Guide du conseiller : Comment aider les clients à remplir la proposition ASSURANCE INVALIDITÉ ET INDEMNITÉS
Table des matières Coordonnées...3 Section 1 Renseignements sur la personne à assurer...4 Section 2 Renseignements généraux...5 Section 3 Titulaire du contrat si l assuré principal est mineur...6 Section 4 Renseignements financiers et assurance existante...7 Section 5 Questionnaire médical pour les avenants Invalidité-maladie et Extension invalidité-maladie...8 Section 6 Autorisation de paiement...9 Section 7 Déclaration, attestation et autorisation...11 Traitement des propositions...13 Remarques importantes au sujet de l approbation des propositions...14 2
Coordonnées Pour toute question touchant le service ou pour savoir où en est le traitement d une proposition d assurance invalidité et indemnités d hospitalisation Protection Accidents, veuillez communiquer avec l équipe de soutien aux courtiers aux coordonnées suivantes : 1 877 654-2757 ou courriel : AM_brokersupport@manuvie.com Si vous avez besoin d un complément d information sur l assurance Protection Accidents, que ce soit sur le produit même ou sur le marketing, veuillez communiquer avec votre directeur des ventes : 1 877 542-2737 Ouest du Canada 1 800 346-9285 Ontario 1 877 807-2683 Est du Canada Questions relatives au service? Communiquez avec le soutien aux conseillers. Questions sur le produit ou le marketing? Communiquez avec votre directeur des ventes. Les projets informatisés de l assurance invalidité Protection Accidents peuvent être produits à l aide du système Diamant. 3
Section 1 Renseignements sur la personne à assurer Proposition d assurance invalidité et indemnités d hospitalisation Protection Accidents Dans la présente proposition, les termes nous, notre et nos renvoient à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Financière Manuvie). Vous, votre et vos renvoient à la personne à assurer, à moins d indication contraire dans la présente proposition. Veuillez écrire en caractères d imprimerie. Ajout au contrat n S 1 1 Si le client ajoute une couverture à un contrat Protection Accidents déjà en vigueur, il faut inscrire le numéro du contrat à la page 1. Section 1 Renseignements sur la personne à assurer Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient à la personne à assurer. C est la personne à assurer qui doit répondre aux questions. 1.1 Personne à assurer a. Nom (prénom et nom de famille) Nom à la naissance, s il est différent du nom de famille actuel Adresse (numéro et rue) b. Êtes-vous résident permanent du Canada? Votre statut actuel d immigrant au Canada Oui Non Si non, veuillez nous indiquer 3: c. Langue du contrat Français Anglais d. Cette assurance doit-elle remplacer une assurance de remplacement du revenu déjà en vigueur? Non Oui Ne répondre à cette question que si vous résidez au Québec. Si oui, il faut remplir le formulaire requis. App. Ville Sexe Masculin Féminin Date de naissance Province Code postal Numéro de téléphone au domicile Numéro de téléphone au travail ( ) ( ) Meilleur moment pour vous joindre Meilleur endroit où vous joindre Jour Soir Domicile Bureau Courriel e. Bénéficiaire Nota : S il y a plusieurs bénéficiaires, les prestations sont payables en parts égales, sauf indication contraire. Nom du bénéficiaire (prénom et nom de famille) Lien avec l assuré principal Si vous désignez un bénéficiaire de moins de 18 ans, les prestations seront consignées au tribunal ou au curateur public, à moins qu un fiduciaire n ait été nommé; au Québec, les prestations seront versées directement au tuteur ou à l administrateur du bénéficiaire, et aucun fiduciaire ne peut être nommé. Nom du fiduciaire (prénom et nom de famille) Lien avec l'assuré principal Résidents du Québec seulement : Au Québec, la désignation d un conjoint comme bénéficiaire est irrévocable, sauf indication contraire. (Cochez la case ci-contre si la désignation est révocable.) Par la présente, je déclare que cette désignation de bénéficiaire est révocable. 1.2 Renseignements sur la profession/le travail a. Emploi principal 4 b. N bre d années à ce poste c. Fonctions d. Nom de l employeur si vous êtes un employé 2 Section 1 Renseignements sur la personne à assurer 2 Vérifiez que la proposition du client est bien complète en vous assurant que toutes les sections comportant des «renseignements essentiels» ont été remplies. Pour votre commodité, ces cases sont entourées d un trait en caractères gras. 3 Si votre client n est pas un résident canadien, il pourrait tout de même avoir droit à une certaine couverture. Veuillez consulter le Guide du conseiller : Exigences en matière de tarification financière et médicale, accessible sur Inforep. Nom de l entreprise si vous êtes un travailleur autonome e. Adresse professionnelle (N, rue, ville, province, code postal) f. Combien d heures travaillez-vous par semaine? g. Occupez-vous un deuxième emploi? Non Oui Si oui, précisez. Emploi Fonctions N bre d heures de travail par semaine PAGE 1 DE 12 4 Votre client exerce une profession assujettie à une surprime ou à des restrictions? Veuillez consulter le Guide du conseiller : Exigences en matière de tarification financière et médicale, accessible sur Inforep, pour établir les prestations auxquelles il est admissible. 4
