Fractures du rachis thoracolombaire Prise en charge thérapeutique Dr Cyril DAUZAC, Dr Thibaut LENOIR, Pr Pierre GUIGUI DU de pathologie rachidienne 29 janvier 2010
10 000 fractures du rachis thoracique et lombaire par an en France symposium sofcot 1995 Bonne prise en charge initiale : potentiel évolutif : Neurologique De la fracture Difficulté de prise en charge des séquelles : Cals vicieux Pseudarthroses Neurologiques
Questions La fracture est-elle stable? Classifications / Mécanismes Déformation rachidienne? Cyphose régionale, ART Etat neurologique? Délai d urgence Indication de libération? Sténose canalaire? Remodelage physiologique
Stabilité
Stabilité Modèle à 3 colonnes verticales et 3 ponts horizontaux R. Louis : théories de l instabilité RCO 1977
Classification 2 classifications couramment utilisées : Denis Magerl
Classification de Denis Modèle à 3 colonnes F. Denis :The Three Column Spine and Its significance in the Classification of Acute Thoracolumbar Spine injuries : Spine 1983 Introduit la colonne moyenne Lig. longitudinal post 1/2 postérieure de l annulus 1/2 postérieure du corps vertébral
Classification de Denis Colonne Antérieure Moyenne Postérieure Compression Compression 0 0 ou légère distraction «Burst» Compression Compression 0 «Seat Belt» 0 Flexion distraction Flexion distraction Dislocation Flexion Distraction Flexion Distraction Flexion Distraction Rotation Rotation Rotation
Classification de Magerl A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries F Margerl et Al : Eur Spine J 1994 Critères morphologiques et mécaniques 3 stades A B C de gravité croissante Évalue le potentiel évolutif Neurologique De la fracture
Mécanisme A Compression B Distraction C Rotation
Classification de Magerl Type A : Compression pure Affecte le corps vertébral seul
Classification de Magerl Type B : Distraction Atteinte du mur antérieur et postérieur
Classification de Magerl Type C : Rotation
Classification de Magerl Fiable, reproductible Corrélée au pronostic neurologique Démarche facile : Rechercher les signes de rotation C Rechercher les signes de distraction B Fracture A
Stabilité Instabilité osseuse : transitoire Possibilité de consolidation Instabilité ligamentaire : définitive Traitement chirurgical obligatoire avec arthrodèse
Fracture de L2 traitée orthopédiquement Instabilité ligamentaire 3 mois après trauma L instabilité se démasque sur les clichés dynamiques
Déformation
Déformation sagittale Mesure de la Cyphose Régionale (CR)
Equilibre sagittal Stagnara : Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plan : approach to references for evaluation of kyphosis and lordosis. Spine 1980 P Guigui et All : Valeur physiologique des paramètres pelviens et rachidiens de l équilibre sagittal du rachis. RCO 2003 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 Stagnara 9 7 1-8 -19-33 -36 Guigui 10 8.5 1.1-8.8-19.6-34.9-40.5
Déformation sagittale Angulation Régionale Traumatique (ART) Argenson C, Lassale B : Symposium SOFCOT 1995 ART = CR mesurée angulation physiologique T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 Stagnara 9 7 1-8 -19-33 -36 Guigui 10 8.5 1.1-8.8-19.6-34.9-40.5
Fracture L1 CR = 18 ART = 18 1 = 17
État neurologique
Score ASIA
Frankel : A. Atteinte neurologique complète.» Aucune fonction motrice ou sensorielle conservée en sous -lésionnel B. Atteinte neurologique incomplète.» Fonction sensorielle conservée sous le niveau neurologique C. Atteinte neurologique incomplète.» Fonction motrice conservée sous le niveau neurologique et majorité de muscles clés avec score moteur <= 3. D. Atteinte neurologique incomplète.» fonction motrice conservée sous le niveau neurologique, majorité de muscles clés avec score moteur >= 3. E. Les fonctions sensorielles et motrices sont normales.
Sténose canalaire Seuil de 50% admis Remodelage physiologique en l absence d ouverture du canal
Sténose canalaire «Burst» de T12 non neurologique Suivi de 3 ans
Traitement
Traitement Orthopédique Fonctionnel Corset +/- réduction Chirurgical Moyens de réduction Ostéosynthèse Arthrodèse, greffe? Libération Voie d abord
Traitement orthopédique Méthode fonctionnelle de Magnus Décubitus antalgique Lever précoce sans contention Corset simple : Appui sternal Hyperlordose But antalgique Aggravation en cyphose
Traitement orthopédique Réduction et corset Sur cadre de Cotrel Sur traversin Plâtre de Boëhler Perte de correction systématique
Traitement chirurgical
Avec l installation Avec le matériel : Réduction Cintrage in situ : montage T10 L2 JP Steib : Thoracolumbar fractures surgically treated by in situ contouring Eur Spine J 2006 Fixateur interne de Dick Dick W., Kluger P., Magerl F., Wôrdsdôrefer O., Zäch G. - A new device for internal fixation of thoracolumbar and lumbar spine fractures: The «fixateur interne». Paraplegia 1985
Arthrodèse Pas nécessaire si instabilité osseuse pure (B2) Limitée au disque sus-jacent Etendue aux disques adjacents en cas de fracture comminutive (A3) Greffe : Iliaque idéalement Produit de laminectomie Surface de greffe large si canal non ouvert
Libération Laminectomie Brèche durale fréquente préexistante Saignement +++ Décompression par voie antérieure Corporectomie Saignement important
Voie d abord Postérieure : La plus fréquente en 1ère intention Antérieure : Isolée En 2 ème temps (arthrodèse circonférentielle pour vide antérieur) +/- Vidéo assistée
Indications
Urgence? : Etat neurologique : Pas d atteinte : Frankel E ou D Pas de libération Atteinte incomplète : Frankel C ou B Urgence chirurgicale, décompression de l axe neurologique Paraplégie complète : Frankel A Libération : urgence relative
Stabilité Instabilité osseuse / ligamentaire OS LIGAMENTS Traitement orthopédique Traitement chirurgical
Magerl Fracture C : traitement chirurgical Fracture B : le + souvent chirurgical : B2 : possible orthopédique Fracture A : Fonction de l ART
Déformation ART < 15 : pas de réduction Traitement orthopédique : Si fracture stable : A Si fracture instable osseuse : B2 ART > 15 : réduction Orthopédique Chirurgicale
CR = 18 45 ans Chute de cheval Frankel E Fracture B23 L2 CR = -2
Conclusion
Rechercher les signes de rotation et de distraction Libération qu en présence de signes neurologiques Restaurer la balance sagittale pour assurer : Un équilibre économique La consolidation