Dossier Pré-inscription

Dossier Pré-inscription Rentrée 2016 NIVEAU V CAP BOUCHER CAP BOULANGER CAP CHARCUTIER CAP CHOCOLATIER CAP FLEURISTE CAP GLACIER CAP PATISSIER NIVEAU V MC PATISSERIE BOULANGERE MC PATISSERIE GLACERIE CHOCOLATERIE CONFISERIE SPEC. 1 ère année 2 ème année Formation souhaitée Année souhaitée NIVEAU IV BP BOUCHER BP BOULANGER BP CHARCUTIER 2 ème année redoublant NIVEAU IV BTM CHOCOLATIER BTM PATISSIER 1 an (connexe) Remplir en majuscules ETAT CIVIL DU JEUNE NOM :... Prénom :... Masculin Féminin Né(e) le :... à :... N Dépt. :... Nationalité :... Adresse actuelle :...... Code postal :... Ville :...... Domicile :... Port. Jeune :... E-mail jeune :... @...... INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE JEUNE Numéro «I.N.E»(Identifiant National des Elèves) Renseignement obligatoire pour l Admission (ce n figure sur l EXEAT (ou certificat de radiation) fourni par le dernier collège ou lycée fréquenté, ou sur le relevé de notes ou le certificat de scolarité) N avec 10 chiffres + 1 lettre RENSEIGNEMENT MEDICAUX Coordonnées de votre médecin :...... N de téléphone :...... OBSERVATIONS MEDICALES PARTICULIERES :......... Je soussigné (e)...autorise la direction de l ou son représentant à prendre, en cas d urgence, toutes les dispositions d ordre médical ou chirurgical concernant l état de santé de mon enfant. En cas de blessure au niveau des membres supérieurs, le SAMU peut diriger l apprenti(e) vers la clinique urgence mains Le Mans (établissement privé, prise en charge à voir avec votre mutuelle) : Autorise le SAMU N autorise pas le SAMU A. le. Signature du représentant légal (porter la mention «Lu et approuvé») : Page 1

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Lors de votre semaine de cours au CFA, vous êtes hébergé ailleurs qu à votre domicile. Précisez : Dans la famille ou chez des amis, Coordonnées : A l hôtel, NOM :... Dans un foyer, PRENOM :... Vous avez un appartement, ADRESSE :... Autre :...... Autorisation de sortie pour les mineurs Année 2016 2018 (pour apprenant 1 ère année) Année 2016 2017 (pour apprenant en contrat 1an) Je soussigné(e) Mme Mr Nom du Représentant Légal :... Prénom du Représentant Légal :... Père Mère Tuteur de l apprenti(e) : Nom :... Prénom :... Décharge l de toute responsabilité et l autorise à laisser partir mon enfant mineur en dehors des heures de formation, en cas d évènement le nécessitant. N autorise pas l à laisser mon enfant mineur partir de l établissement en dehors des heures de formation conformes à son emploi du temps. J ai pris note du fait que : Pendant l heure des repas (12h15 à 13h30), mon fils ou ma fille n était plus sous la responsabilité de l URMA Délégation Sarthe, qui ne dispose pas d infrastructure de restauration. Pendant les temps de pause du matin et de l après-midi, mon fils ou ma fille n est pas autorisé(e) à quitter l enceinte de l. Fait à..., Le... Signature : ETUDES ET FORMATIONS Années scolaires Classes Etablissements (noms et villes) 2015/2016 2014/2015 2013/2014 Formations par alternance (oui ou non) Diplômes obtenus Avez-vous fait acte de candidature auprès d autres établissements? OUI NON Nom/Ville établissement Formation demandée Statut Scolaire ou Apprentissage Page 2