Section 2 Renseignements généraux Section 2 Renseignements généraux Section 2 Renseignements généraux Passez à la section 2.2 si le client ne choisit pas l assurance ou les avenants dont l établissement est garanti. 2.1 Formule de base et avenants dont l établissement est garanti aucune question sur l admissibilité a. Choix de la formule Cochez ( ) toutes les cases pertinentes. Formule de base* Couverture Montant de la prestation Indemnités d hospitalisation Assuré principal Assuré principal + Enfants** Assuré principal + Conjoint** Couverture familiale** Décès accidentel Remboursement des primes Remboursement des primes au décès 9 PAGE 2 DE 12 Avenants Couverture Montant de la prestation Assuré principal * La formule de base doit être choisie, sauf en cas d ajout au contrat. ** Il faut remplir la partie b. Renseignements sur les personnes à charge ci-dessous. b. Renseignements sur les personnes à charge 7 Nom du conjoint et des enfants à charge à assurer (le cas échéant) 6 Lien avec l assuré principal Sexe Date de naissance 1 H F 2 H F 3 H F 4 H F 5 H F 6 H F Passez à la section 3 si le client ne choisit aucune autre couverture ni aucun autre avenant. a. Êtes-vous totalement ou partiellement invalide ou recevez-vous des prestations ou une rente d invalidité? Non Oui 2.2 Invalidité-accident et couverture maladie facultative pour y être admissible, le client doit répondre non à toutes les questions. Avez-vous une déficience physique qui limite votre capacité d accomplir votre travail habituel et/ou de vous livrer à toutes vos occupations journalières? Non Oui Le client doit répondre oui à la question ci-dessous pour être admissible à des prestations de plus de 1 000 par mois ou à tout avenant Extension. b. Travaillez-vous 30 heures ou plus par semaine? 10 Non Oui Il n y a que deux questions pour déterminer l admissibilité à la couverture invalidité-accident et à la couverture maladie facultative. 8 5 /jour (min. 20 ) (min. 10 000 ) Pour vous aider à faire une évaluation rapide PROPOSITION et à D ASSURANCE établir si INVALIDITÉ le client ET INDEMNITÉS a une déficience physique, pensez à une invalidité présumée. Il en a une? Il n est pas assurable. Dans le doute? Consultez le Guide du conseiller : Exigences en matière de tarification financière et médicale, à la page 5 pour plus de précisions. 9 5 Le formulaire de proposition est plus facile à remplir. Les couvertures dont l établissement est garanti (formule de base et avenants) sont regroupées à la section 2.1. Il n y a aucune question d admissibilité voilà une excellente solution de rechange pour les clients non assurables! 6 Invitez vos clients à souscrire les avenants de remboursement des primes. Nous leur rembourserons toutes les primes payées, déduction faite des prestations versées. Mais n oubliez pas que les primes ne seront remboursées que si le contrat a été en vigueur pendant au moins 20 ans. Cette option ne devrait donc être choisie que si le contrat sera en vigueur pendant 20 ans. 7 La couverture Indemnités d hospitalisation est offerte à toute la famille! Rappelez au client qu il doit remplir la section Renseignements sur les personnes à charge, le cas échéant. 10 Il n est pas nécessaire que votre client travaille pour qu il demande la couverture. Cependant, il doit travailler au moins 30 heures par semaine pour demander des prestations de plus de 1 000. 8 Suivez le symbole d avance rapide dans cette proposition. 5
Section 2 Renseignements généraux (suite) Section 2 Renseignements généraux (suite) c. Choix de la formule Cochez ( ) toutes les cases pertinentes. Formule de base* 11 Période d'attente Période d'indemnisation Montant de la prestation Protection 24 heures Avenant Protection 24 heures couverture supplémentaire et période d attente plus longue que celle de la formule de base Perte de revenu hors du travail Extension invalidité hors du travail Invalidité-maladie Extension invalidité-maladie Hospitalisation-maladie Décès et mutilation par accident Frais médicaux excédentaires Remboursement des primes Remboursement des primes au décès 0 jour 120 jours 30 jours 0 jour 120 jours 30 jours /mois (min. 300 ) Avenants Période d'attente Période d'indemnisation Montant de la prestation Extension invalidité 24 heures /mois 0 jour 120 jours 2 ans /mois (min. 100 ) 15 jours rétro. 30 jours 120 jours 2 ans 2 ans indemnisation passe de 2 ans à 5 ans** jusqu'à 65 ans indemnisation passe de 2 ans à 5 ans** jusqu'à 65 ans indemnisation passe de 2 ans à 5 ans** jusqu'à 65 ans 12 /mois /mois /mois (min. 300 ) /mois (min. 300 ) Prestation 25 /jour 75 /jour 50 /jour 100 /jour 50 000 200 000 100 000 250 000 150 000 300 000 Services paramédicauxaccident Régime A - 400 Régime B - 600 Régime C - 800 Section 2 Renseignements généraux (suite) 11 Il n est pas possible de choisir des avenants sans avoir d abord choisi une formule de base, à moins d ajouter une couverture à un contrat déjà en vigueur. 