale articulaire médullaire allergie Sélection de germes multirésistants Risques collectifs : Impact écologique avec modification de la flore d une collectivité
Enquête pertinence des ECBU Objectifs Identifier les ECBU "sur-prescrits" Sensibiliser à plus de rigueur dans l indication des ECBU Méthode Analyse prospective de 30 ECBU consécutifs entre le 1 er juin et le 30 sept 2015. Participation volontaire de tous les établissements des 4 départements (Allier, Cantal, Haute-Loire et Puy-de-Dôme). Promoteurs : Omedit Auvergne/Arlin Auvergne/CAI CHU Ct-Fd
Répartition des 49 établissements participants par catégorie Hop local; 7 Hemodialyse; 1 HAD; 1 FAM/MAS; 1 Etab. Psy; 2 EHPAD; 14 SSR; 5 CH inf 300 LP; 6 CH sup 300 LP; 5 CLCC; 1 CHR-CHU; 1 Cl inf 100 LP; 1 Cl sup 100 LP; 4
Répartition par catégorie d établissement des 1262 ECBU Hop local; 208 SSR; 125 CH inf 300 Lits; 237 Hemodialyse; 30 HAD; 19 FAM/MAS; 20 Etab. Psy; 33 CH sup 300 Lits; 150 CHR-CHU; 31 Cl inf 100 Lits; 30 EHPAD; 207 CLCC; 30 Cl sup 100 Lits; 142
POPULATION Hommes 30,9% Femmes; 69,1% < 65 ans 1,9% Sonde U 16,4% > 65 ans 98,1% Non sondés(ées) 83,6%
QCM 1 : Une infection urinaire est dite associée aux soins : 1. Uniquement pour des patients hospitalisés 2. Si elle survient plus de 48h après une prise en charge quelle qu en soit le lieu 3. Uniquement en cas de présence de sonde urinaire 4. Si elle survient dans les 48h qui suivent une prise en charge 5. Si elle survient dans les 7 jours qui suivent le retrait d une sonde urinaire 6. Si elle survient plus de 48h après l admission d un résident, même en l absence d intervention sur les voies urinaires.
Le CTINILS définit les infections associées aux soins de la façon suivante: «Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou au décours d une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d un patient, et si elle n était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Lorsque l état infectieux au début de la prise en charge n est pas connu, un délai d au moins 48 heures ou un délai couramment supérieur à la période d incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d apprécier dans chaque cas la plausibilité de l association entre la prise en charge et l infection». R.14. Il est fortement recommandé d évoquer une IUAS si l infection survient plus de 48 h après une chirurgie au contact de l urine (A-III). R.15. Il est fortement recommandé d évoquer une IUAS si l infection survient en présence d un dispositif endo-urinaire ou moins de 7 jours après l ablation de celui-ci (A-III).
QCM 2 : Le dépistage d une colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) est indiqué : 1. Au retour d un séjour hospitalier avec passage en réanimation 2. En orthopédie avant la mise en place d une prothèse totale de genou 3. Après le retrait d une sonde urinaire 4. Avant une chirurgie ou une exploration endoscopique des voies urinaires 5. A l admission en SSR en cas de balnéothérapie 6. Avant un sondage urinaire
La colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) est la présence d un microorganisme dans les urines sans manifestations cliniques associées. Il n y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 10 5 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie n intervient pas dans la définition. Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont : avant une procédure urologique invasive programmée à partir du 4 ème mois de grossesse (cf. recommandation spécifique chez la femme enceinte)
QCM 3 : Un examen cytobactériologique des urines peut être prescrit : 1. Avant le retrait d une sonde urinaire 2. Devant toute brûlure urinaire 3. En cas de fièvre inexpliquée et en l absence d autre foyer infectieux 4. En cas d aggravation de la dépendance 5. En cas de décompensation inexpliquée d un diabète 6. En cas de modification du comportement chez une femme de 84 ans 7. En cas d aggravation d une incontinence urinaire 8. En cas d urines nauséabondes
Un ECBU est indiqué devant toute suspicion clinique d'infection urinaire, à l'exception des cystites simples. La présence de renseignements cliniques accompagnant la prescription est indispensable. Il est recommandé de ne pas faire d'ecbu de contrôle dans le suivi des infections urinaires masculines et des pyélonéphrites aiguës si l évolution clinique est satisfaisante. R.3. Il est fortement recommandé d évoquer une IUAS chez le sujet âgé devant l apparition d une aggravation des troubles cognitifs ou de la dépendance, l apparition et/ou l aggravation d une incontinence urinaire, associés ou non à des signes fonctionnels mictionnels ou à une fièvre (A-II). R.4. Il est fortement recommandé d éliminer d autres sites d infection devant des signes évocateurs d IUAS même en présence d une bactériurie chez le sujet âgé (A-III).
