Maladie thromboembolique veineuse MTEV Sémiologie Cas cliniques Cas cliniques MTEV 1
Cas clinique 1 Une homme de 55 ans se plaint d'une dyspnée apparue sans raison depuis 48 heures. Il a été opéré d'une prothèse totale de genou droit il y deux mois. Depuis 10 jours, il a mal à la jambe droite, le mollet est rouge et enflé. Il ne peut plus marcher depuis 2 jours. Il n' aucun antécédent médical ou chirurgical. Il pèse 75 kg. La température est de 38 C. La créatinine est 85 micromol/l. Cas clinique 1 1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques? 2
Symptômes non spécifiques Douleur spontannée et localisée, le plus souvent unilatérale d un membre Douleur provoquée Palpation mollet Signe de Homans Les signes physiques : trois ordres de signes Signes locaux : unilatéraux, non spécifiques Douleur provoquée (Homans, palpation regard TVP) Œdème (mesure) : fonction de la localisation +++ Ballottement mollet Chaleur locale Dilatation réseau veineux superficiel Signes généraux Fébricule, tachycardie Souvent absents en cas de diagnostic précoce Recherche EP Caractère évocateur de l association douleur jambe et thoracique Angoisse ++ Signes locaux thoraciques Douleur thoracique Dyspnée 3
TVP Distales : œdème jambe moins important voire absent, proximale +++ 1. Artère poplitée 2. Veine poplitée 3. Saphène ext ou petite saphène 4. Veines Jumelles 5. Veine soléaire V Musculaires 6. Veine tibiale antérieure 7. Veine péronière 8. Veine tibiale postérieure V Jambières TVP Distales : œdème jambe moins important voire absent, proximale +++ 4
Thrombose veineuse superficielle Symptômes - douleur localisée au trajet veineux Thrombose variqueuse Veine - inflammation grande saphène locale le long du trajet veineux - pas d œdème de la jambe mais de la veine thrombosée Cas clinique 1 1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques? 2. Les signes ne sont pas spécifiques, comment faire le diagnostic? 5
Le diagnostic repose sur le contexte de survenue Contexte Contexte chirurgical récent +++ Immobilisation (fracture, plâtre) +++ Antécédent personnel de TVP ou EP +++ Obésité CO Histoire familiale de MTEV Pas de diagnostic différentiel évident +++ Diagnostic Différentiel de TVP : nombreux Stase sanguine échogène (sang mobile apparent) Affection rhumatismale du genou, Kyste articulaire Contusion ou déchirure musculaire Entorse Hématome Anévrisme Abcès, kyste Tumeur (pelvienne) Lombo-sciatique Lymphangite Lymphœdème Érysipèle Insuffisance cardiaque Maladie post-thrombotique Corps étranger (filtre, cathéter) Prandoni P, Bernardi E, Tormene D et al. Semin Vasc Med 2001;1:55-60 6
Les signes sont peu spécifiques, le contexte permet d évoquer le diagnostic et on utilise un diagnostic «probabiliste» : scores de diagnostic 1. Les signes sont peu spécifiques 2. Nombreux diagnostics différentiels 3. Raisonnement diagnostic, de stratégie d exploration et de traitement repose sur aujourd hui sur l évaluation probabiliste clinique du diagnostic 7
La probabilité clinique: - Examen clinique seul peu performant dans le diagnostic de TVP* - Haeger** sensibilité 66% (95% CI 50-82) spécificité 53% (95% CI 38-69) - Malloy*** sensibilité 60% (95% CI 45-75) spécificité 72% (95% CI 60-83) => Dogme jusqu au début des années 90 : clinique peu utile * JAMA 1998;279:1094-1099 * Lancet 1995;345:1326-1330 ** Angiology 1969,20:219-223 *** Ir Med J. 1982:75:119-120 15 Wells * (1995) Elaboration d un score de probabilité clinique pré-test à partir d une base de données établie aux USA Score basé sur -> signes et symptômes -> facteurs de risque -> présence d un diagnostic alternatif * Lancet 1995;345:1326-1330 16 8