12 Le montant de la prestation choisie au titre de la couverture Invaliditémaladie ne peut dépasser le montant total de la prestation d invalidité à la suite d un accident. N oubliez pas de consulter le Guide du produit et des taux pour connaître l âge d admissibilité des formules de base et des avenants. * La formule de base doit être choisie, sauf en cas d ajout au contrat. ** Avenant qui prolonge de 3 ans la période d indemnisation. Si cet avenant est ajouté à une Protection 24 heures déjà en vigueur, il n est pas nécessaire de répondre aux questions 2.2 a. et 2.2 b. Le montant de la prestation ne doit pas dépasser le montant total de la prestation d invalidité à la suite d un accident (Protection 24 heures + Perte de revenu hors du travail). Section 3 Titulaire du contrat si l assuré principal est mineur Section 3 Titulaire du contrat si l assuré principal au titre de la formule Protection 24 heures est mineur Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient au titulaire du contrat. C est le titulaire du contrat qui doit répondre aux questions. Il doit être un résident canadien, au sens de Loi de l impôt sur le revenu du Canada. Le titulaire devra autoriser, par sa signature, toute modification demandée au contrat ultérieurement. Nota : veuillez informer votre client que toutes les prestations seront payables au titulaire du contrat, tant que l assuré principal sera mineur. Au 18 e anniversaire de naissance de l assuré principal, un formulaire Transfert de propriété devra être rempli. Titulaire du contrat Date de naissance du titulaire Lien avec l assuré principal Section 3 Ne demandez au client de remplir la section 3 que s il souscrit la formule Protection 24 heures pour un mineur. Nota : veuillez informer votre client qu au 18 e anniversaire de naissance de l assuré principal, un formulaire Transfert de propriété devra être rempli. PAGE 3 DE 12 6
Section 4 Renseignements financiers et assurance existante Section 4 Renseignements financiers et assurance existante Section 4 Renseignements financiers et assurance existante Ne remplir que si le client demande la protection Invalidité-accident et la couverture maladie facultative de plus de 2 000 par mois (voir question 2.2) Passez à la section 5 si le client ne choisit pas la protection Invalidité-accident et la couverture maladie facultative. Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient à la personne à assurer. 4.1 Renseignements financiers et assurance existante 1. Remplacement du revenu seulement Si vous êtes un salarié Revenu annuel personnel brut gagné (T1, lignes 101 + 104) OU Si vous êtes travailleur autonome Revenu annuel personnel brut gagné (T1 lignes 135 à 143) + Revenu annuel brut de l entreprise (T2124A ligne 8299) 2. Remplacement du revenu et frais d entreprise Si vous êtes propriétaire unique/associé/propriétaire d'entreprise Revenu annuel brut de l entreprise (T2124A ligne 8299) Revenu mensuel admissible x 75 % = 12 = Achats, sous-contrats, salaires, placements, intérêts, revenu de location et revenu de régime gouvernemental (T2124A lignes 8300 à 8515 et 9060)* = Revenu annuel d entreprise admissible a) Aucun employé à plein temps : Revenu annuel d entreprise Part de propriété (en %) Revenu mensuel admissible admissible x % = x 75 % = 12 = b) Avec employés à plein temps : Revenu annuel d entreprise admissible Part de propriété (en %) x % = x 1 % = Revenu mensuel admissible 3. Êtes-vous couvert par la commission des accidents du travail de votre province de résidence? 13 Non Oui Si oui, précisez le montant de couverture ci-dessous et retranchez ce montant du revenu mensuel admissible calculé ci-dessus.** Revenu mensuel admissible (calculé ci-dessus) Couverture au titre de la commission des accidents du travail Prestation mensuelle admissible = 4. Actuellement, avez-vous une assurance invalidité? Non Oui Si oui, donnez les précisions ci-dessous et retranchez ce montant de la prestation mensuelle admissible calculée à la question 3 ci-dessus.** Prestation mensuelle admissible (voir calcul à la question 3 Assurance invalidité actuelle Prestation mensuelle admissible ci-dessus ou, si le client n est pas couvert par la commission des accidents du travail, à la question 1 ou 2 ci-dessus) = N de la question Précisions Revenu mensuel personnel x 75 % = 12 = admissible Achats, sous-contrats, salaires, placements, intérêts, revenu de location et revenu Revenu mensuel admissible de régime gouvernemental (T2124A lignes 8300 à 8515 et 9060)* x 1 % = * Ne pas retrancher le montant de la ligne 8300 du feuillet T2124A ** Vous pouvez choisir une prestation mensuelle de 2 000 ou moins sans coordination des prestations avec la commission des accidents du travail. La section 4 ne doit être remplie que si le client souscrit une couverture accident ou maladie de plus de 2 000. Aucune preuve de revenu n est exigée au moment de la proposition. La preuve de revenu n est exigée que lorsqu une demande de règlement de plus de 2 000 est présentée. 13 Rappelez-vous : votre client peut choisir des prestations inférieures à 2 000 et alors, il n y aura aucune coordination des prestations avec celle d une commission des accidents de travail. Veuillez consulter le Guide du conseiller : Exigences en matière de tarification financière et médicale, accessible sur Inforep, pour voir des exemples sur la façon de remplir cette section. PAGE 4 DE 12 7
