LI VE Prise en charge de l insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique ou de novo. JP FRAT Réanimation médicale CHU Poitiers janvier 2015
Connaître les indications de la ventilation noninvasive dans l insuffisance respiratoire aiguë Connaître les principes physiologiques de l oxygénation nasale à haut débit Discuter résultats étude FLORALI
Introduction La prise en charge non-invasive signifie sans recours à une prothèse trachéale Les objectifs d une prise en charge non-invasive sont d éviter l intubation L intubation source de complications multiples: Mécanique locale et séquelle à type de sténose Pneumonie acquise sous ventilation Amélioration confort E. Girou. JAMA 2000; 284:2361-67
Prise en charge non-invasive et insuffisance respiratoire aiguë Les années 90 FLORALI (High FLow Oxygen therapy for the Resuscitation of Acute Lung Injury) Intérêt de l oxygénothérapie nasale humidifiée et réchauffée à haut débit dans l insuffisance respiratoire aiguë non hypercapnique de l adulte PHRC 2010
Décompensation de BPCO et œdème pulmonaire cardiogénique (OAP) Bénéfices de la ventilation non-invasive (VNI) démontrés dans l insuffisance respiratoire aiguë secondaire à un OAP et une exacerbation de BPCO Bersten NEJM 1991; 325:1825-30 Brochard. NEJM 1995;333:8817-22
Bersten NEJM 1991; 325:1825-30
Insuffisance Respiratoire Aiguë chez patient immunodéprimé L intérêt de la VNI a été également démontré chez les patients immunodéprimés, transplantés Hilbert. N Engl J Med 2001;344:481-487. Antonelli. JAMA 2000; 283:235-41
From: Noninvasive Ventilation for Treatment of Acute Respiratory Failure in Patients Undergoing Solid Organ Transplantation: A Randomized Trial Antonelli. JAMA 2000; 283:235-41
Hilbert. N Engl J Med 2001;344:481-487.
Insuffisance Respiratoire Aiguë «de novo» Cependant dans l insuffisance respiratoire aiguë de novo, l intérêt de la VNI est controversé taux d intubation dans l IRA hypoxémique : groupe VNI : 25 à 62% groupe O2 : 30 à 70% population hétérogène : OAP BPCO Wysocki. Chest 1995; 107:761-8 Confalonieri. AJRCCM 1999; 160:1585-91 Martin. AJRCC 2000;161:807-13 Delclaux. JAMA 2000; 284:2352-2360 Ferrer. Chest 2005;128:3916-24
VNI dans l insuffisance respiratoire aiguë de novo Wysocki Chest 1995 107:761-8 Patients n Objective Intubation rate VNI / O 2 (%) ARF non COPD Study interests 41 Intubation rate 62 / 70 COPD exclusion Drawbacks Multiple causes, sub-groups Confalonieri AJRCCM 1999 160:1585-91 ARF with comunityacquired pneumonia 56 Intubation rate 21 / 61 Pneumonie communautaire sévère Many COPD Martin AJRCCM 2000 161:807-13 ARF All causes 61 Hospital stay Intubation rate 28 / 59 COPD hypercapnia Ferrer Chest 2005 128:3916-24 Hypoxemic ARF non COPD non hyperco 2 105 Intubation rate 25 / 52 Exclusion BPCO et hypercapnie 1/3 CPE
22% à 29% d utilisation de la VNI dans l IRA «de novo» Demoule et al. Intensive Care Med 2006; 32: 1747-55
33% et 35% de patients avec antécédent de cardiopathie dans chacun des groupes p = 0.02 at H1 Delclaux. JAMA 2000; 284 (18): 2352-2360
Environ 30% d OAP
dans le SDRA SDRA, P/F <200 79/147 (54%) succès VNI
Mauvais pronostic après échec de la VNI?
n=184, VNI première ligne dont 102 IRA «de novo» Carillo et al. Intensive Care Med 2012;38:458-66
N=113 Intubés : 54% (61/113) Mortalité intubés : 46% (28/61) Critical Care 2013, 17:R269
Association intubation retardée et mortalité des patients en échec de la VNI?