Signes cliniques / Antibiothérapie Présence de signes cliniques 160; 77,3% Pas de signe clinique 47 ; 22,7% Contrôle après Antibio 23; 11,1% Hors contrôle après Antibio 183; 88,3% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
QCM 4 : Chez un résident avec une sonde urinaire, 1. Le prélèvement peut être réalisé dans le sac 2. Il est recommandé de prélever les urines par ponction directe de l opercule après désinfection 3. Il est préférable de changer la sonde urinaire avant de faire un ECBU 4. La leucocyturie n est pas un critère diagnostic 5. Une leucocyturie est retrouvée dans 90% des cas 6. La seule présence d une bactériurie à 10 5 ufc/ml suffit pour faire le diagnostic d IUAS 7. 90% des bactériuries sont asymptomatiques et ne nécessitent pas de traitement.
R.6. Il est fortement recommandé de prélever l urine en milieu de jet chez le malade non sondé afin de réaliser un examen microbiologique (A-II). R.7. Il est fortement recommandé de prélever l urine par ponction directe après désinfection de l opercule des sondes chez le malade sondé afin de réaliser un examen microbiologique (A-II). R.10. Il est fortement recommandé de ne pas tenir compte de la leucocyturie et d utiliser le seuil de 10 5 ufc/ml pour la bactériurie pour le diagnostic d IUAS en présence d un dispositif endo-urinaire (A- III). R.12. Il est recommandé de ne pas changer une sonde vésicale pour réaliser un ECBU (D-III).
47 ECBU sans signe clinique Avant chir. uro 2; 4,3% Pas de chir. urologique 45; 95,7% Avant Chir. autre que urologique; 1; 2,1% Pas de chir. autre que urologique 46; 97,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
QCM 5 : Concernant la bandelette urinaire : 1. La bandelette urinaire à une valeur prédictive négative de l ordre de 97%. 2. La bandelette urinaire ne détecte pas les staphyolocoques, les Pseudomonas ni les levures. 3. Un résultat négatif à la bandelette n exclue pas une IUAS chez un patient symptomatique. 4. Une bandelette urinaire positive (Leuco+, Nitrates+) permet a elle seule de retenir le diagnostic d IUAS. 5. Il n est pas recommandé d utiliser la bandelette urinaire pour le diagnostic des IUAS.
R.11. Il est fortement recommandé de réaliser un ECBU devant des signes évocateurs d IUAS pour quantifier la leucocyturie et la bactériurie, isoler le(s) agent(s) infectieux et pratiquer un antibiogramme (A-I). R.13. Il n est pas recommandé d utiliser la bandelette urinaire pour le diagnostic des IUAS (D-III). La bandelette urinaire est moins sensible que la culture, en particulier lorsque les bactériuries sont en quantité faible (< à 10 5 ufc/ml) et lorsque l agent infectieux est une bactérie qui n utilise pas les nitrates ou une levure. De ce fait, un résultat négatif à la bandelette ne permet pas d exclure le diagnostic d IUAS chez un patient symptomatique. Un test positif à la bandelette, en particulier pour les nitrites ne permet pas d affirmer à lui seul une infection urinaire, mais renforce la probabilité d infection urinaire lorsqu il est associé à des symptômes cliniques évocateurs d infection urinaire.
Bandelette U? Prescription? Bandelatte U précède l'ecbu 75; 36,2% Pas de bandelette U avant ECBU132 La bandelette U est positive 70; 93,3% L'ECBU étéait prescrit 197; 95,2% BU négative 5; 6,7% L'ECBU n'était pas prescrit 10; 4,8% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Liens internet pour retrouver les recommandations Recommandation infections urinaires communautaires : http://www.infectiologie.com/userfiles/file/spilf/recos/infect ions-urinaires-spilf.pdf Recommandation infection urinaires associées aux soins : http://www.infectiologie.com/userfiles/file/medias/recos/2 015-RPC-infections_urinaires_associees_aux_soins.pdf