Utilisation de la Gabapentine en prémédication En chirurgie ambulatoire

Utilisation de la Gabapentine en prémédication En chirurgie ambulatoire Léo MIGEON Interne Antoine Beclere Référents : Pr. MERCIER / Dr. LECINQ (Antoine Beclere)

Constat La GABAPENTINE est utilisée en pré-médication systématique pour de nombreuses chirurgies ambulatoires à l hôpital A. Beclere

Contexte Absence de recommandations de la SFAR Prémédications historiques (ATARAX, benzodiazepines) inadaptées Etude PremedX

Sondage Utilisation de Gabapentine en prémédication en chirurgie ambulatoire?

Sondage Utilisation de Gabapentine en prémédication en chirurgie ambulatoire? A quelle dose?

QCM Parmis les patients suivant, lesquels bénéficieraient d une prémédication par Gabapentine 1200 mg? Prothèse totale de genou, en ambulatoire Hysteroscopie opératoire, en ambulatoire Patient très anxieux, en ambulatoire Prothèse totale de hanche, hospitalisée

SOMMAIRE 1 2 La Gabapentine : Pharmacologie Effets de la Gabapentine -Anti-hyperalgésie -Anxiolyse -Sédation -Lipothymies 3 4 Synthèse : place de la Gabapentine en ambulatoire Vers d autres pistes de prémédication

1 Pharmacologie Dérivé GABA Inhibition de canaux calciques (sous-unité α2δ1) au niveau de la corne postérieure de la moelle Absorption duodénale, élimination rénale ½ vie d élimination de 5-7 heures Inhibition de la sensibilisation des neurones centraux = ANTI-HYPERALGESIE

2 Effets de la Gabapentine a. ANTI-HYPERALGESIE Méta-analyse : 133 essais thérapeutiques randomisés gabapentine vs. placebo Critère de jugement principal : consommation morphiniques post-opératoires /24 h Résultat principal = Le groupe Gabapentine a une réduction moyenne de l équivalent morphinique consommé à 24 h de 8,44 mg (IC 95%= 7,26-9,62, p<0,001) B. Doleman : A systematic review and meta-regression analysis of prophylactic gabapentin for postoperative pain. Anaesthesia 2015, 70, 1186-1204.

a. ANTI-HYPERALGESIE Gabapentine Placebo B. Doleman : A systematic review and meta-regression analysis of prophylactic gabapentin for postoperative pain. Anaesthesia 2015, 70, 1186-1204.

2 Effets de la Gabapentine a. ANTI-HYPERALGESIE Essai thérapeutique Gabapentine 1200 mg vs. placebo 1 à 2 heures pré-opératoire Inclusion 40 patients opérés sous AG d un LCA du genou Critère de jugement principal : Flexion active maximale du genou Menigaux C et al : Preoperative gabapentin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery. Anesthesia and analgesia, 2005.

Jour 1 post-opératoire 2 Effets de la Gabapentine Jour 2 post-opératoire Controle Gabapentine p Controle Gabapentine p Première flexion passive 50 +/- 17 70 +/- 14 0,001 65 +/- 15 75 +/- 14 0,015 a. ANTI-HYPERALGESIE Première flexion active 44 +/- 19 65 +/- 14 0,001 62 +/- 16 71 +/- 17 0,034 Flexion passive maximale 68 +/- 15 78 +/- 10 0,022 81 +/- 7 85 +/- 11 0,030 Flexion active maximale 64 +/- 18 76 +/- 9 0,020 77 +/- 11 84 +/- 12 0,007 Première extension passive -5 +/- 5-2 +/- 3 0,070-2 +/- 5-1 +/- 2 0,107 Première extension active -7 +/- 9-2 +/- 3 0,022-3 +/- 6-1 +/- 4 0,158 Extension passive maximale -1 +/- 3 0 +/- 1 0,180 0 +/- 2 0 +/- 1 0,330 Extension active maximale -3 +/- 5-1 +/- 2 0,205-1 +/- 3 0 +/- 2 0,184 Menigaux C et al : Preoperative gabapentin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery. Anesthesia and analgesia, 2005.

2 Effets de la Gabapentine Quelle dose utiliser? a. ANTI-HYPERALGESIE Auteurs N Chirurgie Méthode Résultats Khan et al. 2011 Pandey et al. 2005 175 Laminectomie Placebo, 600 mg, 900 mg ou 1200 mg comparés 100 Discectomie Placebo, 300 mg, 600 mg, 900 mg ou 1200 mg comparés Les scores de douleurs sont moins élevés dans les groupes 900/1200 mg que placebo/600 mg Les patients recevant 600 mg ont une EVA plus basse que placebo/300 mg Van Elstraete et al. 2008 67 Arthrodèse vertébrale lombaire Determination de la dose optimale pour une réduction de 30% de la consommation de morphiniques La dose optimale est de 21,7 mg/kg (1500 mg pour 70 kg)

2 Effets de la Gabapentine Points clés a. ANTI-HYPERALGESIE Effet anti-hyperalgésique reconnu de la Gabapentine Dose optimale = 1200 mg A réserver aux opérations hyperalgésiques (PTH, PTG, mastectomie, )

2 Effets de la Gabapentine b. ANXIOLYSE Essai thérapeutique Gabapentine 1200 mg vs. placebo Inclusion 44 patients avec score d anxiété > 4/10 (anxiété modérée à forte) Critère de jugement principal : réduction score d anxiété pré-opératoire Clarke H et al : Gabapentin reduces preoperative anxiety and pain catastrophizing in highly anxious patients prior to major surgery : a blinded randomized placebo-controlled trial, Can J Anaesth 2013