Section 5 Questionnaire médical pour les avenants Invalidité-maladie et Extension invalidité-maladie Section 5 Questionnaire médical pour les avenants Invalidité-maladie et Extension invalidité-maladie Passez à la section 6 si le client ne choisit pas la couverture Invalidité-maladie. Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient à la personne à assurer. Vous ne pouvez pas souscrire ces couvertures si vous êtes atteint de l une des affections suivantes ou souffrez de l'un des problèmes suivants : Hépatite active Sida ou parasida Consommation abusive d alcool au cours des 5 dernières années Maladie d Alzheimer Affection ou trouble cardiaque (sauf hypertension contrôlée) Cancer (sauf cancer de la peau basocellulaire) Pontage coronarien Diabète Crise cardiaque Chorée de Huntington Maladie de Lou Gehrig/Sclérose latérale amyotrophique (SLA) Lupus Sclérose en plaques Accident vasculaire cérébral Accident ischémique transitoire 14 5.1 Renseignements sur le médecin de famille (si vous n avez pas de médecin famille, coordonnées de la dernière clinique où vous avez consulté un médecin) Nom de votre médecin ou de votre clinique Adresse Date de la dernière consultation Numéro de téléphone ( ) Examens, traitement, médicaments prescrits (s il n y en a aucun, indiquez «Aucun») Résultat et état actuel 5.2 Vos antécédents médicaux Ville Province Code postal Motif de la consultation 1. Taille et poids Personne à assurer : Taille pi/po m/cm Poids lb kg 15 Au cours de l année dernière Même poids Prise de poids lb kg Perte de poids lb kg 2. Votre poids a-t-il fluctué de plus de 10 livres (4,5 kg) au cours des 12 derniers mois? Non Oui Si oui, veuillez préciser. 3. Veuillez répondre à toutes les questions et fournir des précisions ci-après, ou joindre une feuille distincte dûment signée et datée. a. Avez-vous déjà présenté une demande d assurance qui a été refusée ou acceptée moyennant une modification ou l imposition d une surprime? Non Si oui, veuillez indiquer la date, le nom de la compagnie et la raison. b. Au cours des sept dernières années, avez-vous pris des médicaments à des fins non médicales, fait usage de marijuana, été traité pour Non consommation d alcool ou de drogues, ou reçu la recommandation d en réduire la consommation? Si oui, donnez des précisions, y compris le ou les types de drogue ou d alcool, et la ou les dates de la dernière consommation. c. Pour les femmes seulement : Êtes-vous enceinte? Non i) Si oui, précisez la date prévue de l accouchement. ii) Avez-vous déjà fait une fausse couche, souffert de prééclampsie, ou eu une césarienne ou d autres complications liées à la grossesse? Si oui, donnez des précisions, y compris la date. d. Avez-vous déjà été traité pour l une des affections suivantes ou manifesté des signes d une telle affection : maladie mentale ou trouble mental (dépression, anxiété, stress, etc.), trouble du cerveau ou du système nerveux, troubles cardiaques, artériels ou veineux, douleurs thoraciques, souffle cardiaque, hypertension, taux élevé de cholestérol, diabète, cancer, tumeur, trouble pulmonaire, hépatite (y compris l état de porteur) ou autre trouble du foie, affection rénale, anomalie urinaire, affection de la prostate, affection sanguine, trouble lymphatique ou glandulaire, infection rare, trouble mammaire, trouble thyroïdien, affection cutanée, trouble gastro-intestinal ou toute autre maladie non mentionnée? Non Oui Oui Oui Oui Si oui, donnez des précisions. Indiquez la nature du trouble, le diagnostic, les dates, la durée, le traitement et le nom de tous les médecins et établissements médicaux consultés. Section 5 Questionnaire médical pour les avenants Invalidité-maladie et Extension invalidité-maladie 14 N oubliez pas que le client n a pas droit à la couverture maladie s il souffre d une affection ou d un problème de santé qui n est pas assurable. Si votre client demande une prestation de plus de 2 500 ou s il a plus de 50 ans, certaines exigences médicales de base peuvent s appliquer. Consultez le Guide du conseiller : Exigences en matière de tarification financière et médicale, pour plus de précisions. 15 Vous devez consulter le tableau Taille-poids du Guide du conseiller : Exigences en matière de tarification financière et médicale pour vérifier si votre client est admissible. PAGE 5 DE 12 8
