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Bonjour! La présence de plusieurs facteurs de risque du delirium et l'apparition d'un symptôme cognitif, notamment la désorientation, sème le doute, chez l'équipe soignante, que Mme Apollon développe un delirium durant son hospitalisation. Dans un tel cas, il importe d'utiliser des outils validés de dépistage et de réaliser, le cas échéant, une évaluation approfondie. C'est ce que nous verrons dans cette leçon. Ainsi, à la fin de la leçon, vous serez en mesure : d'utiliser des outils de dépistage et d'évaluation validés dans un contexte de delirium auprès d'une personne âgée : sans déficit cognitif préexistant, avec déficits cognitifs préexistants, non communicante à l'unité de soins intensifs; de distinguer les principales manifestations du delirium, de la démence et de la dépression, Cliquez sur SUIVANT pour commencer. 2
La procédure de dépistage du delirium à l urgence tout comme à l unité de soins sera déterminée par les résultats obtenus préalablement lors du dépistage des déficits cognitifs préexistants lors du séjour de la personne âgée à l hôpital. Personne âgée sans trouble cognitif préexistant Personne âgée avec trouble cognitif préexistant Dans cette leçon, nous nous intéresserons particulièrement à l évaluation de la personne âgée sans trouble cognitif préexistant à son séjour à l hôpital, comme c est le cas de Mme Apollon. 3
L usage de l outil CAM (Confusion AssesmentMethod) s avère efficace pour dépister rapidement le delirium. Il est judicieux de l utiliser dès l arrivée de la personne âgée à l urgence et durant l hospitalisation. Lorsque le dépistage est fait, qu il soit positif ou négatif, il s agit de : poursuivre les interventions préventives systématiques et prioritaires, selon les facteurs de risque présents; maintenir une surveillance constante durant le séjour hospitalier et faire un dépistage à chaque quart de travail. Le CAM sera utilisé comme exemple dans cette leçon, mais il existe plusieurs autres outils de dépistage du delirium. Vous pouvez, bien sûr, choisir l outil qui vous convient le mieux. Prenez garde de choisir un outil validé. 4
L outil CAM peut être rempli en 5 minutes. Ses critères diagnostics sont apparentés à ceux du DSM-IV et sa validité a été démontrée avec une sensibilité et une spécificité de plus de 90 %. Les critères diagnostiques du CAM sont : Début soudain et fluctuation des manifestations du delirium : symptômes cognitifs, perceptuels et psychomoteurs; Difficulté à être attentif, c est-à-dire difficulté à maintenir son attention sur une tâche ou à passer à une autre. La personne n est pas en mesure de suivre des directives simples ou encore elle ne peut nommer les mois de l année ou les jours de la semaine dans un ordre inversé; Désorganisation de la pensée; Altération de l état de conscience. Pour établir un diagnostic de delirium, l observation doit révéler la présence des critères 1 et 2 en plus du critère 3 ou 4. Les symptômes cognitifs, perceptuels et psychomoteurs, sont aussi à considérer soit : Désorientation temporelle ou spatiale; Non-reconnaissance des personnes; Déficit de la mémoire; Perturbations perceptuelles (hallucination, illusion, idées délirantes, paranoïa soudaine); Ralentissement psychomoteur ; Agitation psychomotrice; Perturbation du rythme éveil-sommeil. 5
Les troubles cognitifs sont associés au delirium, mais ils ne sont pas évidents à repérer et à en faire l évaluation. Lorsqu un déficit cognitif est dépisté à l admission ou en cours d hospitalisation, vous le notez au profil AÎNÉES. Toutefois, si un doute persiste sur la présence de troubles cognitifs, dépister le déficit à l aide de trois tests. Par la suite, vous pourrez procéder au dépistage du delirium avec le CAM. 6
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Revenons au cas de Mme Apollon. Rappelez-vous! Madame en est à son deuxième jour à l hôpital et vient d être admise à l unité de soins. Elle ne présentait pas d atteinte cognitive avant son arrivée à l urgence, elle était alerte et attentive, mais elle est maintenant désorientée dans le temps. Elle a présenté un épisode de somnolence, qui a été noté à son dossier la veille et le préposé vous informe (soit à 22 h) que Mme Apollon est maintenant «mêlée et confuse». Y a-t-il lieu de croire que madame est en delirium? Des précisions s imposent avant de répondre à cette question. Par exemple : La désorientation est-elle liée à un simple manque de repère dans l environnement? La somnolence est-elle provoquée par la sédation secondaire au Dilaudid ou à un manque de sommeil? L état de conscience de madame est-il significativement altéré? L utilisation du CAM s avère une stratégie judicieuse pour faciliter le dépistage du delirium et ainsi juger de la situation. 9
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L alternance entre l état normal et la fluctuation des symptômes du delirium est une particularité du delirium. D où l importance d en faire le dépistage systématique à chaque quart de travail. La section «État cognitif et comportemental» du Profil AINÉES en facilite aussi la surveillance et vous permet de voir que la désorientation de Mme Apollon a débuté au premier jour et que les autres symptômes sont apparus au jour 2, en soirée. Le profil de madame indique l urgence d agir pour éviter l escalade des manifestations du delirium et les complications associées. 16