durée moyenne de VNI avant intubation n=184, VNI première ligne dont 102 IRA «de novo» 32 ± 24 vs 78 ± 65 h, p = 0,014 Carillo et al. Intensive Care Med 2012;38:458-66
n=82, patients avec SDRA (80% SDRA modéré et sévère) Critical Care 2013, 17:R269
Critères prédéterminés d intubation signes de détresse respiratoire persistant ou se majorant après traitement, FR >40/min, défaillance neurologique encombrement bronchique, défaillance respiratoire défaillance hémodynamique ph <7,35, SpO2 <90% non expliquée par des problèmes techniques, intolérance VNI, dépendance de la VNI > 12h trouble de la conscience agitation PAS <90 mmhg, PAM <65 mmhg amines vasopressives,
Place de la VNI dans l insuffisance respiratoire aiguë «de novo»? Résultats controversés Le mauvais pronostic des patients après échec de la VNI
Comment répondre à ces limites? Déterminer les critères d échec de la VNI Respecter des critères prédéterminés d intubation et de ventilation invasive
Critères associés à l échec de la VNI SDRA, score IGS élevé, hypoxémie sévère Risque d échec de la VNI Antonelli. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-28
Carillo et al. Intensive Care Med 2012;38:458-66
L oxygénothérapie nasale humidifiée et réchauffée à haut débit (O 2 -HDN) Technique récente : 2006 Effets physiologiques : FiO 2 élevée, jusqu à 100% Pression positive dans les voies aériennes Impact clinique : Bonne tolérance Amélioration de l oxygénation et des signes de détresse respiratoire aiguë Mais aucun essai clinique Parke. BJA 2009; 103: 886-90 Roca. Resp Care 2010; 55: 408-13 Sztrimf. Int Care Med 2011; 37:1780-86 Frat et al. Resp Care 2014; oct 7
FiO 2 élevée
Lavage espace mort Débit gaz administré > débit inspiratoire de pointe Rinçage-balayage cavité rhino-pharyngée Réservoir de gaz frais Minimise ré-inhalation de CO 2 Similaire à l'insufflation de gaz intra-trachéale V alv = (V t -V espace mort ) X Fq Resp O 2 O2
effet PEP Pression = 1.5 à 3 cmh 2 O n=26 sous O 2 -HDN n=27 avec O 2 standard, 12/27(44%) échec
Réduction résistance inspiratoire Pharynx = tube respiratoire Régulation des résistances des voies aériennes Balance entre muscles dilatateurs de pharynx et muscles inspiratoire (diaphragme) O 2 -HDN Delisle S. Réanimation 2012; 21 : 20-25
Étude préliminaire n=28 IRA hypoxémique avec P/F <200 Frat. resp care 2014 Oct 7. [Epub ahead of print]
Etude préliminaire n=28 IRA hypoxémique avec P/F <200 Frat. resp care 2014 Oct 7. [Epub ahead of print]
L apport de l O 2 -HDN dans la prise en charge de l IRA? Un nouveau traitement ou un moyen d améliorer la prise en charge par VNI?