2 Effets de la Gabapentine b. ANXIOLYSE Variable Gabapentine 1200 mg (n=22) Placebo (n=22) Effect size Score prétraitement Score posttraitement Score prétraitement Score posttraitement (Intervalle de confiance) Score d anxiété (/10) 5,5 2,5 6,0 4,0 1,44 (0,19-1,70) Clarke H et al : Gabapentin reduces preoperative anxiety and pain catastrophizing in highly anxious patients prior to major surgery : a blinded randomized placebo-controlled trial, Can J Anaesth 2013

2 Effets de la Gabapentine b. ANXIOLYSE Variable Gabapentine 1200 mg (n=22) Placebo (n=22) Effect size Score prétraitement Score posttraitement Score prétraitement Score posttraitement (Intervalle de confiance) Score d anxiété (/10) 5,5 2,5 6,0 4,0 1,44 (0,19-1,70) Pour les patients avec une anxiété modérée à forte, la gabapentine à dose de 1200 mg réduit leur anxiété Clarke H et al : Gabapentin reduces preoperative anxiety and pain catastrophizing in highly anxious patients prior to major surgery : a blinded randomized placebo-controlled trial, Can J Anaesth 2013

Etudes Chirurgies Méthodes Conclusion Clarke et al. (2010) PTH Gabapentine 600 mg vs. Placebo Pas de différence significative de l anxiété Tirault et al. (2010) Diverses Gabapentine 1200 mg vs. Placebo vs. Hydroxyzine 75 mg Réduction de l anxiété dans le groupe Gabapentine Adama et al. (2012) Diverses Gabapentine 1200 mg vs. Placebo Réduction du STAI-Etat dans le groupe Gabapentine. Non significatif pour l EVAA

2 Effets de la Gabapentine Points clés b. ANXIOLYSE Résultats discordants Effet anxiolytique démontré pour : Degrés d anxiété modéré à élevé Dose de 1200 mg Pas d effet démontré pour des faibles doses

2 Effets de la Gabapentine c. SEDATION Groupe Gabapentine N=22 Groupe Placebo N=22 Clarke H et al : Gabapentin reduces preoperative anxiety and pain catastrophizing in highly anxious patients prior to major surgery : a blinded randomized placebo-controlled trial, Can J Anaesth 2013

2 Effets de la Gabapentine c. SEDATION Groupe Gabapentine N=22 Groupe Placebo N=22 Niveau de sédation (0-10 NRS and Richmond Agitation-Sedation Scale [RASS]) Clarke H et al : Gabapentin reduces preoperative anxiety and pain catastrophizing in highly anxious patients prior to major surgery : a blinded randomized placebo-controlled trial, Can J Anaesth 2013

2 Effets de la Gabapentine c. SEDATION Groupe Gabapentine N=22 Groupe Placebo N=22 Chirurgie Niveau de sédation 2h (0-10 NRS and Richmond Agitation-Sedation Scale [RASS]) Clarke H et al : Gabapentin reduces preoperative anxiety and pain catastrophizing in highly anxious patients prior to major surgery : a blinded randomized placebo-controlled trial, Can J Anaesth 2013

2 Effets de la Gabapentine c. SEDATION Groupe Gabapentine N=22 Groupe Placebo N=22 Chirurgie Différence= -3,02 IC (-4,28 à -1,77) Niveau de sédation 2h (0-10 NRS and Richmond Agitation-Sedation Scale [RASS]) Clarke H et al : Gabapentin reduces preoperative anxiety and pain catastrophizing in highly anxious patients prior to major surgery : a blinded randomized placebo-controlled trial, Can J Anaesth 2013

2 Effets de la Gabapentine Points clés c. SEDATION Effet sédatif prouvé pour des doses de Gabapentine de 1200 mg

3 Synthèse: Gabapentine en ambulatoire La GABAPENTINE a : - un effet anti-hyperalgésique à dose optimale de 1200 mg - un effet anxiolytique pour des patients sélectionnés, à dose de 1200 mg - des effets secondaires (sédation, lipothymies) à ces doses, incompatibles avec la chirurgie ambulatoire

3 Synthèse: Gabapentine en ambulatoire La GABAPENTINE a : - un effet anti-hyperalgésique à dose optimale de 1200 mg - un effet anxiolytique pour des patients sélectionnés, à dose de 1200 mg - des effets secondaires (sédation, lipothymies) à ces doses, incompatibles avec la chirurgie ambulatoire Nouvelles formes de prémédication

QCM Parmis les patients suivant, lesquels bénéficieront d une prémédication par Gabapentine 1200 mg? Prothèse totale de genou, en ambulatoire Hysteroscopie opératoire, en ambulatoire Patient très anxieux, en ambulatoire Prothèse totale de hanche, hospitalisée

4 Alternatives à la prémédication ambulatoire PAS DE MEDICAMENTS! Des alternatives à ne pas négliger : Dépistage des patients anxieux en consultation d anesthésie (STAI, EVAA, ) Ecoute, empathie, information et temps accordé au patient Hypnose, relaxation Environnement: SSPI calme, musique relaxante, aromatothérapie,

Visite Pré-anesthésique Hypnose Attitude empathique

TAKE HOME MESSAGE La Gabapentine un effet anti-hyperalgésique et anxiolytique à des doses incompatibles avec la chirurgie ambulatoire (effets secondaires) De nouvelles formes de prémédication non médicamenteuses permettent de diminuer l anxiété et le vécu de l anesthésie D autres molécules permettent une action anti-hyperalgésique en ambulatoire (ex: kétamine en per-opératoire)

Merci!