Section 6 Autorisation de paiement Section 6 Autorisation de paiement Dans la présente section, je/nous, notre/nos renvoient à la personne à assurer ou au titulaire du compte. Sélectionnez un mode de paiement. Mensuellement : Visa Mastercard American Express Prélèvements automatiques sur le compte (PAC) Prélèvements/facturation chaque mois le 1 er 15 Autre (Entre le 1 er et le 28) Annuellement : Visa Mastercard American Express Prélèvements automatiques sur le compte (PAC) Information au sujet des paiements par carte de crédit et autorisation Par la présente, j autorise/nous autorisons la Financière Manuvie à faire un prélèvement sur mon/notre compte le jour du mois précisé ci-dessus afin de couvrir les primes d assurance exigibles. La présente autorisation peut être révoquée par la Financière Manuvie ou par moi-même/nous-mêmes moyennant un avis écrit. La Financière Manuvie peut mettre fin à la couverture ou changer le mode de paiement pour un autre mode acceptable si un prélèvement est refusé, quelle qu en soit la raison. L institution financière ne sera en aucun cas tenue responsable si une situation de ce genre survient. Numéro de la carte Date d expiration Nom du titulaire de la carte Section 6 Autorisation de paiement 16 Votre client peut payer la prime mensuellement ou annuellement par carte de crédit ou par prélèvement automatique sur le compte bancaire. Il n est pas nécessaire de joindre un chèque annulé. Il suffit de fournir les renseignements demandés. Signature du titulaire de la carte Deuxième signature s il s agit d un compte conjoint de carte de crédit Date Information au sujet des prélèvements automatiques sur le compte (PAC) et autorisation Pour vous aider à remplir les champs ci-dessous, l illustration suivante montre à quelles données 500 KING ST. NORTH correspond l encodage par reconnaissance de WATERLOO, ONTARIO N2J 4C6 caractères magnétiques utilisé sur les chèques types. MEMO 108 01122 540 00011 001111 Numéro de domiciliation Numéro de domiciliation Numéro de l institution Numéro du compte bancaire Adresse (numéro et rue) Numéro de l institution Numéro du compte Institution financière Ville 16 Rappelez au client que si la date choisie pour le prélèvement automatique est antérieure à la date de signature de la proposition, le prochain prélèvement pourrait être anticipé. J'autorise/Nous autorisons la Financière Manuvie à prélever la prime initiale et à faire les prélèvements mensuels suivants le jour du mois indiqué ci-dessus, ou le jour ouvrable suivant le cas échéant, ou encore à faire le prélèvement annuel le jour où le paiement est requis, ou le jour ouvrable suivant le cas échéant, afin de couvrir les primes exigibles. La somme prélevée sur mon/notre compte peut varier, conformément aux dispositions du contrat d assurance ou tel qu il est nécessaire pour la gestion du contrat. Je renonce/nous renonçons au droit de recevoir le préavis de 10 jours relatif au montant et à la date de chaque prélèvement automatique sur mon/notre compte. Si la banque ou l institution financière n honore pas un prélèvement automatique (mensuel ou annuel) à la date prévue, la Financière Manuvie pourra tenter d effectuer de nouveau ce prélèvement au cours des 30 jours suivants. La Financière Manuvie se réserve le droit de me/nous demander de choisir un autre mode de paiement si le prélèvement est refusé. Tous les prélèvements uniques ou automatiques sur mon/notre compte bancaire seront traités comme des débits préautorisés personnels tels qu ils sont définis dans la Règle H-1 de l Association canadienne des paiements. Le montant de la prime pourra être modifié conformément aux dispositions du contrat d assurance. La présente entente peut être résiliée en tout temps moyennant l envoi par la Financière Manuvie ou par moi/nous d un préavis écrit de 10 jours. Il est entendu qu en cas de résiliation de la présente entente de prélèvement automatique, l assurance peut prendre fin à moins que la Financière Manuvie ne reçoive le paiement sous une autre forme. Toute prime devant être remboursée relativement à la présente autorisation sera versée au titulaire du contrat. Je peux/nous pouvons obtenir un formulaire de résiliation en communiquant avec mon/notre institution financière ou en visitant le site de l ACP, à l adresse www.cdnpay.ca. Pour toute question au sujet des prélèvements sur le compte bancaire, je peux/nous pouvons composer le 1 888 477 5450, envoyer un courriel à l adresse am_service@manuvie.com ou écrire à la Financière Manuvie, P.O. Box 670, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8. Je dispose/nous disposons de certains droits de recours si un prélèvement n est pas conforme à la présente entente. Par exemple, j ai/nous avons le droit d être remboursé en cas de prélèvement non autorisé ou non conforme à cette entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou de plus amples renseignements au sujet de mes/nos droits de recours, je peux/nous pouvons communiquer avec mon/notre institution financière ou visiter le site de l ACP, à l adresse www.cdnpay.ca. Nom du titulaire du compte Signature du titulaire du compte Deuxième signature, s il s agit d un compte conjoint Date 17 Adresse du titulaire du compte (n et rue) Ville Province Code postal 17 Si le client n est pas le titulaire du compte utilisé pour le paiement des primes, vérifiez que le titulaire du compte a bel et bien apposé sa signature. PAGE 7 DE 12 9