Insuffisance respiratoire hypoxémique FR >25 c/min ; PaO 2 /FiO 2 300, PaCO 2 45 mmhg Information et recueil consentement Randomisation et Stratification antécédent Insuffisance cardiaque O 2 Standard O 2 -HDN VNI / O 2 -HDN O 2 Standard SpO 2 92% High-Flow O 2 SpO 2 92% VNI SpO 2 92% avec VNI 8 h/j
FLORALI Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique non hypercapnique Critères d Inclusion : dyspnée de repos sévère Fréquence respiratoire >25 cycles/min, PaO 2 /FIO 2 ratio 300 PaCO 2 45 mm Hg Informations, consentement Critères d Exclusion : Contre-indications à la VNI BPCO, Ins. Resp. chronique OAP choc Score de Glasgow <12 pts Indication à intubation urgente
FLORALI Objectif primaire : Taux d intubation Calcul effectif N= 300 (100 patients/groupe) =0.05, 1- =0.8 Hypothèse: taux d intubation dans groupe O 2 standard : 60% Dans groupe OHD ou VNI/OHD : 40%
FLORALI objectifs Objectif primaire : Taux d intubation Population générale : mortalité en réanimation et à J90 nombre de ventilator-free day à J28 Durée de séjour Complications Objectifs secondaires principaux: Patients avec PaO 2 /FiO 2 200:
FLORALI Critères prédéterminés d intubation signes de détresse respiratoire persistant ou se majorant après traitement, FR >40/min, défaillance neurologique encombrement bronchique, défaillance respiratoire défaillance hémodynamique ph <7,35, SpO2 <90% non expliquée par des problèmes techniques, intolérance VNI, dépendance de la VNI > 12h trouble de la conscience agitation PAS <90 mmhg, PAM <65 mmhg amines vasopressives,
19 528 patients were admitted to the ICUs in the study period, Feb. 1, 2011-April 1, 2013 4777 with Acute Respiratory Failure 2506 with Hypoxemic Acute Respiratory Failure 525 were eligible 313 underwent randomization Patients with ARF were excluded because: 155 NIV contraindications 1366 Acute on chronic lung disease 651 Cardiogenic pulmonary edema 99 For administrative reasons Patients with AHRF were excluded because: 180 do not intubate order 96 neutropenia 476 urgent need for intubation 647 shock or coma Glasgow scale <12 582 hypercapnia (PaCO 2 >45 mmhg) 52 Patients refused to participate 160 were not included for logistical reasons 3 Patients withdrew consent 310 were included in the intention-to-treat analysis And in the 90-day follow up 94 Standard O 2 group 106 High-Flow O 2 group 110 NIV group
Caractéristiques des patients Characteristics at inclusion Oxygen Group (n=94) High-Flow Group (n=106) NIV Group (n=110) Age yr 59±17 61±16 61±17 Male sex no. (%) 63 (67.0) 75 (70.7) 74 (67.3) Body-mass index 26±5 25±5 26±6 SAPS II at inclusion 24±9 25±9 27±9 SOFA at inclusion 3.6±1.8 3.7±2.0 4.2±2.1 Preexisting cardiac failure - no. (%) 4 (4.3) 8 (7.5) 8 (7.3) Immunodeficiency no. (%): 30 (31.9) 26 (24.5) 26 (23.6) Liver cirrhosis no. (%) 5 (5.3) 6 (5.7) 5 (4.5) Smoker no. (%) 36 (38.3) 34 (32.1) 40 (36.4) Reason for acute respiratory failure, no. (%) Community-acquired pneumonia 57 (60.6) 71 (67.0) 69 (62.7) Hospital acquired pneumonia 13 (13.8) 12 (11.3) 12 (10.9) other 24 (25.5) 23 (21.7) 29 (26.4) Bilateral pulmonary infiltrates no. (%) 80 (85.1) 79 (74.5) 85 (77.3)
Caractéristiques des patients (2) Characteristics at inclusion Oxygen Group (n=94) High-Flow Group (n=106) NIV group (n=110) Clinical parameters Respiratory rate - breath/min 32±6 33±6 33±7 Heart rate - beats/min 104±16 106±21 106±21 Systolic arterial pressure mmhg 130±22 127±24 128±21 Mean arterial pressure mmhg 89±15 87±17 86±16 Arterial blood gas ph 7.44±0.06 7.43±0.06 7.43±0.06 PaO 2 mmhg 91±33 85±31 90±35 FiO 2 0.66±0.12 0.66±0.13 0.64±0.14 PaO 2 :FiO 2 ratio mmhg 146±53 137±56 150±62 PaCO 2 mmhg 35±5 36±6 34±6
Conclusion La place de la VNI dans la prise en charge de l insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique est discutable. L OHD améliore le pronostic des patients en IRA hypoxémique comparativement à un traitement par O 2 standard ou VNI. L amélioration du pronostic des patients traités par OHD est probablement lié à une diminution du risque d intubation retrouvé chez les patients les plus hypoxémiques. Cependant il faut rester vigilant sur l indication de l OHD : patients mono-défaillants respiratoires. La survenue d une nouvelle défaillance et l absence d amélioration des signes respiratoires ou de l oxygénation doivent conduire à l intubation.