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE (Si mineur à remplir par les parents) Représentant Légal (Parent signataire du contrat) : Père Mère Tuteur Père ou tuteur : Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél. domicile :... Tél. portable :... Tél professionnel :... Mail :... @... Mère ou tutrice : Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél. domicile :... Tél. portable :... Tél professionnel :... Mail :... @... Catégorie Socio Professionnelle du représentant légal (merci de cocher la case correspondante) Agriculteur exploitant Artisan Commerçant et assimilé Chef de 10 salariés et + Cadre de la fonction publique Professeur et assimilé Profession de l informatique, des arts et du spectacle Cadre administratif et commercial Ingénieur - cadre technicien Instituteur et assimilé Profession intermédiaire de la santé du travail social Clergé, religieux Profession intermédiaire administratif fonction Profession intermédiaire administrative commerciale Technicien Profession libérale Contremaître agent de maîtrise Employé civil agent service fonction publique Policier et militaire Employé administratif Employé de commerce Personnel, service direct aux particuliers Ouvrier qualifié Ouvrier non qualifié Ouvrier agricole Retraité agriculteur exploitant Retraité artisan commerçant chef Retraité cadre profession intermédiaire Retraité employé et ouvrier Chômeur n ayant jamais travaillé Personne sans activité professionnelle Non renseigné (inconnu ou sans objet) Je soussigné(e)... (Nom, Prénom du jeune) Sollicite mon admission au cycle de formation et m engage à suivre la totalité des enseignements organisés par le CFA (la conservation du bénéfice des épreuves déjà obtenues pour l examen ne constitue jamais un motif de dispense de cours). J autorise également l utilisation de mon image au sein du CFA (dossier du jeune, trombinoscope des sections, etc ) Fait à... Le... Signature du jeune : Signature des parents ou représentant légal, (si le jeune est mineur) : ATTENTION : L inscription est conditionnée par la validation du contrat d apprentissage et le nombre de places disponibles au CFA selon la convention passée avec la Région Pays de Loire (places retenues par ordre d arrivée au CFA). Page 3

DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER 1 copie des bulletins de notes des deux dernières années scolaires ou autre formation 1 copie des diplômes obtenus et relevé de notes de l examen Attestation de recensement ou le certificat de participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense La «FICHE ENTREPRISE» : Si vous avez trouvé l entreprise avec laquelle vous allez signer votre contrat d apprentissage, vous nous renvoyez ce document complété dès que possible. Sinon, conservez-la et vous nous la retournerez dès que vous aurez trouvé l entreprise. Le jour de la rentrée, il faudra impérativement apporter : o Chèque 110 (frais de dossier) à l ordre de la CMAR Délégation Sarthe o Fiche aptitude médecine du travail (IBAN obligatoire pour le versement des aides financières de la région) RETOUR DES DOCUMENTS ET PERSONNE A CONTACTER POUR INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Contact : Mme MEUNIER Cindy Tél : 02 43 50 13 70 187 rue Henri Champion 72100 Le Mans Mail : accueil.cfa@cma-72.fr Cadre réservé à l Dossier reçu Le :... Dossier incomplet Dossier complet Fiche Entreprise reçue Le :... Parcours dérogatoire Dérogation à demander Dérog. envoyée jeune/entreprise le :... Dérog. envoyée SAIA le :... Dérog. validée le :... Page 4

L employeur FICHE ENTREPRISE Pré inscription A remplir par le chef NOM et PRENOM du dirigeant :...... Dénomination Entreprise : Adresse :...... CP, Ville : Code NAF ou APE :... Nbre salariés :... Tél :...... Fax :... Courriel : @... Vous dépendez de : Chambre de Métiers et l Artisanat (CMA) Chambre de Commerce et de l industrie (CCI) Autre :.. OBLIGATOIRE N SIRET de l établissement d exécution du futur contratt d apprentissage : 0 0 0 Accepte de former NOM :... PRENOM :... Sexe : M / F Adresse :...... CP, Ville : Date de naissance :... Département de naissance (ou pays si étranger) :... Nationalité :... Tél :... Courriel :..@... En vue de préparer DIPLOME METIER CAP BOUCHER MC PATISSERIE BOULANGERE BOULANGER MC PATISSERIE GLACERIE CHOCOLATERIE CONFISERIE SP CHARCUTIER BP CHOCOLATIER BTM FLEURISTE GLACIER PATISSIER ANNEE DE FORMATION 1 ère année 2 ème année 2 ème année redoublant 1 an (connexe) NON et PRENOM du maître d apprentissage :... Date de naissance :... Date de début du futur contrat ENVISAGEEE (jour/mois/année):... Date de fin du futur contrat ENVISAGEE (jour/mois/année):... Date : / /. Signature de l employeur : ATTENTION : ceci n est pas un Contrat d Apprentissage A réception de ce document, une place sera réservée au CFA (selon un ordre chronologique et en fonction des places disponibles). Dans tous les cas, pour que la place de l apprenti(e) soit réservée de manière définitive, il est impératif d adresser au CFA les 3 volets du contrat d apprentissage, datés et signés de toutes les parties (employeur, apprenti, et son représentant l égal si l apprenti est mineur). L inscription sera effective et définitive lorsque le contrat rédigé sera visé par le CFA. Fiche à renvoyer par courrier à l 187 rue Henri Champion 72100 LE MANS ; ou par fax au 02.43.50.13..80 ; ou par courriel à accueil.cfa@cma-72.fr