Section 6 Autorisation de paiement (suite) Convention d assurance provisoire La Financière Manuvie (la Compagnie) s'engage à accorder l assurance provisoire demandée, pourvu que le paiement de la prime initiale ou le paiement par carte de crédit ait été honoré par l institution financière et que la réponse aux questions 2.2 a) et 2.2 b) soit non si les avenants Invalidité-accident et couverture maladie facultative sont demandés, sous réserve des conditions suivantes : 1. Les conditions, exclusions, restrictions et autres stipulations du contrat demandé s appliquent. 2. La présente convention NE couvre PAS les avenants Invalidité-maladie et Extension invalidité-maladie. 3. L assurance provisoire prend fin à la première des éventualités suivantes : a) à la date de prise d'effet du contrat; b) 30 jours après la date de la note de couverture ci-dessous, c) à la date à laquelle la Compagnie envoie à l assuré principal éventuel un avis pour l informer que sa proposition est rejetée. Aucun représentant de la Financière Manuvie n est autorisé à modifier la présente convention. N oubliez pas de détacher la convention d assurance provisoire et de la remettre au client. À détacher et à remettre au titulaire de contrat. À détacher et à remettre au titulaire de contrat. Note de couverture La Compagnie accuse réception du paiement ou de l autorisation de facturer la prime initiale de pour la proposition d assurance n Signature du conseiller 18 Date 18 N oubliez pas de signer la note de couverture et de la remettre au client. À détacher et à remettre au titulaire de contrat. Bureau de renseignements médicaux Avis sur la communication des renseignements Les renseignements demandés ne seront utilisés que pour l'assurance et seront traités confidentiellement. L'assureur ou ses réassureurs peuvent toutefois en faire un bref rapport au Bureau de renseignements médicaux. Le Bureau de renseignements médicaux est un organisme à but non lucratif créé par les sociétés d'assurance vie pour communiquer des données d'assurance à ses membres. Avec votre autorisation, le Bureau de renseignements médicaux fournira les renseignements contenus dans ses dossiers à toute société d'assurance membre à laquelle vous avez présenté une proposition d'assurance vie ou maladie ou à laquelle une demande de règlement est soumise. À votre demande, le Bureau de renseignements médicaux vous fera connaître les renseignements qu'il possède à votre sujet dans son dossier. Si vous doutez de l'exactitude des renseignements contenus dans votre dossier, vous pouvez communiquer avec le Bureau de renseignements médicaux et demander une correction. Voici ses coordonnées : Bureau de renseignements médicaux 330 University Avenue, Suite 501 Toronto (Ontario) M5G 1R7 Téléphone : 416 597-0590 Télécopieur : 416 597-1193 Courriel : canada_disclosure@mib.com PAGE 8 DE 12 10
Section 7 Déclaration, attestation et autorisation Section 7 Déclaration, attestation et autorisation (suite) Autorisation Je sais que La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers («Financière Manuvie») ou ses réassureurs auront besoin de renseignements pour pouvoir approuver la proposition, administrer le contrat et étudier les demandes de règlement d assurance découlant de la présente proposition. J'autorise les médecins, praticiens, hôpitaux, cliniques et autres établissements médicaux ou paramédicaux, les compagnies d'assurance, le Bureau de renseignements médicaux et tout autre organisme ou personne détenant des dossiers ou renseignements à mon sujet, à communiquer ces renseignements à la Financière Manuvie ou à ses réassureurs. J'autorise la Financière Manuvie à obtenir des renseignements sur moi et mon état de santé. Je consens à passer les examens, radiographies, électrocardiogrammes et analyses de sang et d urines que la Financière Manuvie pourrait exiger pour examiner ma proposition d assurance. Ces examens pourront inclure, sans s y limiter, des tests permettant de mesurer le taux de cholestérol et de lipides sanguins, de dépister le diabète, les troubles du foie ou des reins, les anomalies du système immunitaire et l infection par le virus du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), et de déceler la présence de médicaments, de drogue, de nicotine ou de leurs métabolites. Je consens en outre à ce que la Financière Manuvie communique les résultats de ces examens à ses réassureurs s ils interviennent dans le processus de tarification, à mon médecin traitant ainsi qu au Bureau de renseignements médicaux. Je sais pourquoi les renseignements ci-dessus, y compris les renseignements permettant mon identification, ont été exigés, et je connais les risques et les avantages de mon acceptation ou de mon refus de les communiquer. Je sais que je peux révoquer le présent