Score de Wells Points Cancer +1 Paralysie ou immobilisation plâtrée récente +1 Alitement > 3 jours, ou chirurgie > 4 semaines +1 Douleur à la palpation du trajet des veines profondes +1 Tuméfaction de la cuisse et du mollet +1 Tuméfaction limitée au mollet (différence > 3 cm) +1 Oedème prenant le godet +1 Dilatation des veines superficielles +1 Diagnostic alternatif au moins aussi probable que la TVP -2 Probabilité élevée de TVP si le score est égal ou >3; modérée si le score est de 1 ou 2; basse si le score est égal ou <0. Elevée : prévalence mesurée = 85% Modérée : prévalence mesurée = 33% Faible : prévalence mesurée = 5% 17 Cas clinique 1 1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques? 2. Les signes ne sont pas spécifiques, comment faire le diagnostic? 3. Les explorations actuelles? 9
Echographie et système veineux Structure anéchogène,bordé d un fin liseré Test de compression : = principal critère d identification 20 10
Une iconographie historique pour la culture générale Le diagnostic phlébographique de la TVP ne se fait plus du tout C était un examen invasif avec injection de produit de contraste. 11
Phlébo-cavographie : ne se fait plus. Thrombose veineuse. Exemple de thrombose veineuse profonde de la fémorale superficielle gauche après chirurgie orthopédique de l'épiphyse inférieure du fémur gauche.. 12
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Cas clinique 1 1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques? 2. Les signes ne sont pas spécifiques, comment faire le diagnostic? 3. Les explorations actuelles? 4. Quels sont les signes évocateurs d embolie pulmonaire dans cette observation? Cas clinique 1 Une homme de 55 ans se plaint d'une dyspnée apparue sans raison depuis 48 heures. Il a été opéré d'une prothèse totale de genou droit il y deux mois. Depuis 10 jours, il a mal à la jambe droite, le mollet est rouge et enflé. Il ne peut plus marcher depuis 2 jours. Il n' aucun antécédent médical ou chirurgical. Il pèse 75 kg. La température est de 38 C. La créatinine est 85 micromol/l. 14
Score révisé de Genève Age > 65 ans +1 ATCD perso EP ou TVP +2 Chirurgie ou immobilisation +3 cancer actif +2 Symptômes Hémoptysie +2 Douleur spontanée mollet +3 Signes cliniques FC 75-94 /min +3 FC 95/min +5 Signes de TVP +4 Œdème et douleur provoquée Score de Genève V2 PC faible < 4 PC moyenne 5-8 PC forte > 9 Probabilité d EP Prévalence EP Dérivation Validation Faible < 10 % 9% 8% Intermédiaire - 27,5 28,5% Forte > 60 % 71,7% 73,2% Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Ann Intern Med 2006 Cas clinique 1 1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques? 2. Les signes ne sont pas spécifiques, comment faire le diagnostic? 3. Les explorations actuelles? 4. Quels sont les signes évocateurs d embolie pulmonaire dans cette observation? 5. Comment fait-on le diagnostic aujourd hui? 15
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Cas clinique 1 1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques? 2. Les signes ne sont pas spécifiques, comment faire le diagnostic? 3. Les explorations actuelles? 4. Quels sont les signes évocateurs d embolie pulmonaire dans cette observation? 5. Comment fait-on le diagnostic aujourd hui? Le patient se plaint d une douleur de plus en plus intense. Est-ce un signe de gravité? Quels sont les signes de gravité d une EP et le risque Dans ce cas? 17
Signes de gravité Ils sont cliniques : chute de la pression artérielle systolique < 90 mmhg choc hémodynamique Ces signes imposent un traitement fibrinolytique +++ (changement de Stratégie thérapeutique ++) La douleur et la dyspnée même intenses ne sont jamais des signes de gravité 18
Fin 19