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L apparition soudaine de problèmes cognitifs à l urgence ou en cours d hospitalisation est précurseur du delirium. La vigilance est de mise. Lorsque le résultat au CAM est négatif, il suffit de poursuivre les interventions préventives, d observer et de noter les changements de l état mental, comportemental ou fonctionnel afin de poursuivre l'investigation avant même que le delirium n apparaisse. La surveillance aux 8 heures se poursuit. Lorsque le résultat au CAM est positif, appliquez sans délai la procédure de prise en charge du delirium. 18
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Pour poser son diagnostic, le médecin étudie d abord l évaluation clinique de l infirmière, y compris le CAM et il se réfère au Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, le DSM-IV-TR. Trois des critères du DSM-IV-TR sont identiques à ceux du CAM et le quatrième guide l évaluation médicale pour mettre en évidence les conséquences physiologiques de la perturbation. 20
Le diagnostic de Mme Apollon est basé sur les facteurs de risque identifiés, les données au dossier, les signes AÎNÉES, les critères du CAM et l investigation médicale. L alternance des périodes de somnolence et d agitation indique que c est un delirium d origine mixte. Le diagnostic est d une importance capitale, car le pronostic d un delirium mal évalué sera souvent compromis. Par ailleurs, le diagnostic différentiel sera plus difficile à faire si les éléments importants de son histoire de santé sont absents. 21
Les symptômes du delirium présentent des similarités confondantes avec ceux de la démence, de la dépression et des troubles de l humeur. Un diagnostic précis est donc essentiel pour le rétablissement de la personne âgée. S il y a une erreur de diagnostic, le traitement ne sera pas adéquat (ex., prescription de médicaments à action anticholinergique pouvant exacerber le delirium plutôt que de le résorber). C est pourquoi la collaboration de la personne âgée et de ses proches est importante afin de fournir les renseignements cliniques et sociaux pertinents la concernant. Ces renseignements aideront à bien évaluer et circonscrire les symptômes du delirium. Voici des questions importantes à se poser pour établir un diagnostic différentiel. 22
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Les procédures à suivre pour le dépistage du delirium d une personne âgée avec trouble cognitif ou sans trouble cognitif avant son hospitalisation diffèrent très peu. En fait, lorsque l équipe soignante accueille une personne atteinte d un trouble cognitif connu, elle portera immédiatement une attention particulière à l évaluation des fonctions cognitives, ce qui permettra de confirmer un diagnostic de démence ou d une autre affection, comme la dépression. Elle ajustera ensuite les interventions préventives aux capacités cognitives de la personne tout en maintenant la surveillance clinique. 25
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La désorientation et les troubles de mémoire sont les changements cognitifs les plus difficiles à observer alors que les changements comportementaux et les habiletés fonctionnelles sont plus faciles à dépister. Les perturbations perceptuelles, l agitation psychomotrice et le changement du rythme éveil-sommeil sont faciles à observer, mais attention de ne pas les confondre avec les symptômes de la démence. La présence des quatre critères diagnostiques vous aidera d ailleurs à distinguer les symptômes du delirium de ceux de la démence. Notez que la démence à Corps de Lewy présente des symptômes similaires au delirium. On pense à la fluctuation de l attention et de l état de conscience, les hallucinations. De plus, dans la DCL, on retrouve une hypersensibilité aux antipsychotiques, d où la difficulté du dépistage et du diagnostic de delirium dans un tel cas. L évaluation clinique spécialisée est alors à considérer. 28
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Il est approprié d utiliser l outil CAM-ICU, combiné à une échelle de sédation (Ramsey ou RASS) pour évaluer la personne incapable de communiquer verbalement. Le CAM-ICU sert à préciser le niveau d attention et le niveau d organisation de la pensée lors du dépistage. Voici des questions inspirées du CAM- ICU. 31
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Le dépistage rapide du delirium est facilité par un outil comme le CAM auprès de toutes les clientèles. Notamment : une clientèle sans déficit cognitif préexistant; une clientèle avec déficits cognitifs préexistants; et une clientèle non communicante à l unité de soins intensifs en utilisant cette fois-ci le CAM-ICU. Souvenez-vous que l apparition et la fluctuation des deux premiers critères du CAM sont obligatoires et que le critère 3 ou 4 doit être présent pour que soit posé le diagnostic de delirium. Pour le médecin, le diagnostic différentiel est parfois difficile. Il se doit de bien connaître les critères diagnostiques du delirium selon le DSM-IV et les distinguer des principales caractéristiques de la démence et de la dépression. Le dépistage systématique des symptômes du delirium permet de le reconnaître de façon précoce pour en circonscrire les causes, y remédier et ainsi améliorer le pronostic vital du patient âgé. Une fois le delirium dépisté, les interventions débutent sans délai. C est ce que nous verrons dans la prochaine leçon. 33
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