consentement à tout moment. Je sais aussi que si je révoque mon consentement, le destinataire des présents renseignements ne pourra pas parvenir aux fins indiquées ci-dessus. Je reconnais qu'une photocopie de la présente autorisation est aussi valide que l'original. Fait à (ville et province) Signature de la personne à assurer (ou du titulaire si la personne à assurer est mineure) Signature du conseiller Code du conseiller 19 Communication de vos renseignements personnels à votre conseiller Si nos constatations concernant votre tension artérielle, votre taux de cholestérol ou votre rapport taille-poids influent sur l évaluation de votre proposition, nous pouvons communiquer ces renseignements à votre conseiller. Si les renseignements que vous fournissez dans la proposition ou au cours d un entretien téléphonique ou d un examen paramédical influent sur l évaluation de votre proposition, nous pouvons indiquer à votre conseiller si les renseignements pertinents ont trait à vos antécédents familiaux, à votre dossier médical ou à votre style de vie. Vous consentez à ce que nous communiquions ces renseignements à votre conseiller et à ce que celui-ci les utilise pour discuter avec vous de vos diverses options d assurance. Sinon, cochez la case appropriée ci-dessous. La personne à assurer ne donne pas son consentement. 20 Date 19 Veillez à ce que le client lise la proposition en entier et confirme, par sa signature, que tous les renseignements fournis sont exacts afin de permettre une sélection des risques adéquate. Autorisation de communiquer des renseignements Je soussigné, en tant que titulaire ou personne à assurer, donne l autorisation et demande aux médecins, hôpitaux, cliniques ou autres établissements médicaux ou paramédicaux où j ai été traité, aux sociétés d assurance, organismes gouvernementaux, régies provinciales d assurance maladie, institutions, organismes et personnes possédant des dossiers ou des renseignements sur moi ou sur mon état de santé, à en fournir le détail, y compris mes antécédents médicaux, à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers, à ses réassureurs ou à ses mandataires pour le traitement de ma proposition d assurance. Une copie du présent consentement est aussi valide que l original. Fait à (ville et province) Signature de la personne à assurer Date Signature du témoin 20 20 Faites remarquer au client qu il autorise la communication d information sensible en vue du traitement de sa proposition et du service du contrat. PAGE 11 DE 12 11
Rapport du conseiller Rapport du conseiller Dans le présent rapport, vous, votre et vos renvoient au conseiller qui fait souscrire le contrat. 1 Renseignements sur les conseillers a. Énumérez les conseillers qui ont joué un rôle dans la souscription. Nota : le premier conseiller nommé sera considéré comme le conseiller gestionnaire. 1. Nom du conseiller (prénom et nom de famille) 2. Nom du conseiller (prénom et nom de famille) Code du conseiller Code de la succursale Pourcentage de la commission % Code du conseiller Code de la succursale Pourcentage de la commission % Adresse de courriel du conseiller Adresse de courriel du conseiller b. Par l entremise de quel réseau de distribution la présente souscription a-t-elle été effectuée? Conseillers indépendants Agences générales principales Comptes nationaux c. Avez-vous remis la note de couverture? Non Oui d. Montant perçu ou à facturer e. Envoyer le contrat : À l assuré principal Au conseiller À l'agence générale principale f. Exigences médicales Exigences médicales Numéro de référence 2 Attestation du conseiller 21 En signant ci-dessous, vous confirmez : que vous possédez tous les permis et certificats nécessaires pour faire souscrire les produits visés par la présente proposition dans la région où vous les avez fait souscrire; que vous croyez que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont complets, véridiques et exacts; que vous avez communiqué au titulaire du contrat les renseignements suivants : le nom de la ou des sociétés que vous représentez; le fait que vous recevez des commissions pour la vente de produits d'assurances vie et prestations du vivant, et que vous pouvez toucher une rémunération supplémentaire sous forme de bonis, d invitations à des congrès ou d autres incitatifs; et tout conflit d intérêts que vous pourriez avoir relativement à l opération en cause. Votre nom (prénom et nom de famille) Établissement paramédical Date de la demande Code du conseiller 21 Avant d'accepter une proposition, vous devez être certain que le client représente un risque raisonnable. L Attestation du conseiller nous permet de connaître votre appréciation du risque que représente le client. Signature Réservé au siège social Ce contrat est établi avec une modification du siège social Cf. page P900F du contrat pour plus d information. Ce contrat est établi avec une modification du siège social Cf. page P950F du contrat pour plus d information. Ce contrat est établi en rapport avec le contrat n S PAGE A2 12
Traitement des propositions Modes d envoi Nota Par télécopie Pour accélérer le traitement de la proposition, veuillez télécopier la présente proposition dûment remplie et tout autre document requis au 1 800 521-2396. : veuillez nous faire parvenir la copie papier, à l adresse ci-dessous, des propositions télécopiées, pour fins d archivage. Par la poste Manulife Financial P.O. Box 670 Stn Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4B8 Par messagerie Delivery Station 500-GB Affinity Markets New Business Manulife Financial 500 King Street North Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Nota : Si vous êtes lié par contrat à une agence générale principale ou à une société du Réseau des comptes nationaux, veuillez transmettre la proposition à l agence ou à la société en question. Vous avez deux moyens de nous transmettre la proposition : par télécopie ou par la poste/messagerie. Voir la page A1 de la proposition. Pour savoir où en est le traitement d une proposition d assurance invalidité et indemnités d hospitalisation Protection Accidents Composez le numéro sans frais 1 877 654-2757 ou envoyez-nous un courriel à AM_brokersupport@manuvie.com. Perception de la prime initiale Si le client choisit le prélèvement automatique sur le compte (PAC) mensuel ou annuel, il faut que la section 6, Autorisation de paiement, soit dûment remplie de façon que nous puissions prélever la prime initiale. Il n est pas possible de payer la prime à la délivrance du contrat. Si le client choisit de payer les primes par carte de crédit, nous facturerons la première prime mensuelle ou la prime annuelle totale dès réception de la proposition. Paiements suivants Les prélèvements automatiques mensuels et les prélèvements sur le compte de carte de crédit sont traités chaque mois après la date d effet du contrat, à la date de facturation choisie (entre le 1 er et le 28). PROOF ONLY Table des matières Instructions à l'intention du conseiller........................ A1 Section 1 Renseignements sur la personne à assurer................. 1 Section 2 Renseignements généraux................................ 2 Section 3 Titulaire du contrat si l assuré principal au titre de la formule Protection 24 heures est mineur.................. 3 Section 4 Renseignements financiers et assurance existante.......... 4 Section 5 Questionnaire médical pour les avenants Invalidité-maladie et Extension invalidité-maladie........................... 5 Section 6 Autorisation de paiement................................ 7 Section 7 Déclaration, attestation et autorisation.................... 10 Rapport du conseiller...................................... A2 Section à remplir par le conseiller Pour accélérer le traitement de la proposition, veuillez télécopier le présent formulaire dûment rempli au 1 800 521-2396. Le formulaire dûment rempli a déjà été transmis par télécopie et j ai envoyé la copie papier originale à l adresse indiquée à la page A1 aux fins de l archivage. Date 22 22 Toutes les propositions dûment remplies doivent nous être transmises par la poste ou par messagerie. POUR ACCÉLÉRER LE TRAITEMENT, TÉLÉCOPIEZ la proposition dûment remplie, puis envoyez-nous la copie papier par la poste ou par messagerie. Joignez-y le projet informatisé produit à l aide du système Diamant pour la couverture choisie et la prime. Je confirme qu aucune modification n a été apportée à la proposition après sa transmission par télécopie. 13
Remarques importantes au sujet de l approbation des propositions 1. Une fois la proposition approuvée, l assurance entre en vigueur comme suit : Couverture en cas d accident Date d effet = date de signature de la proposition Couverture en cas de maladie Date d effet = date de la signature de la proposition, si l approbation est donnée dans les 30 jours Date d effet = date de l anniversaire mensuel suivant l approbation de la proposition, si l approbation est donnée plus de 30 jours plus tard Exception : 29, 30 et 31 du mois la date d'effet est le 1 er du mois suivant 2. Que se passe-t-il si le paiement de la prime initiale est refusé? Le contrat est considéré comme «refusé par le client» et les commissions sont annulées. Une lettre est envoyée au client (et une copie, au conseiller) demandant un nouveau chèque dans les 20 jours. PA 06/10 CE DOCUMENT EST RÉSERVÉ AUX CONSEILLERS. IL NE PEUT ÊTRE REPRODUIT NI DISTRIBUÉ SANS AUTORISATION. L assurance invalidité et indemnités d hospitalisation Protection Accidents est offerte par la Financière Manuvie (La Compagnie d Assurance-vie Manufacturers). Établi par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. Le nom Financière Manuvie et le logo qui l accompagne sont des marques de service et de commerce déposées, réservées à l usage de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers et de ses sociétés affiliées, y compris la Société Financière Manuvie. MD /MC Marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers 2010 La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. Tous droits réservés. 14